Testdesign

Studien var en dobbeltblind (balansert randomisert, en: en) placebokontrollert studie blant HSV-2-positive gravide mødre som gikk på fødeklinikk i Mulago Hospital, Uganda fra januar 2014 til februar 2015.

Studieinnstilling

Forsøket ble utført i fødeklinikken for høyrisikokvinner, fødselsavdeling og arbeidsavdelingen i Mulago sykehusavdeling for obstetrik og gynekologi, Uganda. Mulago Hospital fungerer som undervisningssykehus i Makerere University Medical School, samt som et ugandisk nasjonalt henvisningssykehus. Sykehuset ser rundt 4000 kvinner antenatalt og leverer rundt 2000 kvinner per måned. Mer enn 90% av gravide i Uganda bestiller svangerskap, men bare 50% av dem deltar på alle de fire besøkene. Median svangerskapsalder for bestilling av svangerskapsomsorg er 20 ukers svangerskap.

Håndtering av PROM i enhver svangerskapsalder i Mulago Hospital begynner med å stille en diagnose. Kvinnene klager vanligvis på drenering eller væskestrøm fra skjeden før fødselen begynner. Diagnosen av PROM stilles ved undersøkelse av spekulum hvis det er observasjon av væskesamling i posterior vaginal fornix eller fri flyt av væske fra livmorhalsen. Alle kvinner med PROM er tatt opp. Antibiotika gis (erytromycin 500 mg 6 ganger peroralt eller Ampicillin 1 g 12 timers intravenøst eller cefalosporin intravenøst ± hvis dårlig utslipp – metronidazol 500 mg 8 timers intravenøst). Mor og foster vurderes for infeksjon: temperatur, puls, ømhet over livmoren, forandret brennevin, full blodtall, og få prøver for kulturer hvis det er indikert (feber, leukocytose, dårlig lukt eller endret fargeutslipp). Digitale vaginale undersøkelser unngås til induksjon er indikert eller som en del av overvåking under aktiv fødselsfase. Hvis fosteret er død i en hvilken som helst graviditetsalder, og det ikke er kontraindikasjoner for vaginal fødsel, utføres induksjon av arbeidskraft umiddelbart. Hvis det er en kontraindikasjon mot vaginal fødsel (to eller flere P / S eller myre livmorkirurgi, dårlig presentasjon, malposisjon, placenta praevia), utføres et keisersnitt. Hvis babyen lever for en mor med PROM ved termin uten kontraindikasjon for vaginal fødsel, utføres induksjon av arbeidskraft. Hvis kvinnen har kontraindikasjon mot vaginal fødsel, utføres et keisersnitt.

Kvinner med PROM ved svangerskap over 28 uker opp til 36 uker med et levende foster får steroider for å fremme modning av fosterlungene (Intra muskeldeksametason 12 mg 12 timer i 24 timer). Levering er deretter indikert for kvinner med PROM ved svangerskap over 34 uker opp til 36 uker.

For kvinnene med PROM mellom 28 og 34 uker er forventningsfull ledelse kombinert med å overvåke mors og fostrets velvære på avdelingen. deretter gjort til 34 uker forutsatt at det ikke er mistanke om intrauterin infeksjon. En ultralyd gjøres for vurdering av fosterstilling, cervikal status og væskevolum en gang i uken. Antibiotika fortsetter i 5 dager. Overvåking for infeksjon fortsetter, og hvis infeksjon oppstår, gis intravenøs antibiotika og levering er indikert. Induksjon eller keisersnitt utføres i henhold til vurdering av vakthavende fødselslege.

Etter fødsel gis antibiotika i 24 timer hos pasienter som ikke har bevis for infeksjon. Hos kvinnene som har bevis for infeksjon fortsetter antibiotika i 5 dager. Babyene overvåkes for infeksjon og blir ført til nyfødtavdelingen hvis det er tegn på infeksjon.

