Chris Mallac udforsker forholdet mellem den lange thoraxnerven (LTN) og biomekanikken i scapulaen og giver rehabiliteringsstrategier for at fremme serratus anterior funktion i tilfælde af en LTN-skade.

Europæiske spil i 2019 – Anna Balsukova i aktion under hendes bronzemedaljekamp REUTERS / Valentyn Ogirenko

Den lange thoraxnerven (LTN) er en motorisk nerve der innerverer serratus anterior muskel. Skade på denne nerve kan føre til insufficiens i serratus anterior funktion, som manifesterer sig som scapular ‘winging’. Scapular winging er et ægte problem for den overheadatlet, fordi den fulde funktion af serratus anterior er nødvendig for at rotere fuldt opad og bagud vippe scapulaen for fuld overheadbevægelse. > Serratus anterior (SA) er en kompleks muskel, der består af tre forskellige funktionelle komponenter (se figur 1). Det er en bred og flad muskel, der stammer fra ribbenene og fastgøres til den mediale scapulære kant. Den overlegne komponent i SA fungerer til at forankre scapulaen til ribbenene, hvilket tillader et drejepunkt for rotation opad. Denne region har tynde fibre, der stammer fra den første og anden ribbe og indsættes i den overlegne mediale vinkel på scapulaen.

Den midterste komponent er også flad og tynd, men dens primære rolle er at trække scapulaen ud . Den stammer fra den tredje til femte ribben og fastgøres til den mediale skulderkant. Den ringere komponent er den tykkeste og mest tydelige, lavet af tykke fibre, der stammer fra det sjette til niende ribben og fastgøres på den ringere skulderbladvinkel. Hovedrollen for denne del af muskelen er at muliggøre opadgående rotation af scapulaen og den bageste vippebevægelse, der er afgørende for ‘hånd over hoved’-bevægelser, der kræves i de fleste overheadsport (1,2).

Figur 1: Anatomi af serratus anterior og LTN

LTN er udelukkende en motorisk nerve uden sensoriske fibre og stammer fra C5-C7 niveauet i livmoderhalsen. Den øverste del (C5-6) passerer enten mellem den midterste og bageste scalene – gennem den midterste scalene muskel – eller forreste til den midterste scalene (3). Derefter konvergerer den med C7-grenen (dette løber forud for den mediale skalen) (1,2,4). Der er nogle anatomiske variationer i denne henseende (5-7):

• Hos 13% af individerne findes der et bidrag fra C4.
• I 8% af tilfældene findes C7-komponent er fraværende.
• I yderligere 8% modtages en gren fra C8.
• I 20% af de undersøgte kadaverprøver blev den nedre del af den forreste serratus innerveret af interkostale nerver.

De sammenføjede grene af C5 / 6/7, der danner LTN, passerer derefter over den anden ribbe og går ind i en fascinerende kappe (8) for at fortsætte ned ad den laterale del af thorax til serratus anterior muskel (1,4). Derefter opdeles den i to eller tre grene til hver digitalisering af serratus anterior (se figur 1) (5). LTN er i gennemsnit 22-24 cm lang, og dens længde kan gøre det mere modtageligt for skader (9,10).

Skade på LTN

Scapular winging er en patomekanisk abnormitet i scapula karakteriseret ved en manglende evne til at holde scapulaen forankret i ribbenburet. Det første beskrevne tilfælde af scapular winging forårsaget af LTN-skade og serratus anterior parese blev beskrevet af Velpeau i 1837 (11). De mest almindelige kilder til skade på LTN er trækkraft, kompression og neuralg amyotrofi (7,12).

