Selvstyrt abort er ikke et nytt fenomen, men mange langvarige skjevheter og antagelser om det er verdt å utfordre og oppdaterer. Setninger som «kappehenger», «bakgate» eller «hemmelig» abort harker tilbake til tiden før Roe v. Wade etablerte en konstitusjonell rett til abort og hjemsøkt samtidsdiskusjoner ved å henvise til en rekke utrygge aborter. , gjenspeiler disse setningene frykt for å vende tilbake til en tid der abortomsorg ofte var utrygt i USA. Denne frykten forsterkes av måten abortomsorg har utviklet seg i flere tiår siden Roe v. Wade. Juridisk og sikker abort i USA er vanligvis assosiert med en medisinsk tjeneste som tilbys i en klinikk eller et sykehus. Derfor vekker forestillingen om selvadministrering av en abort utenfor en formell medisinsk setting bekymring for mange mennesker, spesielt de som lærte om abort i før-roe-perioden. p>
Denne frykten har fått ny betydning ettersom advokater og beslutningstakere sliter med implikasjonene av en skiftende høyesterett i USA. Nyutnevnt justis Brett Kavanaugh forventes å vippe balaen domstolen mot aborttilgang, og setter spørsmålstegn ved fremtiden til Roe v. Wade og beskyttelsen den gir. I denne sammenheng er selvstyrt abort noen ganger posisjonert som en omgåelse eller «siste utvei» for et fremtidig scenario der aborttilgang er sterkt begrenset.
Denne innrammingen er feil av flere grunner. Først, det overser virkeligheten at aborttilgang allerede er begrenset for mange kvinner, så vel som for transpersoner og kjønnsfremmende mennesker, på grunn av restriktiv politikk i mange stater og mangelen på abortklinikker i store deler av landet. For det andre ignorerer den eksistensen av sikre og effektive modeller for selvstyrt abortomsorg. Og for det tredje klarer det ikke å redegjøre for muligheten for at noen mennesker, for eksempel de som har grunn til å mistro det medisinske systemet, kan velge å selvstyre abort av grunner annet enn manglende tilgang til en klinikk, som økt privatliv og autonomi.
I stedet jobber mange fremtidsrettede tenkere – inkludert leverandører, forskere og advokater – mot en fremtid der alle som søker abortomsorg har tilgang til hele spekteret av trygge og effektive alternativer, inkludert selvstyrte metoder.1–3 I dette scenariet vil alle som velger å forfølge selvledelse ha tilgang til informasjonen de trenger og til en leverandør etter eget valg hvis de trenger eller vil ha en når som helst. De ville ikke være utenfor helsevesenet, men heller støttet av det på en ny måte.
Denne visjonen er ikke så langt hentet som det kanskje høres ut. Spesielt medikamentabort har store løfter for fremtiden for selvstyrt abortomsorg i USA, og å forstå trinnene og hindringene for å oppnå en fullstendig uavhengig modell av selvstyrt medisinabort er avgjørende for å normalisere og fremme denne visjonen.
Medikamentabort i USA
Siden det først ble godkjent av US Food and Drug Administration (FDA) i 2000, har medisinabort transformert utøvelsen av abortomsorg, økende fra 6% av alle ikke-sykehusaborter i de første seks månedene av 2001 til 31% i 2014 (se figur 1) .4–6
Det FDA-godkjente regimet for medisinabort er sanksjonert for bruk opptil 70 dager siden pasientens siste menstruasjon og består av to medisiner som for øyeblikket er tilgjengelig på resept: mifepriston, som virker ved å blokkere progesteron (et hormon som trengs for at en graviditet skal fortsette); og misoprostol, tatt 24–48 timer senere, som induserer sammentrekninger og avslutter graviditeten.7 Spesielle FDA-regler krever at alle som søker mifepriston, får tilgang til det, sammen med FDA-mandatinformasjon, fra spesifikke leverandører; misoprostol er ikke underlagt de samme reglene og kan utleveres på stedet samtidig eller nås på resept. Når de er mottatt, kan medisinene tas i hvilken som helst setting – slik at enkeltpersoner kan fullføre sine aborter uansett hvor de velger.