Studiedeltakere

Screening for HSV-2 serostatus

Vi screenet samtykke kvinner mellom 20 og 26 ukers svangerskap for HSV-2 serostatus som bestemt av HerpeSelect HSV-2 ELISA (Focus Diagnostics, CA, USA). To milliliter (ml) blod ble trukket fra hver studiedeltaker til vanlige vakuumholdere (BD, biovitenskap) og transportert til testlaboratoriet, dvs. immunologi laboratorium ved Makerere University College of Health Sciences. På laboratoriet ble en ml serum utvunnet samme dag og lagret ved 2–8 ° C når ELISA-testene skulle gjøres innen 48 timer eller ved -80 ° C for prøver som skulle testes deretter på tidspunktet for Ved å utføre testen ble de lagrede serumprøvene plassert på arbeidsbordet i ca. 1 time for å bringe dem til romtemperatur. En tidel av sera ble blandet med 100 mikroliter prøvefortynningsmiddel før de ble testet for HSV-2 IgG i henhold til produsentens instruksjoner.HerpeSelect HSV-2 ELISA har en følsomhet på 96–97% og en spesifisitet på 98% i henhold til produsenten. Vi betraktet den avskårne optiske tettheten på 3,5 og over som positiv og under den som negativ som har vært praksis i nyere studier i vår setting etter følsomhets- og spesifisitetsstudier.

Inkludering og eksklusjonskriterier i studien

Vi inkluderte samtykkede HSV-2 seropositive gravide i alderen 18-43 år ved 28 ukers svangerskap, uansett paritet og deltok på klinikken for fødselsomsorg i Mulago Hospital. Tjuetoåtte uker er den laveste alderen på fosterets levedyktighet i henhold til Ugandas helsedepartementets retningslinjer (Essential Maternal and Neonatal Care Clinical Care Guidelines for Uganda, July 2009). Minst en av to babyer født etter eller etter 28 uker overlever uten lange komplikasjoner i Uganda. Vi ekskluderte en kvinne som hadde aktive kjønnsherpetiske lesjoner (trengte høyere dose av ACV) og en annen kvinne som hadde høy medisinsk belastning (hadde både HIV og diabetisk behandling). Vi inkluderte heller ikke de som kom tilbake etter 28 uker.

Intervensjoner

Påmeldte deltakere ble tilfeldig tildelt i et til et forhold for å ta 400 mg oral acyklovir to ganger om dagen eller samsvarende placebo fra 28 uker til 36 fullførte uker ved hjelp av tilfeldige datorgenererte tall. Deltakerne fikk beskjed om å ta tablettene daglig og ta med seg gjenværende tabletter ved neste besøk.

Likhet med intervensjon

Acyclovir ble kjøpt fra Laborex apotek som hadde lisens til å selge narkotika i Uganda og var på anskaffelseslisten til Makerere University. Acyclovir var allerede godkjent av National Drug Authority (NDA) og kunne brukes hvis det er indikert blant gravide etter første trimester. Placebo var en vanlig tablett som inneholder natriumstivelsesglykolat, magnesiumstearat og maisstivelse med hvitt belegg formulert for å ha et ytre utseende som ligner på acyclovir-tablettene. Begge legemidlene ble pakket av Kampala Pharmaceuticals Industry (KPI) Limited i lignende beholdere som ikke kunne skelnes, bortsett fra ved tilfeldige tall.

Randomisering

En farmasøyt ved KPI tildelte acyklovir eller placebo ved bruk av tilfeldig datamaskingenerert liste. Randomiseringssekvensen ble produsert ved hjelp av en online forsknings randomiser i forholdet 1: 1 av en statistiker som ikke deltok i studien. Tildelingen var slik at hver deltaker var påmeldt og mottok et studienummer fra forskningsassistenter. Deltakerne ble deretter eskortert til den angitte studieapoteksseksjonen der en tilsvarende konvolutt ble åpnet. Konvolutten hadde en tilfeldig kode som samsvarte med koden på en tilsvarende medisinbeholder som deretter ble gitt til klienten å ta daglig.

