Chris Mallac utforsker forholdet mellom den lange thoraxnerven (LTN) og biomekanikken i scapulaen og gir rehabiliteringsstrategier for å fremme serratus fremre funksjon i tilfelle en LTN-skade.

European Games 2019 – Anna Balsukova i aksjon under sin bronsemedaljekamp REUTERS / Valentyn Ogirenko

The long thoraxic nerve (LTN) er en motorisk nerve som innerverer serratus fremre muskel. Skade på denne nerven kan føre til insuffisiens i serratus fremre funksjon, som manifesterer seg som scapular ‘winging’. Scapular winging er et reelt problem for atleten overhead fordi den fullstendige funksjonen til serratus anterior er nødvendig for å rotere helt oppover og bakover vippe scapula for full overhead bevegelse.

Anatomi og biomekanikk

Serratus anterior (SA) er en kompleks muskel, som består av tre forskjellige funksjonelle komponenter (se figur 1). Det er en bred og flat muskel som stammer fra ribbeina og fester seg til den mediale skuldergrensen. Den overlegne komponenten i SA fungerer for å forankre skulderbladet til ribbeina, noe som tillater et dreiepunkt for rotasjon oppover. Denne regionen har tynne fibre, som stammer fra den første og andre ribben og setter inn i den overlegne mediale vinkelen til skulderbladet.

Midtkomponenten er også flat og tynn, men dens primære rolle er å trekke ut skulderbladet . Den stammer fra den tredje til femte ribben og festes til den mediale skuldergrensen. Den underordnede komponenten er den tykkeste og mest distinkte, laget av tykke fibre som har sin opprinnelse i den sjette til niende ribben og fester seg på den underlegne skulderbladvinkelen. Hovedrollen for denne delen av muskelen er å muliggjøre oppoverrotasjon av skulderbladet og bakre tilt-bevegelse som er avgjørende for «hånd over hodet» -bevegelser som kreves i de fleste overheadsport (1,2).

Figur 1: Anatomi av serratus anterior og LTN

LTN er utelukkende en motorisk nerve uten sensoriske fibre og har sin opprinnelse ved C5-C7-nivået i livmorhalsen. Den øvre delen (C5-6) passerer enten mellom den midtre og bakre skalen – gjennom den midterste scalene muskelen – eller fremre til den midterste scalene (3). Den konvergerer deretter med C7-grenen (denne går fremre mot den mediale skalen) (1,2,4). Det er noen anatomiske variasjoner i denne forbindelse (5-7):

• Hos 13% av individene eksisterer et bidrag fra C4.
• I 8% av tilfellene er C7-komponenten er fraværende.
• I ytterligere 8% mottas en gren fra C8.
• I 20% av studerte kadaverprøver ble den nedre delen av serratus fremre innerveret av interkostale nerver.

De sammenføyde grenene av C5 / 6/7 som danner LTN, passerer deretter over den andre ribben og går inn i en fascial kappe (8) for å fortsette nedover den laterale delen av thorax til serratus fremre muskel (1,4). Deretter deler den seg i to eller tre grener til hver digitalisering av serratus fremre (se figur 1) (5). LTN er i gjennomsnitt 22-24 cm lang, og lengden på den kan gjøre den mer utsatt for skade (9,10).

Skade på LTN

Scapular winging er en patomekanisk abnormitet i skulderbladet preget av manglende evne til å holde skulderbladet forankret i ribbe buret. Det første beskrevne tilfellet av skulderbladvinge forårsaket av LTN-skade og serratus fremre parese ble beskrevet av Velpeau i 1837 (11). De vanligste kildene til skade på LTN er trekkraft, kompresjon og neuralg amyotrofi (7,12).