Medisinabort er effektiv mer enn 95% av tiden.8 I tilfeller der anbefalt dosering ikke avslutte graviditeten, ytterligere medisiner eller kirurgisk abortbehandling kan søkes for å fullføre aborten. Forventede bivirkninger er vanligvis mindre og ligner på symptomer på spontanabort: blødning, livmorkramper og smerte.9 I tillegg rapporterer om lag 85% av pasientene minst en av følgende bivirkninger: kvalme, oppkast, svakhet, diaré, hodepine , svimmelhet, feber og frysninger. I 2016 bekreftet FDA at medisinabortens «effekt og sikkerhet har blitt godt etablert av både forskning og erfaring, og alvorlige komplikasjoner har vist seg å være ekstremt sjeldne.”10 For nylig konkluderte en komité dannet av National Academies of Sciences, Engineering and Medicine at» omplikasjoner etter abort av medisiner, som blødning, sykehusinnleggelse, vedvarende smerte, infeksjon eller langvarig kraftig blødning, er sjeldne – forekommer i ikke mer enn en brøkdel av en prosent av pasientene. ”9
Til tross for sin omfattende sikkerhetsjournal er mifepriston underlagt en FDA-pålagt risikovurderings- og avbøtingsstrategi (REMS) som begrenser distribusjonen til registrerte leverandører i klinikker, sykehus. 7 I motsetning til praktisk talt alle andre medisiner, kan ikke mifepriston distribueres til eller utleveres på apotek. Som et resultat, må alle som søker medisinabort finne en registrert leverandør som har tilførsel av mifepriston – en oppgave som ble vanskeligere fordi den strenge krav til registrering og lagring begrenser antall tilbydere som er villige og i stand til å tilby mifepriston. Utfordringen med å finne og få tilgang til en registrert leverandør for mifepriston kan forsinke – og til slutt forhindre – et individ i å få tilgang til medisinabort helt, spesielt i underbetjente samfunn som i landlige områder.11
Løfte REMS
FDA er autorisert til å kreve en REMS bare om nødvendig for å sikre at fordelene med et medikament oppveier risikoen. 12 Gitt mifepristons sikkerhetsprofil, er ikke REMS-begrensningene berettigede, og det er derfor ledende medisinske organisasjoner som American Medical Association (AMA) og American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ) støtte for å løfte REMS.13,14 I tillegg må til og med en berettiget REMS være skreddersydd for å adressere spesifikke risikoer og kan ikke være urimelig belastende. eventuelle risikoer forbundet med medisinen. I 2017 anla American Civil Liberties Union en søksmål på vegne av en lege i Hawaii og flere profesjonelle helseforeninger som utfordret mifepriston REMS på grunnlovsmessige og lovbestemte grunner.11
Løfting av REMS kunne betydelig utvide tilgangen til medisiner abort og øke alternativene som er tilgjengelige for personer som ønsker abortomsorg. I teorien kunne hvem som helst få tilgang til medisinabort i fravær av REMS, akkurat som de fleste andre reseptbelagte legemidler: ved å motta resept fra en leverandør og kjøpe medisinen fra et apotek. Den potensielle betydningen av denne endringen skal ikke overses:
Flere tilbydere. I henhold til gjeldende REMS-krav må leverandører fylle ut et sertifiseringsskjema som bekrefter visse grunnleggende kompetanser og returnere det til produsenten av legemidlet. Dette kravet kan avskrekke noen tilbydere fra å tilby medisineringsabort hvis de frykter at informasjonen deres kan bli offentlig og resultere i trakassering.12 I tillegg kan det å måtte lager mifepriston på forhånd utgjøre en betydelig økonomisk eller logistisk barriere. Det kan også forhindre at et bredere spekter av klinikere, for eksempel fødselslege-gynekologer og familiemedisinsk utøvere, tilbyr medisinerabort hvis de arbeider i praksis med andre som er imot eller ikke ønsker å bli assosiert med abortomsorg. Hvis du fjerner disse kravene, kan det utvide utvalget av abortleverandører og andre klinikere som er villige og i stand til å tilby abort på medisiner.
Flere steder. Med apotek tilgjengelig i et økende utvalg av innstillinger, har muligheten til å hente medisinerabortpiller på et apotek eller motta dem i posten som de fleste andre reseptbelagte medisiner potensialet til å være mye mer praktisk for mange mennesker. Å fylle resept på et apotek eller på nettet kan også forbedre personvernet ved å la folk ta seg av abort uten å besøke en klinikk. Samtidig kan det å ha medisinabort tilgjengelig sammen med andre reseptbelagte legemidler bidra til å redusere stigma og ytterligere normalisere denne metoden for abort.
