LEGG TIL EMNE I E-POSTVARSLER

Motta en e-post når nye artikler legges ut på

Oppgi e-postadressen din for å motta en e-post når nye artikler legges ut på.

Abonner

Lagt til i e-postvarsler

Du har lagt til varslene dine. Du vil motta en e-post når nytt innhold publiseres.
Klikk her for å administrere e-postvarsler

Du har lagt til varslene dine. Du vil motta en e-post når nytt innhold blir publisert.
Klikk her for å administrere e-postvarsler
Tilbake til Healio

Vi kunne ikke behandle forespørselen din. Prøv igjen senere. Hvis du fortsetter å ha dette problemet, kan du kontakte [email protected].
Tilbake til Healio

Nøkkelen til behandling er å fastslå etiologien til brystsmerter hos denne kvinnen. Differensialdiagnosen for brystsmerter hos den gravide inkluderer gastrointestinale, muskuloskeletale, kardiovaskulære og lungetiologier. Nøyaktig og betimelig behandling avhenger av en grundig historie og fysisk undersøkelse med passende diagnostisk testing. Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot funn ved fysisk undersøkelse. For eksempel bør enhver murring som antyder tilstedeværelse av klaffesykdom eller hypertrofisk kardiomyopati, be om ytterligere evaluering med et ekkokardiogram. Vi vil begynne med å gjennomgå noen årsaker til brystsmerter i denne spesielle befolkningen.

Gastroøsofageal reflukssykdom

Halsbrann er vanlig og forekommer i to tredjedeler av svangerskapet. Under graviditet reduseres den nedre esophageal sphincter-tonen på grunn av økt trykk fra den ekspanderende livmoren, samt økte nivåer av progesteron og østrogen.1 En pålitelig historie og symptomer på halsbrann kan unngå unødvendig ytterligere testing og la klinikeren fortsette med passende behandling av gastroøsofageal reflukssykdom. Imidlertid er brystsmerter assosiert med dyspné, presynkope, kvalme, diaforese, anstrengelse eller ikke reagerer på antireflux-behandling bekymringsfull og indikerer behovet for ytterligere evaluering.

Muskuloskeletal

Kostokondritt og fibromyalgi er eksempler på ikke-kardiale årsaker til smerte. Kostokondritt er preget av reproduserbar ømhet i brystveggen. Det forverres av bevegelse og dyp inspirasjon. Diagnosen stilles på klinisk grunnlag. Bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler eller høydose aspirin anbefales ikke i løpet av tredje trimester på grunn av risiko for tidlig lukking av ductus arteriosus.

Myokardinfarkt

Myokardinfarkt (MI) under graviditet er sjelden med en forekomst på 6 per 100.000. 2 Risikoen for MI øker 3 til 4 ganger under graviditet sammenlignet med ikke-gravide kvinner. Syttitre prosent av tilfellene av akutt MI oppstod under graviditet, mens 27% oppstod i løpet av postpartumperioden. 2 Andre mulige årsaker til akutt MI inkluderer koronar arteriedisseksjon, trombose og koronar vasospasme. Spontan koronararteriedisseksjon er mer vanlig i løpet av den tidlige fødselsperioden. Det er blitt postulert at økte nivåer av progesteron fører til svekkelse av intima- og medielagene og spiller en rolle i patofysiologien til disseksjon.3 Elektrokardiogram (EKG) og hjertebiomarkører hjelper til med diagnosen MI. Ekkokardiografi identifiserer unormale bevegelser i veggen, som hjelper med å lede videre ledelse.

Behandlingen av MI hos den gravide pasienten er lik den for den ikke-gravide kvinnen med spesifikke tilleggsoverveielser. På grunn av sin store molekylære størrelse er heparin trygt for bruk under MI under graviditet, da det ikke krysser morkaken. Hvis koronar angiografi er tilgjengelig, anbefales ikke trombolytisk behandling som førstelinjebehandling. Selv om det kan være livreddende, spesielt når PCI ikke er tilgjengelig, inkluderer komplikasjoner maternær blødning, for tidlig fødsel og abruptio placentae. I tillegg er graviditet en relativ kontraindikasjon for bruk av fibrinolytisk behandling og kan utvide disseksjonsklaffen i en koronardisseksjon.2 PCI er å foretrekke for ST-elevation MI (STEMI) da koronar angiografi også kan diagnostisere koronar disseksjon. Medisinsk behandling med bruk av betablokkere, lavdose aspirin og nitrater er passende for en MI.4 Bruk av statiner, angiotensinkonverterende enzym (ACE) -hemmere og angiotensinreseptorblokkere er imidlertid kontraindisert under graviditet (Tabell 1). En konservativ strategi bestående av medisinsk terapi anbefales for stabil ikke-ST-elevasjon MI (NSTEMI), snarere enn en tidlig invasiv strategi.Fosterovervåking er indikert under den akutte sykdommen.5

