Chris Mallac esplora la relazione tra il nervo toracico lungo (LTN) e la biomeccanica della scapola e fornisce strategie di riabilitazione per promuovere la funzione dentato anteriore in caso di lesione da LTN.

Giochi Europei 2019 – Anna Balsukova in azione durante il suo match per la medaglia di bronzo REUTERS / Valentyn Ogirenko

Il nervo toracico lungo (LTN) è un nervo motore che innerva il muscolo dentato anteriore. La lesione a questo nervo può portare a un’insufficienza della funzione anteriore del dentato, che si manifesta come “alare” scapolare. L’alata scapolare è un vero problema per l’atleta sopra la testa perché la piena funzione del dentato anteriore è richiesta per ruotare completamente verso l’alto e inclinare posteriormente la scapola per il movimento completo sopra la testa.

Anatomia e biomeccanica

Il dentato anteriore (SA) è un muscolo complesso, composto da tre distinte componenti funzionali (vedi figura 1). È un muscolo largo e piatto che ha origine sulle costole e si attacca al bordo scapolare mediale. La componente superiore delle funzioni SA per ancorare la scapola alle costole, che consente un punto di articolazione per la rotazione verso l’alto. Questa regione ha fibre sottili, che hanno origine sulla prima e sulla seconda costola e si inseriscono nell’angolo mediale superiore della scapola.

Anche la componente centrale è piatta e sottile, ma il suo ruolo principale è quello di protrarre la scapola . Ha origine dalla terza alla quinta costola e si attacca al bordo scapolare mediale. La componente inferiore è la più spessa e distinta, costituita da fibre spesse che hanno origine dalla sesta alla nona costola e si attaccano all’angolo inferiore della scapola. Il ruolo principale di questa porzione del muscolo è quello di consentire la rotazione verso l’alto della scapola e il movimento di inclinazione posteriore che è cruciale per i movimenti “mano sopra la testa” richiesti nella maggior parte degli sport sopra la testa (1,2).

Figura 1: Anatomia del dentato anteriore e dell’LTN

L’LTN è esclusivamente un nervo motore senza fibre sensoriali e ha origine a il livello C5-C7 del rachide cervicale. La parte superiore (C5-6) passa tra lo scaleno medio e posteriore – attraverso il muscolo scaleno medio – o anteriormente allo scaleno medio (3). Converge quindi con il ramo C7 (questo corre anteriormente allo scaleno mediale) (1,2,4). Ci sono alcune variazioni anatomiche a questo riguardo (5-7):

• Nel 13% degli individui esiste un contributo da C4.
• Nell’8% dei casi, il La componente C7 è assente.
• In un altro 8%, un ramo viene ricevuto da C8.
• Nel 20% dei campioni di cadavere studiati, la parte inferiore del dentato anteriore era innervata dal nervi intercostali.

I rami congiunti di C5 / 6/7 che formano l’LTN passano quindi sopra la seconda costola ed entrano in una guaina fasciale (8) per continuare lungo la parte laterale del torace al muscolo dentato anteriore (1,4). Quindi si divide in due o tre rami per ciascuna digitazione del dentato anteriore (vedi figura 1) (5). L’LTN è lungo in media 22-24 cm e la sua lunghezza può renderlo più suscettibile agli infortuni (9,10).

Lesioni all’LTN

L’alata scapolare è un meccanismo patomeccanico anomalia della scapola caratterizzata dall’incapacità di mantenere la scapola ancorata alla gabbia toracica. Il primo caso descritto di alare scapolare causato da lesioni da LTN e paralisi anteriore del dentato fu descritto da Velpeau nel 1837 (11). Le fonti più comuni di lesioni al LTN sono trazione, compressione e amiotrofia nevralgica (7,12).