Bredere bruk av telemedisin. Å koble pasienter til leverandører via video eller annen virtuell kommunikasjon kan være et kraftig verktøy for å utvide aborttilgang til landlige og ellers underbetjente samfunn, så vel som til personer som av andre årsaker kan ha problemer med å reise til eller få tilgang til helsefasiliteter. Som et resultat av REMS har det dukket opp en unik modell for telemedisin der en pasient besøker en klinikk eller et medisinsk kontor som lager lager mifepriston og konsulterer en leverandør utenfor stedet som kan eksternt autorisere anlegget til å dispensere medisinen. Løfting av REMS på mifepriston vil tillate mer praktiske modeller å dukke opp i stater som tillater abort på telemedisiner – for eksempel kan pasienter konsultere en leverandør fra privatlivet i deres eget hjem og få resept på legemidlene fylt på et lokalt apotek eller via post .Et FDA-godkjent pilotprosjekt tilbyr allerede medisinsk abort ved bruk av virtuelle konsultasjoner og piller levert med post, med lovende resultater rapportert fra de første fire statene.15,16
Dessverre er virkeligheten ikke så enkel. Å løfte REMS vil åpne nye muligheter, men flere hindringer kan begrense rekkevidden deres:
Stigma. Mens løfting av REMS kan redusere logistiske barrierer for å tilby medisineringsabort, kan det rådende stigmaet rundt abort fortsette å fraråde mange leverandører å gjøre det. Animus fra den vokale minoriteten som er imot abort kan også forhindre at noen apotek lager strøm og tilbyr mifepriston.
Avslag. Et lappeteppe av føderale lover tillater eksplisitt mange helsepersonell og institusjoner å nekte å yte pleie relatert til abort, og nesten alle stater har vedtatt lignende policyer.17 I forbindelse med apotekstjenester er det allerede et produkt – nødprevensjon – det vil si noen ganger nektet av individuelle farmasøyter som nekter å fylle resepter eller av apotek som i det hele tatt nekter å selge medisinen. Lignende scenarier vil utvilsomt spille ut hvis REMS på mifepriston løftes og legemiddelprodusenten har lov til å selge det til apotek.
Statlige begrensninger. Stater har målrettet og begrenset tilgangen til medisinabort helt siden FDA først godkjente det. Trettifire stater begrenser tilbudet til leger, til tross for anbefalinger fra Verdens helseorganisasjon (WHO) og National Abort Federation om at mellomstore leverandører, som legeassistenter og sykepleiere, kan trygt tilby medisinabort.18–20 I tillegg 19 stater krever at klinikeren som tilbyr medisinsk abort, skal være fysisk tilstede med pasienten, og effektivt forbyder bruk av telemedisin for å foreskrive medisinen eksternt.18 I økende grad er antiabortpolitikkere også rettet mot klinikker med medisinsk unødvendige begrensninger designet for å hindre dem i å tilby medisinabort helt .
Selvadministrert medisinabort
Mens løfting av REMS på mifepriston ville åpne for nye muligheter for medisinsk aborttilgang, ville det stoppe å realisere det fulle potensialet i denne metoden, spesielt når det gjelder selvstyrt abortomsorg. I en selvledelsesmodell vil alle som trenger å avslutte en graviditet kunne få lovlig tilgang til mifepriston og misoprostol uten krav om å oppsøke helsepersonell eller apotek først. Likevel er dette ikke det samme som å «gjøre det alene»: I en fullt støttet omsorgsmodell vil enkeltpersoner ha tilgang til den informasjonen og støtten de trenger, inkludert konsultasjon med en leverandør og medisinsk behandling hvis nødvendig eller foretrukket på noe tidspunkt.
I en retningslinje fra 2015 identifiserte WHO tre individuelle komponenter for selvadministrering av medisineringsabort i løpet av første trimester: Selvvurdering av kvalifisering; administrering av medisiner for mifepriston og misoprostol uten direkte tilsyn av helsepersonell; og selvvurdering av abortprosessen ved bruk av graviditetstester og sjekklister.21 Bevis indikerer at minst to av disse komponentene – administrering av to-legemiddelregimet uten direkte leverandørovervåking og selvvurdering av fullstendighet – kan gjøres trygt, og WHO støtter dem under spesifikke omstendigheter.
Bare en oppgave, pasienters evne til å selv vurdere om de var kvalifiserte, trengte fremdeles mer bevis fra 2015-veiledningen. f bevis indikerer at kvinner kan bestemme svangerskapsalderen basert på den siste menstruasjonsperioden, og teknologi som mobiltelefonapplikasjoner eller kalkulatorer på nettet kan hjelpe denne vurderingen.22 Bevis tyder også på at andre kvalifikasjonskriterier, som kontraindikasjoner for medisinen, kan vurderes ved hjelp av enkle sjekklister.