Vellykket koronar revaskularisering er rapportert under graviditet. Under koronar angiografi reduserer abdominal skjerming ved bruk av en radial tilnærming og kortere fluoroskopitider strålingseksponering for fosteret. Bare metallstenter foretrekkes, ettersom sikkerheten til medikamenteluerende stenter er ukjent. I tillegg øker dobbel antiblodplatebehandling risikoen for blødning i peripartum-perioden. Foreløpig er data om koronar bypasstransplantasjon fortsatt begrensede.

FDA Graviditet Risikoklassifisering
A — Kontrollerte studier på gravide viser ikke en risiko for fosteret i første trimester uten bevis for risiko hos senere trimester
B — Ingen bevis for risiko hos mennesker
C — Dyrestudier har vist skadelige effekter på fosteret, men ingen kontrollerte studier på gravide; eller ingen dyre- eller velkontrollerte studier er tilgjengelige
D — Studier har vist en risiko for fosteret. Fordelene kan imidlertid oppveie den potensielle risikoen
X — Kontraindisert under graviditet eller kvinner som kan bli gravide

Lungeemboli

Lungeemboli (PE) må vurderes hos den gravide pasienten. med brystsmerter og dyspné. Graviditet er en protrombotisk tilstand med alle trekk ved Virchows triade (venøs stase, endotelskade og hyperkoagulerbarhet). Det er assosiert med økte nivåer av koagulasjonsfaktorer I, II, VII, VIII, IX, X og en reduksjon i protein S. Hos kvinner med høy klinisk mistanke om PE (dvs. brystsmerter og ødem eller ømhet i underekstremiteter) , er det rimelig å begynne med Doppler-ultralyd i underekstremiteten. Hvis det er positivt, kan antikoagulasjon startes. Hvis både røntgen- og dopplerstudier på brystet er negative, er ventilasjon / perfusjonssøk (V / Q) passende. Hvis V / Q-skanningen er ubestemt eller CXR er unormal, bør det utføres CT-angiogram (med abdominal skjerming) for å utelukke en PE. Pasienter bør behandles med lavmolekylær vekt eller ikke-fraksjonert heparin når en PE er diagnostisert. Warfarin skal ikke brukes i første trimester på grunn av teratogenisiteten. Antikoagulasjon i en periode på 3 måneder anbefales, da graviditet betraktes som en reversibel risikofaktor. Imidlertid kan en lengre periode eller ubestemt behandling anbefales, avhengig av andre tromboemboliske risikofaktorer.4

Pulmonal hypertensjon

Alvorlig pulmonal hypertensjon (PHTN) kan også forårsake brystsmerter og forekommer vanligvis i tilknytning til dyspné. De normale fysiologiske endringene av svangerskapet tolereres ikke godt i denne pasientpopulasjonen, og symptomene forverres ofte i andre og tredje trimester. Alvorlig PHTN er assosiert med 30% til 50% morsdødelighet og økt fosterrisiko. Som et resultat regnes det som en kontraindikasjon for graviditet. Det er ingen konsensus for behandling av pulmonal hypertensjon under graviditet. De spesifikke behandlingsalternativene overskrider omfanget av dette kliniske sammendraget og krever samarbeidsinnsats fra en pulmonolog, kardiolog og fødselslege.