Altri fattori che possono contribuire alle lesioni LTN sono i seguenti:

• La trazione del nervo in uscita dalla guaina fasciale è stata spesso citata come la più evidente fonte di danno e conseguente paralisi del dentato anteriore (13). Ciò può derivare da un uso eccessivo negli atleti con movimenti cronici del braccio sopra la testa. Questa azione ripetitiva allunga e potenzialmente taglia il nervo (14).
• Anche la flessione laterale della testa lontano dal LTN allunga il nervo. Quando accoppiato con movimenti del braccio sopra la testa che allungano ulteriormente il nervo, l’LTN può subire una trazione e una compressione ripetitive dannose (1). Questa azione può verificarsi negli atleti sopra la testa e rappresentare fino al 35% dei casi di paralisi LTN (15).
• Lo spasmo del muscolo scaleno medio può comprimere l’LTN (14).
• La compressione può verificarsi sulla seconda costola quando l’LTN cambia gli angoli (1,4,5). L’approssimazione della seconda costola e del processo coracoideo è più vicina quando la scapola è completamente retratta medialmente.
• L’angolo inferiore della scapola rappresenta un altro potenziale sito di compressione e trazione sul nervo vicino al livello dell’ottavo e nona costa (9). Nel movimento asincrono della scapola, l’angolo inferiore della scapola può essere la fonte di danno al nervo.
• Quattro borse, subcoracoidea, sottoscapolare, accessoria e sopracoracoide, potrebbero causare compressione se infiammate (5).
• Un trauma acuto al nervo può verificarsi a causa di una frattura della clavicola o della scapola, una procedura chirurgica o un’infezione, come tonsillite o bronchite (14,15). Può anche verificarsi a seguito di vaccinazioni, trasportare uno zaino pesante o dormire in una posizione scomoda.

Gli atleti che hanno maggiori probabilità di soffrire di paralisi LTN sono i giocatori di tennis; tuttavia, è stato osservato negli atleti di wrestling, tiro con l’arco, golf, ginnastica e sollevamento pesi (16). Il meccanismo comune in questi sport sembra essere i movimenti ripetitivi sopra la testa, che danno prova della teoria secondo cui la trazione dovuta alla flessione della spalla è la più grande minaccia per il LTN (1,17).

Segni e sintomi di Paralisi LTN

Segni e sintomi tipici sono i seguenti:

• Alare scapolare osservabile a riposo (di solito solo il bordo inferiore), con movimenti sopra la testa o flessioni contro il muro / flessioni in cui l’intera scapola mostra ali (vedi figura 2).
• Dolore intorno alla base del collo, deltoide e della scapola. Ciò sarebbe dovuto allo spasmo dell’elevatore della scapola e dei muscoli romboidali mentre lavorano senza opposizione contro il dentato anteriore (2).
• Limitazione della flessione in avanti e dell’abduzione della spalla (di solito a meno di 100 gradi) (1). Gli atleti possono notare una mancanza di potenza nei movimenti di lancio. Tuttavia, potrebbe essere ancora possibile ottenere la rotazione completa verso l’alto a causa dell’azione dei muscoli trapezi (16).

Figura 2: scapola sinistra alata durante un push-up

Per identificare definitivamente l’LTN come la fonte della scapola alata, è necessario un test elettromiografico (EMG). Il test EMG può mostrare caratteristiche come potenziali di denervazione a riposo, reclutamento di unità motorie depresse e potenziali polifasici durante i movimenti del braccio (14). Si ipotizza che il tipo di alato osservato sia influenzato dalla parte del LTN che è stata danneggiata. A causa delle tre distinte componenti funzionali dell’LTN, una lesione al di sotto del secondo livello delle costole può ancora consentire una porzione superiore innervata del dentato anteriore. In questo caso, la scapola alata può sembrare interessare solo l’angolo inferiore e il bordo mediale. Se l’LTN è danneggiato dentro e intorno agli scaleni, allora l’intero dentato anteriore sarà interessato e si vedrà il decollo totale del bordo mediale (18).

Trattamento

Con un trattamento conservativo, la maggior parte delle lesioni da LTN si risolve in media entro nove mesi, tuttavia, il recupero può richiedere da sei a 24 mesi (1,7). Alcuni pazienti possono presentare una certa debolezza residua della scapola a causa della guarigione incompleta del nervo (1,5). La rigenerazione assonale avviene a una velocità di circa 1 mm al giorno; se la paralisi LTN non viene risolta entro 24 mesi, è probabile che la paralisi sia permanente e potrebbe essere necessario un intervento chirurgico (1,7). Le opzioni chirurgiche in caso di mancato recupero del nervo includono il trasferimento muscolare (di solito parte del grande pettorale), la neurolisi del LTN (di solito a livello dello scaleno medio), la fusione della scapola al torace e i trasferimenti nervosi utilizzando il nervo toracodorsale (11,19).