Beregning av prøvestørrelse

Eksempelstørrelsen for denne studien ble bestemt for det primære utfallet av tidlig prematur brudd på membraner (Pre-PROM) ved hjelp av Open Epi online prøvekalkulator. Formelen ble underbygd av Fleiss-formelen for å bestemme prøvestørrelse i sammenlignende studier der utfallet er en andel (Fleiss et al. 1980), (Statistiske metoder for priser og proporsjoner, formler 3.18 & 3.19 Andelen PROM uten intervensjon var 12%, som var andelen pasienter med PROM daglig på arbeidsavdelingen i henhold til avdelingsjournaler 2012. Den forventede andelen av utfallet i intervensjonsgruppen ble tatt som 1,2% (bruk av acyclovir redusert kjønnsutslipp fra 34-37% til 2-4%, som var over 90% reduksjon). Studien brukte 95% konfidensintervall og effekt på 80%. Beregnet prøvestørrelse var 83 i hver av armene. Vi la til en forventet 20% (17 deltakere til hver arm) som tap av oppfølging, og gir oss dermed 100 kvinner i acyklovir og 100 i placeboarmene.

Prøvetakingsprosedyre

For å få ønsket prøve , en påfølgende prøvetakingsmetode for gravide mødre som oppfylte inklusjonskriteriene ble gjort til ønsket prøve ble realisert.

Blinding

Forskeren, forskningsassistenter og deltakerne ble blindet for hva deltakeren fikk (acyclovir eller placebo). Det var bare farmasøyten (som gjorde emballasjen) og statistikeren (med randomiseringsarket) som visste hva som var pakket.

Resultater

Det primære resultatet var utvikling av for tidlig brudd på membraner før eller på trettiseks fullførte uker. De sekundære utfallene var for tidlig fødsel, maternell, puerperal sepsis, HSV-2 kjønnsutslipp ved termin, fosterets død, lav fødselsvekt, lav Apgar-score (under 7 på 5 min), innleggelse i nyfødt spesialavdeling og medikament bivirkninger. PROM ble diagnostisert fra passasjerhistorie med klar væske per skjede og bekreftet ved steril spekulasjonsundersøkelse.

For tidlig fødsel er fødselen til en baby før 37 fullførte uker med svangerskapet.Maternal puerperal sepsis er infeksjon i kjønnsorganene og fødselskanalen fra tidspunktet for membranbrudd eller fødsel og til slutten 6 uker etter fødselen. De kliniske egenskapene til puerperal sepsis inkluderer foul per vaginal utslipp, magesmerter og feber med en temperatur på 38,5 ° C. I studien tok vi puerperal sepsis som historie om unormal per vaginal utflod og feber, som vi noterte etter 24 og 72 timer etter fødsel. Lav fødselsvekt ble tatt som vekt av babyer under 2500 gram.

HSV-2 kjønnsutslipp ved termin ble ansett for å være bevis på HSV-2 DNA fra livmorhalspinne ved bruk av PCR tatt etter 38 uker enten det var i arbeid eller ikke eller tidligere i tilfelle for tidlig levering. PCR-prosedyren var lik som i tidligere studier. Spesielt ble DNA ekstrahert fra bomullspinnene ved bruk av fenolkloroform / Iso-amylalkohol. HSV-2 ble deretter identifisert ved hjelp av primere og prober som bruker FluoroType HSV-2-programvare, versjon 1.0 (Hain LifeScience GmbH, Nehren, Tyskland). I denne metoden ble 6 mikroliter ekstrahert DNA tilsatt til 10 mikroliter forsterkerblandinger (A og B) og en enkeltstrenget probe som avga farge når HSV DNA var i nærheten (Hain LifeScience GmbH, Nehren, Tyskland). Den fargede sonden ble deretter oppvarmet av en Fluorocycler®, og intensiteten av den utsendte fargen ble deretter målt mens temperaturen steg. De herpetiske nukleotidsekvensene har forskjellige smeltepunkter som er tegnet som kurver. Sekvensdetektorprogramvaren tolket tilstedeværelsen eller fraværet av topper av smeltepunktene som tilsvarer HSV-2 DNA, hvilket ga henholdsvis positive eller negative resultater (Hain LifeScience GmbH, Nehren, Tyskland).