En persons evne til selvadministrering av mifepriston og misoprostol etter mottak av instruksjoner fra en leverandør er godt etablert, 22 og det er bevis for at det er trygt og effektivt for noen å gjøre det uten direkte tilsyn med en leverandør. WHO anbefaler dette alternativet hvis personen har «en kilde til nøyaktig informasjon og tilgang til helsepersonell hvis de trenger eller ønsker det på et hvilket som helst trinn i prosessen.» 21
Selvvurdering av fullføringen av abortprosess, sammen med å identifisere komplikasjoner, er viktig slik at medisinsk oppfølging kan søkes om nødvendig. WHO støtter selvvurdering av fullstendighet ved bruk av graviditetstester og sjekklister hvis det igjen er en kilde til nøyaktig informasjon og tilgang til en leverandør når som helst. 21
For å fullstendig integrere selvstyrt medisinabort med eksisterende abortpraksis i USA, må misoprostol og mifepriston først bli tilgjengelig uten resept.Den vanlige veien til reseptfri (OTC) status for reseptbelagte legemidler er at produsenten søker FDA om å endre legemiddelstatusen, en prosess som krever produsentens interesse i å gjøre produktene tilgjengelige OTC og også dets vilje til å investere betydelige ressurser i søknadsprosessen. Spesielt er spesifikke studier som viser forbrukernes evne til å forstå produktets etikett, selvidentifisere kvalifisering og trygt bruke medisiner uten medisinsk tilsyn, nødvendig for å støtte en søknad om OTC-status.22 Suksess vil også kreve en føderal administrasjon som tillater FDA å ta slike avgjørelser basert på vitenskapelig bevis snarere enn politikk eller ideologi; den lange veien til OTC-status for nødprevensjon gir en advarsel i denne forbindelse.
OTC-status alene vil ikke sikre suksess med selvstyrt medisinabort i USA. Noen ekstra hindringer inkluderer:
Stigma og kriminalisering. Abortstigma er forsterket når det gjelder selvstyrt abort, i det minste delvis på grunn av frykt og misforståelse om prosessen. Siden Roe v. Wade har en rekke mennesker blitt tiltalt for selvadministrerende abort under en rekke statlige vedtekter, alt fra lover mot fostermord til de som kriminaliserer manglende rapportering om abort til liknende. De siste årene har saken fått større oppmerksomhet på grunn av flere godt omtalte saker der kvinner ble tiltalt – og til og med fengslet – for selvledelse av en abort eller mistanke om å gjøre det.23 I noen tilfeller kvinner som selvledet seg det er rapportert om abort til rettshåndhevelse etter å ha avslørt deres handlinger for en helsepersonell, til tross for medisinsk personvernlovgivning som skal beskytte dem mot slike konsekvenser.
Som et resultat forpliktet en gruppe advokater seg til reproduktiv helse, rettigheter og rettferdighet dannet SIA Legal Team i 2015 for å «transformere det juridiske landskapet slik at mennesker som avslutter sine egne svangerskap kan gjøre det med verdighet og uten straff.» 1 I 2018 rapporterte de at «her er 7 stater med lover direkte kriminalisere selvinduserte aborter, 10 stater med lover som kriminaliserer skade på fostre som ikke har tilstrekkelige unntak for den gravide, og 15 stater med kriminell abortlov som har vært og kan bli brukt feil på mennesker som sel f-indusere ”(se figur 2) .24 Det er også en rekke lover som har blitt brukt når andre grunner er utilgjengelige, inkludert de som regulerer deponering av menneskelige rester og skjul av en fødsel. Han bemerket at «trusselen om tiltale kan føre til negative helsemessige resultater ved å avskrekke kvinner fra å søke behov for omsorg,» vedtok ACOG i 2018 en stillingsuttalelse mot «tiltale mot en gravid kvinne for oppførsel som påstås å ha skadet fosteret, inkludert kriminalisering selvindusert abort. ”25 Med henvisning til lignende bekymringer vedtok AMA også en politikk fra 2018 som motarbeidet kriminalisering, og forpliktet seg til å” tale for lovgivningsarbeid for å kriminalisere selvindusert abort.26
Hvorvidt og hvordan lover som har blitt brukt til å kriminalisere egenstyrt abort, ville gjelde hvis mifepriston og misoprostol ble godkjent ettersom OTC-medisiner krever ytterligere analyse. Nyere tilfeller viser at uansett resultatet av analysen, ville politimyndigheter som søker å ta et politisk standpunkt mot abort, stole på eventuelle lover som kan være gjeldende for å arrestere og forfølge personer som selvstyrer abort. Historien indikerer også at risikoen ville være den største for folk som allerede er uforholdsmessig kriminalisert, inkludert lavinntektsfolk og fargede.
