Året var 578. Justin II, keiseren av Byzantium, hadde lidende smerter og ba domstolens leger om å operere. De motsto imidlertid å behandle ham, og fryktet streng straff hvis de mislyktes, ifølge John of Efesus, den eldgamle historikeren som registrerte sagaen i sin Historia ecclesiastica. Så hva gjorde de? De ba om at han skulle gi dem skalpellen de ville bruke til operasjonen som et tegn på hans gratis og fullstendige samtykke.

Medisin har absolutt kommet langt siden da. Likevel fortsetter en pasients informerte samtykke i hjertet av medisinsk etikk, individuell autonomi og pasient-leges tillit.

I tillegg gir dagens samtykkeutgaver en nesten konstant strøm av endringer og utfordringer, fra stadig mer detaljerte skjemaer for mer oppmerksomhet om pasientenes rett til å nekte behandling. «Det er bare fantastisk å se dette feltet utvikle seg,» sier Fay Rozovsky, JD, MPH, forfatter av den juridiske avhandlingen Samtykke til behandling. «Hver dag leser jeg noe nytt.»

Samtykke gir også et ekstra lag med kompleksitet for medisinske skoler og undervisningssykehus, der traineer ofte observerer og deltar i behandlingen. Fra en enkel mandelskontroll til langvarig bypassoperasjon. , har pasienter rett til å si om de er enige om å delta i trainee i deres omsorg.

«Leger på medisinske skoler og undervisningssykehus vet at de må legge en premie på kommunikasjon med pasienter om deres omsorg,» sier Janis Orlowski, MD, AAMC helsevakt. «De setter stor pris på at pasienter har rett til å vite hvilke prosedyrer de vil gjennomgå og hvem som vil være involvert i å utføre dem.»

Å anerkjenne pasientenes rettigheter

Det underliggende prinsippet om samtykke er ikke Ikke spesielt komplisert: Pasienter har rett til å ta en informert, frivillig beslutning om deres omsorg. Det betyr at de trenger å vite arten, risikoen og fordelene ved alternativene deres – som inkluderer fallende behandling.

Men legge til juridiske krav, administrative spørsmål, skriftlige dokumenter, muntlig kommunikasjon, unntak som krisesituasjoner og innsats for å respektere pasienters spesielle kulturer, og informert samtykke blir raskt komplisert.

«Informert samtykke er ikke bare signering av et skjema. Informert samtykke handler om en grundig prosess for kommunikasjon mellom pasient og leverandør. ”

Aaron Fink, MD
Emory University School of Medicine

Så, hvordan bestemmer sykehus hvordan de skal håndtere samtykke?

Generelt er de avhengige av slike kilder som statlige lover, Joint Commission-akkrediteringsregler og veiledning fra profesjonelle organisasjoner. American College of Surgeons, for eksempel, sier at informasjon skal «presenteres rettferdig, tydelig, nøyaktig og medfølende. … Kirurger bør ikke overdrive de potensielle fordelene med den foreslåtte operasjonen eller gi løfter eller garantier.»

Imidlertid er det konstruert, «informert samtykke er ikke bare signering av et skjema,» understreker Aaron Fink, MD, medforfatter av en litteraturgjennomgang om emnet og professor emeritus i kirurgi ved Emory University School of Medicine. «Informert samtykke handler om en grundig kommunikasjonsprosess mellom pasient og leverandør.»

Ytterligere hender

Hos Penn Medicine, som ved andre undervisningsinstitusjoner, får pasientene tidlig beskjed om at praktikanter vil bli involvert i deres omsorg. «Vi forteller dem rett foran i det generelle samtykkeskjemaet at vi er et undervisningssykehus og at beboere og andre traineer vil delta,» bemerker Betty Adler, JD, seniorrådgiver i Penn Medicine.

«Undervisningsinstitusjoner inkluderer involvering av elever i deres samtykke,» legger Orlowski til. «Det er ikke bare standarden for omsorg, men det er også akkrediterings- og ansvarsforhold angående fullstendig avsløring.»

Forskrift fra sentrene for Medicare og Medicaid Services (CMS) pålegger også slike avsløringer. For eksempel, hvis beboere vil utføre bestemte nøkkeloppgaver – å implantere en enhet eller dissekere vev, blant annet – krever CMS pasientens samtykke.

Generelt godkjenner pasienter deltakernes involvering, bemerker Adler. «Mange pasienter føler at medisinstudenter eller beboere har mer tid å tilbringe sammen med dem enn det de har gjort. De føler seg friere til å stille dem spørsmål.»

Noen pasienter kan likevel være flinke om mindre erfarne teammedlemmer. .

I en studie som spurte pasienter om hypotetiske scenarier, sa 94% at de ville være enige i involvering av en kirurgisk beboer i prosedyren. Men når hypotetisk involverte beboeren å utføre prosedyren med kirurgen som hjalp , avtalen falt til 32%.

«Leger på medisinske skoler og undervisningssykehus vet at de må legge en premie på kommunikasjon med pasienter om deres omsorg.”