De medisinske bivirkningene som ble vurdert inkluderte : visuell uskarphet, svimmelhet, døsighet, kvalme, oppkast, følsomhet for sollys, overfølsomhetsutslett, feber, hallusinasjoner og blod i urinen. De andre vurderte effektene var unormale nivåer av hemoglobin, leveralanintransferase og kreatinin ved tidlig brudd på membraner eller 38 uker.

De uavhengige variablene inkluderte sosio-demografiske egenskaper (alder, sivilstand, høyeste nivå oppnådd utdanning, yrke og paritet); obstetrisk historie som tidligere historie med for tidlig ruptur av membraner, HIV-status oppnådd fra sykejournaler før fødsel og samtidig candidiasis og Trichomonas vaginalis.

Studieprosedyrer og oppfølging

Baseline socio demografisk og obstetrisk data ble samlet inn og registrert på intervjuadministrerte saksrapportskjemaer for de registrerte deltakerne av jordmødre som ble opplært i forskningsprosedyrene. HIV-serostatus ble hentet fra fødselsregistrene. En obstetrisk undersøkelse ble utført etterfulgt av en bekkenundersøkelse, og deretter ble to vaginale vattpinner tatt av for candidiasis og Trichomonas vaginalis. Fire milliliter blod ble trukket for nyrefunksjon, leverfunksjoner og full hemogram.

Studiebesøk ble gjennomført etter 32, 36, 38 uker og fødsel. Besøket på 32 uker var 4 uker etter registrering og fungerte som rutinemessig fødselsomsorg i henhold til retningslinjene for Helsedepartementet og for påfyll av studiemedisiner med lignende tilfeldig kode. Ved 36-ukers besøk ble følgende gjort: fødselsomsorg, gjennomgang etter fullført studieperiode for randomisert intervensjon og gi rutinemessig undertrykkende acyklovir. Under besøkene på 32 og 36 uker ble samsvar med narkotika og klager vurdert. Overholdelse ble målt ved egenrapport av varigheten studiemedisinen ble tatt. I tillegg ble eventuelle medikamenter notert og dokumentert. Videre ble relevante undersøkelser gjort. Alle pasienter fikk jern og folsyre til oral inntak. I tillegg ble sulfadoksin / pyrimetamin (FansidarTM) for forebygging av malaria gitt i henhold til Ugandas helsedepartementets retningslinjer (Essential Maternal and Neonatal Care Clinical Care Guidelines for Uganda, July 2009). For alle deltakere ble relevant dokumentasjon gjort ved hvert besøk.

Kvinnene som utviklet PROM fikk antibiotika og administrert i henhold til protokollen fra sykehuset tilpasset den fra Society of obstetricians and gynecologist for Canada. Klager på feber og unormal utflod ble vurdert til 24 og 72 timer etter fødsel. I tillegg ble fosterets død, lav fødselsvekt, Apgar-score og innleggelse i spesialavdeling for nyfødte også registrert på de aktuelle skjemaene. Vi tok cervikale vattpinner for HSV-2 DNA PCR 38 uker / eller før det hvis deltakeren fikk for tidlig fødsel eller brudd på membraner. For kvinnene som savnet 38-ukers besøk, gjorde vi livmorhalspinnen når som helst de kom i fødsel. Hele hemogram-, nyre- og leverfunksjonstestene ble gjentatt ved avsluttende besøk. Eventuelle klager ble registrert på et skjema med bivirkninger. Alvorlige bivirkninger (SAE) ble forhåndsbestemt som: innleggelse av baby i nyfødt i mer enn 24 timer, fosterdød, pluss reinnleggelse av mor under fødselspermium eller mors død.SAE-ene skulle registreres på en alvorlig ugunstig form, men vi fikk ingen. Eventuelle medikamenter som ble foreskrevet og gitt til deltakerne ble registrert på den medisinske medikamentloggen.