Aortadisseksjon

Under graviditet bidrar flere hemodynamiske og hormonelle endringer til histologiske endringer i aorta, noe som kan øke risikoen for aortadisseksjon. Disseksjon forekommer oftest i tredje trimester eller tidlig postpartum, og bør derfor vurderes i passende klinisk setting. Risikofaktorer for aortadisseksjon inkluderer hypertensjon, bindevevssykdom (inkludert Marfans syndrom), graviditet, traumer, medfødte aorta anomalier (bicuspid aortaklaff eller koarktasjon) og aortitt. Et transesophageal ekkokardiogram eller CT-skanning, med abdominal skjerming, er passende for diagnostisering av aortadisseksjon. Dette er viktig siden behandling med heparin er indikert med akutt MI, men kan være katastrofal hos kvinnen med aortadisseksjon. Aortadisseksjon er en medisinsk nødsituasjon og krever øyeblikkelig behandling og konsultasjon med en kardiolog og kardiotorakskirurg.

Diagnostiske verktøy i vurderingen av gravide pasienter med brystsmerter9

Hos de fleste gravide kvinner er 12-avlednings elektrokardiogram (EKG) er normalt. Imidlertid kan det være variasjon av ST-segmentet og T-bølgen under graviditet og under induksjon av anestesi. 6,7 EKG kan etterligne hypertrofi i venstre ventrikkel eller avvik fra venstre akse. Derfor må EKG tolkes med kliniske symptomer i bakhodet.

Det transthoraciske ekkokardiogrammet (TTE) er viktig i vurderingen av en gravid pasient med brystsmerter. TTE utgjør ingen strålingseksponering for mor eller foster. Det gir verdifull, ikke-invasiv informasjon om hemodynamikk, hjertestruktur og funksjon. Valvular stenose eller oppstøt, medfødte hjertefeil (atriale eller ventrikulære septumdefekter) og aortarotsykdom kan diagnostiseres ved hjelp av ekkokardiografi.

Treningstesting er passende for evaluering av iskemi hos gravide kvinner. Stress ekkokardiografi ved bruk av syklus ergometri eller tredemølle gang er den valgte testen. Det anbefales en submaksimal stresstest for å nå 70% av aldersbestemt maksimal hjertefrekvens med fosterovervåking. Maksimal trening bør unngås ettersom føtal bradykardi er rapportert.8

Stråleeksponering er en bekymring hos gravide som trenger ytterligere diagnostisk testing. Det bør tilstrebes å minimere eksponering av fosteret ved hjelp av abdominal skjerming. Når dyspné, ødem og ortopné er tilstede, er et røntgenbilde av brystet indisert hvis det er mistanke om kongestiv hjertesvikt. CT kan være nødvendig med høy klinisk mistanke om lungeemboli, en forhøyet D-dimer, men normal dupleks i nedre ekstremiteter. Radionuklidstresstesting bør unngås, spesielt under organogenese, på grunn av strålingsrisiko for fosteret som utvikler seg.

Sammendrag

Differensialdiagnosen for brystsmerter hos den gravide er bred, og nøkkelen til nøyaktig diagnose og behandling begynner med en fokusert historie og fysisk undersøkelse. Dette styrer passende testing, minimerer unødvendig stråling og unngår manglende livstruende kliniske syndromer. Den gravide pasienten kan ha en rekke godartede til alvorlige kliniske tilstander, og passende diagnostiske tester er en del av evalueringen.

1. Richter JE. Gastroøsofageal reflukssykdom under graviditet. Gastroenterol Clin North Am. 2003; 32: 235-261.

3. Roth A, Elkayam U. Akutt hjerteinfarkt assosiert med graviditet. J Am Coll Cardiol. 2008; 52: 171–180.

4. Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J; American College of Chest Physicians. Venøs tromboembolisme, trombofili, antitrombotisk terapi og graviditet: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8. utgave). Bryst. 2008; 133 (6 Suppl): 844S-886S.

5. European Society of Gynecology (ESG); Association for European Pediatric Cardiology (AEPC); German Society for Gender Medicine (DGesGM), et al. ESC Retningslinjer for behandling av hjerte- og karsykdommer under graviditet. Eur Heart J. 2011; 32: 3147-3197.

6. Wenger, NK, Hurst JW, Strozier VN. Elektrokardiografiske endringer i svangerskapet. Er J av kardiologi. 1964; 13 (6): 774-778.

7. Schwartz DB, Schamroth L. Effekten av graviditet på frontplanets akse. J Elektrokardiol. 1979; 12 (3): 279-281.

8. Carpenter MW, Sady SP, Hoegsberg B, et al. Fosterets hjertefrekvensrespons på mors anstrengelse. JAMA. 1988; 259: 3006-3009.