Janis Orlowski, MD
AAMC Chief Health Care Officer

Ofte hjelper god kommunikasjon med å dempe pasientens bekymringer, forklarer Alison Whelan, MD, AAMC sjef for medisinsk utdanning. «En behandlende lege kan si: ‘Jeg trenger hjelp til å utføre denne prosedyren. Du stoler på at jeg skal gjøre operasjonen. Vel, du kan også stole på at jeg vil bruke medlemmene i teamet mitt på en måte som er både trygg og effektiv. ‘”

Samtykke i læreplanen

På undervisningssykehus handler informert samtykke ikke bare om å forklare pasienter hvordan praktikanter vil bli involvert i en prosedyre. Det handler også om å sørge for at praktikanter lærer for å få riktig samtykke. «Deltakelser involverer ofte elever i prosessen,» sier Rozovsky. «‘Se hvordan denne pasienten var i stand til å absorbere informasjonen?’ ‘Se på pasientens forvirring.’ Å observere samtykkeprosessen bekjenner dem med å formidle informasjon som er nøyaktig og forståelig,» bemerker hun.

Leksjoner om hvordan for å få informert samtykke begynner vanligvis tidlig på medisinstudiet, forklarer Whelan. Dessuten lærte 58% av deltakerne i AAMC Curriculum Inventory 2018 temaet i flere år. Tilnærminger inkluderer didaktiske forelesninger og øvelser med trente lekfolk kjent som standardiserte pasienter. / p>

«I løpet av det siste tiåret vil jeg si at vi har gjort det mye bedre med å lære om informert samtykke,» sier Whelan. «Medisinske skoler har mer robuste læreplaner relatert til etikk nå, og de inkluderer etiske prinsipper som ligger til grunn for informert samtykke,» forklarer hun. «Medisinske skoler anerkjenner også viktigheten av en pasientsentrert tilnærming, og at utdanningen inkluderer hvordan man kommuniserer effektivt med forskjellige individer. for informert samtykke. ”

Konflikter rundt samtykke

Prosessen med informert samtykke er ikke uten sine tynnere aspekter. Noen ganger skifter malpraktiseringsdrakter landskapet. For eksempel, i en 2017-sak i Pennsylvania med mulige implikasjoner i andre stater, bestemte retten at legen som utfører en prosedyre – ikke en delegat – personlig må sørge for at pasienten forstår risikoen som er involvert.

Og noen ganger, informert samtykke får overskrifter, som nylig skjedde med påstander om at medisinstudenter utfører bekkenundersøkelser på bedøvede kvinner uten samtykke.

Denne påstanden, bemerker Orlowski, stolte på studier fra mer enn 10 år siden, før slike endringer som mer detaljerte samtykkeskjemaer. Vanligvis, sier hun, studenter praktiserer bekkenundersøkelser med spesielle utstillingsdukker og standardiserte pasienter som er spesielt opplært for dette formålet. Når studenter og beboere utfører bekkenundersøkelser på kirurgiske pasienter, legger Orlowski til, at det må innhentes spesifikt samtykke først. «Å utføre bekkenundersøkelser under anestesi uten pasienters samtykke er uetisk og uakseptabelt,» sier hun. formål bør bare utføres med hennes spesifikke informerte samtykke innhentet før operasjonen. ”

» I løpet av det siste tiåret vil jeg si at vi har gjort mye bedre i undervisningen om informert samtykke. ”

Alison Whelan, MD – AAMC Chief Medical Education Officer

Marie Walters, en student ved Wright State University Boonshoft School of Medicine, sier at hun var forvirret av påstandene, så hun sjekket med medstudenter på skolen hennes og andre steder. Forklaringen hennes: medisinstudenter vet kanskje ikke at pasienter var enige i slike undersøkelser. «Selv om studentene er vitne til noen samtykke prosesser, vi er sannsynligvis ikke rundt når pasienter gir samtykke til sur gerier vi observerer, sier Walters, som er medlem av AAMCs styre. «Vi kan være der bare for dagen for operasjonen,» bemerker hun.

Gjør det bedre

Når vi ser fremover, fortsetter medisinskoler og undervisningssykehus måter å forbedre samtykkeprosessen på. Alternativer inkluderer regneark som hjelper pasienter med å avveie valg, samt «teach back» -metoden, der pasienter gjentar det de har forstått.

Samtykkeprosesser må også sikre at pasienter har god mulighet til å tenke. gjennom sine avgjørelser, sier eksperter. Derfor inkluderer en nylig utviklet CMS-sjekkliste som skal forbedre prosessen, å gi pasienter samtykkeerklæringer minst en dag før en valgfri prosedyre.

Andre mulige fremskritt inkluderer bytte fra papir til elektronisk skjema. «Dette er mer leselig og mindre sannsynlig å gå seg vill,» sier Fink, som fungerer som sjefssjef i et selskap som produserer tusenvis av slike prosedyrespesifikke former.

Men det viktigste for effektiv samtykke er kanskje fullstendig erkjenner at hver pasient er unik, bemerker Fink. «Noen pasienter vil kanskje bli informert om hver eneste risiko. Andre vil kanskje bare gjøre det legen anbefaler, ”forklarer han.»En virkelig mester i kunsten å samtykke er i stand til å oppfatte detaljnivået en pasient ønsker og å gjenkjenne sine personlige verdier og mål. Graden som en lege kan gjøre alt det og fremdeles oppfyller de juridiske kravene, er i hvilken grad en lege er virkelig dyktig med informert samtykke. ”