La riabilitazione conservativa consiste nelle seguenti fasi (adattato da Watson e Schenkman 1995) (20):

1. Protezione da ulteriori traumi nervosi ( durante l’intero periodo di denervazione):
   a. Evitare sollevamenti sopra la testa e movimenti carichi.
   b. Evitare di allungare il dentato anteriore (evitare eccessive retrazioni e movimenti di rotazione verso il basso).
   c. Mantieni la libertà di movimento. Ciò si ottiene al meglio muovendo attivamente il braccio mentre si è supini in modo che la scapola sia fissa e non si alzi e provochi un’ulteriore trazione nervosa. Taping scapolare e / o rinforzo per far sedere la scapola contro la parete toracica.
2. Attivazione isolata (quando il LTN mostra un certo recupero e il dentato anteriore mostra attività con contrazione volontaria):
   a. Esercizi di protrazione supina delicata concentrandosi sul dentato anteriore e non sul piccolo pettorale (vedere l’esercizio 1 sotto).
   b. Allunga il pettorale minore, i romboidi e l’elevatore delle scapole per prevenire l’accorciamento adattivo di questi muscoli (dovuto all’attività anteriore dentata incontrastata).
3. Riqualificazione funzionale:
   a. Quando l’LTN riacquista l’innervazione al dentato anteriore, introdurre esercizi funzionali diretti del dentato anteriore (vedere gli esercizi 2 e 3 di seguito).

Esercizio 1: “Raggiungi il cielo”

• Sdraiati supino sul pavimento in modo che il pavimento stabilisca la scapola.
• Tieni un kettlebell o un manubrio nella mano della spalla interessata. La mano deve essere posizionata direttamente sopra la spalla.
• Tentare di raggiungere la mano verso il soffitto (protrazione della scapola) e contemporaneamente ruotare il braccio in rotazione esterna e raggiungere la mano a livello della fronte. Questa rotazione esterna e portata verso l’alto promuove la rotazione verso l’alto ed elimina l’uso del latissimus dorsi e del piccolo pettorale.
• La mano libera può essere usata per palpare la contrazione anteriore del dentato sopra la cassa toracica.
• Esegui tre serie da 15 ripetizioni.

Raggiungi il sky: Termina la posizione

Esercizio 2: “Plank plus”

• Posiziona i gomiti su una panca in modo che la spalla sia a circa 100 gradi di flessione. Ciò consente di posizionare la scapola in un’inclinazione posteriore.
• Tenendo un Theraband tra le mani, tirare delicatamente contro le bande (questo attiverà i rotatori esterni).
• Spingere il torace lontano dalla panca utilizzando un movimento di protrazione della scapola / flessione toracica. Questo è il movimento “più”.
• Esegui tre serie da 15 ripetizioni.

Plank plus

Esercizio 3: Torsione della palla svizzera

• Siediti su una panchina tenendo una palla svizzera tra gli avambracci.
• Tieni una Theraband dentro ogni mano e avvolgere la schiena.
• Ruota delicatamente lontano dal lato interessato, mentre contemporaneamente proteggi la scapola.
• Esegui tre serie di 15 ripetizioni.

Torsione della palla svizzera: posizione iniziale

Torsione della palla svizzera: posizione finale

Riepilogo

L’infortunio da LTN è un infortunio raro negli atleti e le cause possono essere multifattoriali. La sua prevalenza negli sport sopra la testa suggerisce che i movimenti ripetitivi del braccio sopra la testa possono, in alcuni casi, essere il meccanismo offensivo della lesione. Se l’LTN è ferito, il risultato usuale è una scapola alata causata da una disfunzione del dentato anteriore, che limita i movimenti sopra la testa e riduce significativamente le prestazioni. Il recupero è solitamente spontaneo e si verifica in media nove mesi dopo la diagnosi. Per una riabilitazione efficace, è importante che i medici istigino esercizi diretti di addestramento del dentato anteriore.