Nøkkelfunn

Sosiale determinanter for helse er den forhold der mennesker blir født, vokser, lever, jobber og eldes som former helse. Denne korte oversikten gir en oversikt over sosiale determinanter for helse og nye tiltak for å adressere dem. Det viser:

Innledning

Arbeidet med å forbedre helsen i USA har tradisjonelt sett på helsevesenet som den viktigste driveren for helse- og helseresultatene. Imidlertid har det blitt økt anerkjennelse av at forbedring av helse og oppnåelse av helsekapital vil kreve bredere tilnærminger som adresserer sosiale, økonomiske og miljømessige faktorer som påvirker helsen. Denne korte oversikten gir en oversikt over disse sosiale determinantene for helse og diskuterer nye initiativer for å adressere dem.

Hva er sosiale determinanter for helse?

Sosiale determinanter for helse er forholdene der mennesker er er født, vokser, lever, jobber og alder.1 De inkluderer faktorer som sosioøkonomisk status, utdanning, nabolag og fysisk miljø, sysselsetting og sosiale støttenettverk, samt tilgang til helsehjelp (figur 1).

Figur 1: Sosiale determinanter for helse

Å adressere sosiale determinanter for helse er viktig for å forbedre helsen og redusere helseforskjellene.2 Selv om helsevesenet er avgjørende for helsen, er det en relativt svak helsedeterminant.3 Forskning viser at helseresultatene er drevet av en rekke faktorer, inkludert underliggende genetikk, helseatferd, sosial og miljømessig faktorer og helsevesen. Selv om det for tiden ikke er enighet i forskningen om størrelsen på de relative bidragene til hver av disse faktorene til helsen, antyder studier at helseatferd, som røyking, kosthold og trening, og sosiale og økonomiske faktorer er de viktigste driverne for helse. utfall, og sosiale og økonomiske faktorer kan forme individers helseatferd. For eksempel er barn som er født av foreldre som ikke har fullført videregående skole, mer sannsynlig å leve i et miljø som utgjør helsebarrierer som mangel på sikkerhet, utsatt søppel og dårlige boliger. Det er også mindre sannsynlig at de har tilgang til fortau, parker eller lekeplasser, rekreasjonssentre eller et bibliotek.4 Videre viser bevis at stress påvirker helsen negativt gjennom hele levetiden5, og at miljøfaktorer kan ha generasjoner på flere generasjoner.6 Å ta tak i sosiale determinanter helse er ikke bare viktig for å forbedre den generelle helsen, men også for å redusere helseforskjeller som ofte er forankret i sosiale og økonomiske ulemper.

Initiativer for å adressere sosiale determinanter for helse

En voksende antall initiativer dukker opp for å adressere sosiale determinanter for helse.Noen av disse tiltakene søker å øke fokuset på helse i ikke-helsesektorer, mens andre fokuserer på å få helsevesenet til å ta opp bredere sosiale og miljømessige faktorer som påvirker helsen.

Fokus på helse i ikke-helse Sektorer

Politikk og praksis i ikke-helsesektorer har innvirkning på helse og helse. For eksempel påvirker tilgjengeligheten og tilgjengeligheten av offentlig transport tilgang til sysselsetting, rimelig sunn mat, helsevesenet og andre viktige drivere for helse og velvære. Ernæringsprogrammer og -politikker kan også fremme helse, for eksempel ved å støtte sunnere hjørnebutikker i lavinntektssamfunn, 7 gård til skole-programmer8 og samfunn og skolehager, og gjennom bredere innsats for å støtte produksjon og forbruk av sunn mat.9 Tilførsel av førskoleopplæring til barn i familier med lav inntekt og fargesamfunn, bidrar til å redusere prestasjonshull, forbedre helsen til studenter med lav inntekt og fremme helseekonomi.10