Andre statlige begrensninger. Det er uklart om og hvordan enkeltpersoner som utfører en selvstyrt medisinabort, må overholde en rekke eksisterende restriksjoner på abort, som ventetider, obligatoriske ultralydlover, foreldrenes samtykke eller varslingskrav og lover og prosedyrer for abortrapportering. Videre vil ikke beslutningstakere mot abort begrense seg til det som allerede er der ute; hvis medisinsk abort er godkjent for OTC-status, vil statlige og føderale lovgivere nesten helt sikkert forfølge nye måter å begrense tilgangen til.
Avslag. Som nevnt tidligere, reduseres fordelene ved å utvide tilgjengeligheten til abort på apotek hvis noen apotek nekter å fylle ut legemidlene eller enkelte farmasøyter nekter å fylle ut resepter. Avslag på å gi oppfølging kan også bli et problem.
Rimelig. Overkommelighet er en stor barriere for aborttilgang i USA. Det gjennomsnittlige beløpet som ble betalt for tidlig medisineringsabort (opptil 9 ukers svangerskap) i 2014 var $ 535,27. På grunn av føderale og statlige restriksjoner mangler millioner av mennesker forsikringsdekning for abort.Likevel bruker omtrent fire av ti privatforsikrede abortpasienter forsikringen til å betale for prosedyren, 28 og Medicaid dekker abort for lavinntektsindivider i 16 stater.29 Pervers kan OTC-status ha den effekten at medisiner blir mindre overkommelige hvis forsikring selskaper nekter å dekke det uten resept. Videre, selv om konvensjonell visdom antyder at OTC-status oppmuntrer til utvikling av generiske alternativer som har lavere kostnad, har denne teorien ikke gått ut i tilfelle nødprevensjon. Advokater og beslutningstakere må i det minste sikre at abort av medisiner ikke blir tilgjengelig OTC uten tilstrekkelige garantier for eksisterende forsikringsdekning. Ideelt sett vil denne innsatsen fortsette hånd i hånd med strategier for å fremme andre rimelige alternativer.
Tilpasning av gjeldende modeller. Innkvartering av selvstyrt medisinabort vil kreve tilpasninger for å sikre at klinikkbaserte leverandører kan spille en rolle i å støtte mennesker som selvstyrer mens de fortsetter å betjene de som trenger eller ønsker en klinikkbasert prosedyre. For eksempel kan de tjene som en kilde til nøyaktig informasjon om selvledelse og tilby omsorg hvis det er nødvendig eller ønsket på noe tidspunkt. Dette vil kreve betalings- og refusjonssystemer som kompenserer leverandører tilstrekkelig for å tilby disse tjenestene. Slike betraktninger ville være enda viktigere hvis økende interesse for egenstyrt abort fører til en nedgang i klinikkbasert omsorg, fordi nedgangen ellers kan føre til at noen klinikker stenger.
Utvidelse av alternativer og begrensning av skade
Til syvende og sist handler det om å sikre at alle mennesker har tilgang til hele spekteret av evidensbaserte, trygge og effektive alternativer for å avslutte en graviditet. Det vil alltid være behov for andre alternativer, inkludert kirurgiske metoder. Ikke desto mindre kan en økende avhengighet av selvstyrt abort få leverandører til å skifte hvordan de tenker på og tilby tjenester til sine kunder.
I mellomtiden viser tilgjengelige data at noen individer i USA allerede driver selv- klarte abort ved hjelp av enten misoprostol eller andre stoffer.6,28 Selv når vi ser fremover til en fremtidig modell som mer fullt ut støtter en selvstyrt tilnærming, må vi jobbe for at folk som for øyeblikket søker å selvstyre abort ikke blir straffet.
Akkurat nå, når aborttilgang i økende grad er knyttet til en persons ressurser og postnummer, og med sannsynligheten for at USAs høyesterett vil være mer fiendtlig mot abort enn det har vært i flere tiår, kan det virke motstridende å kartlegge en fremtidsrettet visjon som posisjonerer selvstyrt abort som noe mer enn en omgåelse for restriktive politiske miljøer og redusert tilgang til tjenester. Men å løfte REMS på mifepriston og sikre OTC-status for medisinabort er fremskritt som ikke er avhengig av statlige lovgivere eller høyesterett. Og akkurat som de nåværende truslene kan inspirere kynisme om fremtiden for aborttilgang i USA, bør de også inspirere til kreativ tenkning og et ønske om å forfølge nye modeller. Til slutt avhenger suksess av å se på selvstyrt medisinabort som et alternativ som understreker reproduksjonsfrihet og personlig autonomi uten å begrense eller ekskludere andre alternativer.