Andre faktorer som kan bidra til LTN-skader er som følger:

• Nervets trekk når den kommer ut av den fasciale kappen har ofte blitt sitert som den mest åpenbare kilden til skade og påfølgende lammelse av serratus fremre (13). Dette kan skyldes overforbruk hos idrettsutøvere med kroniske armbevegelser. Denne repeterende handlingen forlenger og potensielt skjærer nerven (14).
• Lateral bøyning av hodet vekk fra LTN forlenger også nerven. Når kombinert med overliggende armbevegelser som ytterligere strekker nerven, kan LTN lide skadelig repeterende trekkraft og kompresjon (1). Denne handlingen kan forekomme hos overliggende idrettsutøvere og utgjør opptil 35% av LTN-parese tilfeller (15).
• Krampe i den midterste scalene muskelen kan komprimere LTN (14).
• Kompresjon kan skje over den andre ribben når LTN endrer vinkler (1,4,5). Tilnærmingen til den andre ribbein og coracoid-prosessen er nærmere når skulderbladet er helt tilbaketrukket medialt. niende ribbe (9). I asynkron scapula-bevegelse kan den nedre vinkelen til scapulaen være kilden til skade på nerven.
• Fire bursaer, subcoracoid, subkapulær, tilbehør og supracoracoid, kan forårsake kompresjon hvis betent (5).
• Akutt traume i nerven kan oppstå fra en benbein- eller skulderbladbrudd, en kirurgisk prosedyre, eller en infeksjon, for eksempel betennelse i mandlene eller bronkitt (14,15). Det kan også forekomme etter vaksinasjoner, bære en tung ryggsekk eller sove i en vanskelig posisjon.

Idrettsutøvere som mest sannsynlig lider av LTN-parese er tennisspillere; det har imidlertid blitt observert i bryting, bueskyting, golf, gymnastikk og vektløfter idrettsutøvere (16). Den vanlige mekanismen i disse idrettene ser ut til å være repeterende overheadbevegelser, som gir bevis for teorien om at trekkraft på grunn av skulderbøyning er den største trusselen mot LTN (1,17).

Tegn og symptomer på LTN parese

Typiske tegn og symptomer er som følger:

• Observerbar skulderbladvinging i hvile (vanligvis bare underordnet kant), med bevegelser over hodet, eller motstått veggoppstøting / push-ups der hele skulderbladet viser vinging (se figur 2).
• Smerter rundt bunnen av nakken, deltoid og skulderblad. Dette vil bli forklart av krampe i levator scapula og rhomboid muskler når de arbeider ubestemt mot serratus anterior (2).
• Begrensning av fremoverbøyning og bortføring av skulderen (vanligvis til mindre enn 100 grader) (1). Idrettsutøvere kan oppdage mangel på kraft i kastebevegelser. Det kan imidlertid være mulig å fremdeles oppnå full oppoverrotasjon på grunn av virkningen av trapeziusmusklene (16).

Figur 2: Venstre skulderbladvinging under en push-up

For å definitivt identifisere LTN som kilden til skulderbladsvingen, er det nødvendig med elektromyografisk (EMG) testing. EMG-testing kan vise funksjoner som hvilende denerveringspotensialer, deprimert rekruttering av motorenheter og polyfasiske potensialer under armbevegelser (14). Det er noen spekulasjoner om at den observerte typen vinging er påvirket av den delen av LTN som har blitt skadet. På grunn av de tre forskjellige funksjonelle komponentene i LTN, kan en skade under det andre ribbeinnholdet fortsatt tillate en innerveret overlegen del av serratus fremre. I dette tilfellet ser det ut til at scapula winging bare involverer den underlegne vinkelen og den mediale grensen. Hvis LTN blir skadet i og rundt skjellene, vil hele serratus fremre bli påvirket og total medial grenseløfting vil bli sett (18).

Behandling

Med konservativ behandling, de fleste LTN-skader løser seg i gjennomsnitt innen ni måneder, men utvinning kan ta alt fra seks til 24 måneder (1,7). Noen pasienter kan sitte igjen med noen gjenværende scapula-svakhet på grunn av ufullstendig heling av nerven (1,5). Aksonal regenerering skjer med en hastighet på omtrent 1 mm per dag; hvis LTN-parese ikke er løst innen 24 måneder, er det sannsynligvis lammelse og kirurgi kan være nødvendig (1,7). Kirurgiske alternativer i tilfelle nervenes svikt i å komme seg, inkluderer muskeloverføring (vanligvis en del av pectoralis major), nevrolyse av LTN (vanligvis på midten av scalene-nivå), fusjon av scapula til thorax og nerveoverføring ved bruk av thoracodorsal nerve (11,19).