Andre faktorer, der kan bidrage til LTN-skader, er som følger:

• Nervets trækkraft, når den forlader den fasciale kappe, er ofte blevet nævnt som den mest åbenlyse kilde til skade og efterfølgende lammelse af serratus anterior (13). Dette kan skyldes overforbrug hos atleter med kroniske overarmsbevægelser. Denne gentagne handling forlænger og potentielt forskyder nerven (14).
• Sidefleksion af hovedet væk fra LTN forlænger også nerven. Når det kombineres med bevægelser over armen, der strækker nerven yderligere, kan LTN lide skadelig gentagen trækkraft og kompression (1). Denne handling kan forekomme hos overhead atleter og tegner sig for op til 35% af LTN parese tilfælde (15).
• Krampe i den midterste scalene muskel kan komprimere LTN (14).
• Kompression kan forekomme over den anden ribbe, når LTN ændrer vinkler (1,4,5). Tilnærmelsen af den anden ribbe- og coracoidproces er tættere på, når scapulaen er fuldt tilbagetrukket medialt.
• Scapulaens ringere vinkel repræsenterer et andet potentielt sted for kompression og trækkraft på nerven nær niveauet for den ottende og niende ribbe (9). I asynkron scapula-bevægelse kan scapulaens ringere vinkel være kilden til skade på nerven.
• Fire bursas, subcoracoid, subkapulær, tilbehør og supracoracoid, kan forårsage kompression, hvis de er betændt (5).
• Akut traume til nerven kan forekomme fra en knoglebeins- eller skulderbladbrud, en kirurgisk procedure eller en infektion, såsom tonsillitis eller bronkitis (14,15). Det kan også forekomme efter vaccinationer, bære en tung rygsæk eller sove i en akavet position.

Atleter, der mest sandsynligt lider af LTN-parese, er tennisspillere; det er dog blevet observeret i brydning, bueskydning, golf, gymnastik og vægtløfter atleter (16). Den almindelige mekanisme i disse sportsgrene ser ud til at være de gentagne overheadbevægelser, der viser teorien om, at trækkraft på grund af skulderbøjning er den største trussel mod LTN (1,17).

Tegn og symptomer på LTN-parese

Typiske tegn og symptomer er som følger:

• Observerbar scapular winging i hvile (normalt kun ringere kant), med bevægelser over hovedet eller modstået væg-push-ups / push-ups, hvorved hele skulderbladet viser vinger (se figur 2).
• Smerter omkring bunden af nakken, deltoid og skulderblad. Dette vil blive taget højde for ved krampe i levator scapula og rhomboid muskler, da de arbejder uden modstand mod serratus anterior (2).
• Begrænsning af fremadbøjning og bortførelse af skulderen (normalt til mindre end 100 grader) (1). Atleter kan bemærke manglende magt i kastebevægelser. Det kan dog være muligt stadig at opnå fuld opadrotation på grund af trapezius-muskulaturens virkning (16).

Figur 2: Venstre skulderbladvinge under en push-up

For at definitivt identificere LTN som kilden til scapula winging er der behov for elektromyografisk (EMG) test. EMG-test kan vise funktioner såsom hvilende denerveringspotentialer, deprimeret motorenhedsrekruttering og polyfasiske potentialer under armbevægelser (14). Der er en eller anden spekulation om, at den observerede vingeform er påvirket af den del af LTN, der er blevet beskadiget. På grund af de tre forskellige funktionelle komponenter i LTN kan en skade under det andet ribbeniveau stadig muliggøre en innerveret overlegen del af den forreste serratus. I dette tilfælde ser det ud til, at scapula winging kun involverer den ringere vinkel og den mediale kant. Hvis LTN er beskadiget i og omkring skalaerne, vil hele serratus anterior blive påvirket, og den totale mediale grænseovergang vil ses (18).

Behandling

Med konservativ behandling, de fleste LTN-skader forsvinder i gennemsnit inden for ni måneder, men bedring kan dog tage alt fra seks til 24 måneder (1,7). Nogle patienter kan være tilbage med en vis resterende scapula svaghed på grund af ufuldstændig heling af nerven (1,5). Axonal regenerering forekommer med en hastighed på ca. 1 mm pr. Dag; hvis LTN-parese ikke løses inden for 24 måneder, er lammelsen sandsynligvis permanent, og der kan være behov for operation (1,7). Kirurgiske indstillinger i tilfælde af nervesvigt i at komme sig, inkluderer muskeloverførsel (normalt en del af pectoralis major), neurolyse af LTN (normalt på det midterste scaleniveau), fusion af scapula til thorax og nerveoverførsler ved hjælp af thoracodorsal nerve (11,19).