Datahåndtering, kvalitetskontroll og statistisk analyse

Alle forskningsassistentene hadde opplæring i etisk gjennomføring av forskning, samtykke prosess og datainnsamling en uke før studien. Det var også ukentlige studiemøter for å gjennomgå fremdriften for innmelding og utfordringer. Relevant oppfriskingstrening ble gjort etter hvert som behovet oppsto. Spørreskjemaene ble pilotert. Akkrediterte laboratorier ble brukt til studieundersøkelser. Dataene ble sjekket daglig for uttømming av legen på forskningsplikt og hovedforskeren. Spørsmål ble reist daglig og løst. Dobbel datainnføring ble gjort ved hjelp av EPI-INFO-programmet. Data ble deretter eksportert til STATA versjon 12 (Stata Corp., College Station, TX, USA) for analyse.

Et uavhengig Data and Safety Monitoring Board (DSMB) ble opprettet for å overvåke sikkerheten og fremdriften til rettssaken. Hvis det oppstod en alvorlig bivirkning (moder- eller fosteretilleggelse eller død), skulle det rapporteres innen 24 timer til DSMB og deretter til HDREC og UNCST. Ingen av deltakerne rapporterte om en alvorlig bivirkning, det ble ikke gjort noen SAE-rapporter.

Midlertidig analyse og gjennomgang av DSMB

Interimsanalyse ble gjort når vi hadde samlet data for 30% av prøvestørrelse (60 deltakere). Det var ingen rapporter om alvorlige bivirkninger i begge armer. Det var ingen forskjeller i acyclovir-armen sammenlignet med kontrollarmen med hensyn til uønskede resultater, slik at studien fikk fortsette å fullføre.

Analysen om å behandle analysen ble brukt. Alle randomiserte deltakere ble inkludert i analysen og ble beholdt i gruppen de ble tildelt. Det primære endepunktet var utvikling av membranbrudd etter 36 uker.

Beskrivende statistikk

Kategoriske data for intervensjons- og placebogrupper ble oppsummert som antall og proporsjoner mens kontinuerlige variabler som alder ble oppsummert ved hjelp av middel- og standardavvik.

Bivariatanalyse

Sammenligning mellom intervensjonsgruppene og placebogruppen på grunnlag av baseline-egenskaper ble gjort. Beregning og sammenligning av forekomsten av PROM etter 36 fullførte uker i acyclovir, placebo-armen ble utført ved å bruke risikoforhold, og signifikansen av risikoforholdene ble vurdert av p-verdiene og 95% konfidensintervall.

Beregning og sammenligning av prosentandelen pasienter som utviklet sekundære utfall i intervensjonsgruppen og placebogruppen ble gjort ved å bruke risikoforhold, og signifikansen av risikoforholdene ble vurdert av p-verdiene og 95% konfidensintervall.

Etisk vurdering

Etisk godkjenning av studieprotokollen, skjema for saksrapporter og samtykkeformer ble innhentet fra Makerere University College of Health Sciences School of Medicine Research and Ethics Committee og Uganda National Council of Science og teknologi (godkjenningsnummer HS 1413). Vi fikk skriftlig informert samtykke fra alle deltakerne som ble screenet og påmeldt. Alle deltakerne hadde helseopplæring om HSV-2-forebygging. Alle deltakerne som nådde 36 ukers svangerskap, fikk acyklovir for å forhindre at babyene deres fikk HSV-2 perinatalt. Dataene som ble samlet inn, inneholdt sensitiv informasjon om seksuell praksis, og derfor ble konfidensialitet observert for all studiedokumentasjon. Postene ble plassert under dobbel lås og nøkkel. Dataene hadde deltakerinitialer og ikke navn.