Konservativ rehabilitering består av følgende stadier (tilpasset Watson og Schenkman 1995) (20):

1. Beskyttelse mot ytterligere nervetraumer ( i hele denerveringsperioden):
   a. Unngå løfting over hodet og belastede bevegelser.
   b. Unngå å strekke serratus fremre (unngå overdreven tilbaketrekking og bevegelse nedover.) C. Oppretthold bevegelsesområdet. Dette oppnås best ved å aktivt bevege armen mens du ligger i ryggen, slik at skulderbladet er fast og ikke vil vinge og forårsake ytterligere nervetrekk.
   d. Scapulær teiping og / eller avstivning for å sette skulderbladet mot brystveggen.
2. Isolert aktivering (når LTN viser noe utvinning og serratus fremre viser aktivitet med frivillig sammentrekning):
   a. Forsiktig øvelse i ryggen med fokus på serratus fremre og ikke pectoralis minor (se øvelse 1 nedenfor).
   b. Stretch pectoralis minor, rhomboids og levator scapulae for å forhindre adaptiv forkortelse i disse musklene (på grunn av ubestemt serratus fremre aktivitet).
3. Funksjonell omskolering:
   a. Når LTN gjenvinner innervering til serratus anterior, introduserer direkte funksjonelle serratus anterior øvelser (se øvelse 2 og 3 nedenfor).

Øvelse 1: ‘Reach for the sky’

• Legg deg liggende på gulvet slik at gulvet stabiliserer skulderbladet.
• Hold en vannkoker eller en manual i hånden på den berørte skulderen. Hånden skal plasseres rett over skulderen.
• Forsøk å nå hånden mot taket (skulderbladet) og samtidig rotere armen til ekstern rotasjon og nå hånden til nivået på pannen. Denne eksterne rotasjonen og oppover rekkevidde fremmer oppoverrotasjon og eliminerer bruken av latissimus dorsi og pectoralis minor.
• Den frie hånden kan brukes til å palpe serratus fremre sammentrekning over brystkassen.
• Utfør tre sett med 15 reps.

Nå for himmel: Ferdigstilling

Øvelse 2: ‘Plank pluss’

• Plasser albuene på en benk slik at skulderen er i omtrent 100 graders bøyning. Dette gjør at skulderbladet kan plasseres i en bakre tilt.
• Hold et Theraband i hendene, trekk forsiktig mot båndene (dette vil aktivere de ytre rotatorene).
• Skyv brystet vekk fra benken ved hjelp av en forlengelse av skulderbladet / brystbevegelsen. Dette er plussbevegelsen.
• Utfør tre sett med 15 reps.

Plank pluss

Øvelse 3: Sveitsisk ball vri

• Sett deg på en benk og hold en sveitsisk ball mellom underarmene.
• Hold et Theraband inne hver hånd og vikle rundt ryggen.
• Roter forsiktig bort fra den berørte siden, mens du samtidig trekker ut skulderbladet.
• Utfør tre sett med 15 reps.

Swiss ball twist: Start position

Swiss ball twist: Finish position

Sammendrag

LTN-skade er en uvanlig skade hos idrettsutøvere og årsakene kan være multifaktoriske. Dens utbredelse i overheadsport antyder at repeterende armbevegelser i noen tilfeller kan være den fornærmende mekanismen for skade. Hvis LTN er skadet, er det vanlige utfallet en vingebukel forårsaket av serratus fremre dysfunksjon, som begrenser overheadbevegelser og reduserer ytelsen betydelig. Gjenoppretting er vanligvis spontan og forekommer i gjennomsnitt ni måneder etter diagnosen. For effektiv rehabilitering er det viktig for klinikere å starte direkte serratus fremre treningsøvelser.