Konservativ rehabilitering består af følgende stadier (tilpasset fra Watson og Schenkman 1995) (20):

1. Beskyttelse mod yderligere nervetraumer ( i hele denerveringsperioden):
   a. Undgå løft over hovedet og belastede bevægelser.
   b. Undgå at strække serratus anterior (undgå overdreven tilbagetrækning og nedadgående bevægelser).
   c. Oprethold bevægelsesområdet. Dette opnås bedst ved aktivt at bevæge armen, mens den er liggende, så skulderbladet er fastgjort og ikke vinger og forårsager yderligere nervetraktion.
   d. Scapulær tape og / eller afstivning for at sætte scapula mod brystvæggen.
2. Isoleret aktivering (når LTN viser noget opsving og serratus anterior viser aktivitet med frivillig sammentrækning):
   a. Forsigtige øvelser i rygsøjlen, der fokuserer på serratus anterior og ikke pectoralis minor (se øvelse 1 nedenfor).
   b. Stretch pectoralis minor, rhomboids og levator scapulae for at forhindre adaptiv forkortelse i disse muskler (på grund af enestående serratus anterior aktivitet).
3. Funktionel omskoling:
   a. Når LTN genvinder innervering til serratus anterior, skal du introducere direkte funktionelle serratus anterior øvelser (se øvelse 2 og 3 nedenfor).

Øvelse 1: ‘Nå ud til himlen’

• Liggende liggende på gulvet, så gulvet stabiliserer skulderbladet.
• Hold en Kettlebell eller håndvægt i hånden på den berørte skulder. Hånden skal placeres direkte over skulderen.
• Forsøg at nå hånden mod loftet (scapula fremspring) og samtidig dreje armen til ekstern rotation og nå hånden til niveauet af panden. Denne eksterne rotation og opadgående rækkevidde fremmer opadgående rotation og eliminerer brugen af latissimus dorsi og pectoralis minor.
• Den frie hånd kan bruges til at palpe serratus forreste sammentrækning over brystkassen.
• Udfør tre sæt med 15 reps.

Nå ud til sky: Finish position

Øvelse 2: ‘Plank plus’

• Placer albuerne på en bænk, så skulderen er i ca. 100 graders bøjning. Dette gør det muligt at placere scapulaen i en bageste hældning.
• Hold en Theraband i hænderne, træk forsigtigt mod båndene (dette aktiverer de eksterne rotatorer).
• Skub brystet væk fra bænken ved hjælp af en scapula fremspring / thorax flexion bevægelse. Dette er ‘plus’-bevægelsen.
• Udfør tre sæt med 15 reps.

Plank plus

Øvelse 3: Swiss ball twist

• Sid på en bænk, hold en schweizisk bold mellem underarmene.
• Hold en Theraband inde hver hånd og vikles rundt om ryggen.
• Drej forsigtigt væk fra den berørte side, mens du samtidig trækker scapulaen ud.
• Udfør tre sæt med 15 reps.

Swiss ball twist: Startposition

Swiss ball twist: Finish position

Resumé

LTN-skade er en usædvanlig skade hos atleter, og årsagerne kan være multifaktoriske. Dets udbredelse i overheadsport antyder, at gentagne bevægelser i overhead i nogle tilfælde kan være den krænkende mekanisme for skade. Hvis LTN er skadet, er det sædvanlige resultat en vingescapula forårsaget af serratus anterior dysfunktion, som begrænser overheadbevægelser og reducerer ydeevnen markant. Recovery er normalt spontan og forekommer i gennemsnit ni måneder efter diagnosen. For effektiv rehabilitering er det vigtigt for klinikere at igangsætte direkte serratus anterior træningsøvelser.