«Helse i alle politikker» er en tilnærming som inkorporerer helsevurderinger i beslutningsprosesser på tvers av sektorer og politikkområder.11 En tilnærming til helse i alle politikker identifiserer måtene beslutninger i flere sektorer påvirker helse på, og hvordan forbedret helse kan støtte målene for disse flere sektorene. mangfoldige partnere og interessenter for å samarbeide for å fremme helse, rettferdighet og bærekraft, og samtidig fremme andre mål som å fremme jobbskaping og økonomisk stabilitet, transporttilgang og mobilitet, et sterkt landbrukssystem og forbedret utdanningsnivå. Stater og lokaliteter bruker tilnærmingen Helse i alle politikker gjennom arbeidsstyrker og arbeidsgrupper med fokus på å samle ledere på tvers av byråer og samfunnet for å samarbeide og prioritere et fokus på helse og helse. 12 På føderalt nivå, Affordable Care Act (ACA) ) opprettet National Prevention Council, som samler seniorledelse fra 20 føderale avdelinger, byråer og kontorer, som jobbet med Prevention Advisory Group, interessenter og pubic for å utvikle den nasjonale forebyggingsstrategien.

Sted -baserte tiltak fokuserer på implementering av sektorovergripende strategier for å forbedre helsen i nabolag eller lokalsamfunn med dårlige helseresultater. Det fortsetter å være en økende anerkjennelse av forholdet mellom nabolag og helse, med postnummer forstått som en sterkere prediktor for en persons helse enn deres genetiske kode.13 En rekke initiativer fokuserer på å implementere koordinerte strategier på tvers av ulike sektorer i nabolag med sosiale, økonomiske og miljømessige barrierer som fører til dårlige helseresultater og helseforskjeller. For eksempel fokuserer Harlem Children’s Zone (HCZ) -prosjektet på barn innenfor et 100-blokk område i Central Harlem som hadde kroniske sykdommer og spedbarnsdødeligheter som oversteg frekvensen i mange andre deler av byen, samt høye priser på fattigdom og arbeidsledighet. . HCZ søker å forbedre de pedagogiske, økonomiske og helsemessige resultatene av samfunnet gjennom et bredt spekter av familiebaserte, sosiale tjenester og helseprogrammer.

Adressering av sosiale determinanter i helsevesenet

I tillegg til den økende bevegelsen for å innlemme helsepåvirkning / utfallshensyn i ikke-helsepolitiske områder, er det også nye anstrengelser for å adressere ikke-medisinske, sosiale determinanter for helse innenfor rammen av helsevesenet. Dette inkluderer føderale og statlige initiativer med flere betalere, Medicaid-initiativer ledet av stater eller av helseplaner, samt aktiviteter på leverandørnivå fokusert på å identifisere og adressere de ikke-medisinske, sosiale behovene til sine pasienter.

Føderale og statlige initiativer

I 2016 kunngjorde Center for Medicare and Medicaid Innovation (CMMI), som ble etablert av ACA, en ny «Accountable Health Communities» -modell med fokus på å koble Medicare og Medicaid-mottakere med fellestjenester for å imøtekomme helserelaterte sosiale behov. Modellen gir finansiering for å teste om systematisk å identifisere og adressere de helserelaterte sosiale behovene til Medicare og Medicaid-mottakere gjennom screening, henvisning og navigasjonstjenester i samfunnet vil påvirke helsekostnadene og redusere bruk av poliklinisk og poliklinisk bruk. I 2017 tildelte CMMI 32 tilskudd til organisasjoner for å delta i modellen over en femårsperiode. Tolv tildelte vil gi navigasjonstjenester til bistå høyrisikomottakere med tilgang til fellestjenester og 20 tildelte vil oppmuntre tilpasning av partnere for å sikre at fellestjenester er tilgjengelige og imøtekommende behov for påmeldte. 14

Gjennom CMMI State Innovation Models Initiative (SIM), en rekke stater er engasjert i multi-betalers levering og betalingsreformer som inkluderer fokus på befolkningshelse og anerkjenner rollen som sosiale determinanter.SIM er et CMMI-initiativ som gir økonomisk og teknisk støtte til stater for utvikling og testing av statsledte betalings- og tjenesteleveringsmodeller med flere betalere for helsetjenester som tar sikte på å forbedre helsevesenets ytelse, øke pleiekvaliteten og redusere kostnadene. Til dags dato har SIM-initiativet tildelt nesten 950 millioner dollar i tilskudd til over halvparten av stater for å designe og / eller teste innovative betalings- og leveringsmodeller. Som en del av den andre runden av SIM-tildelinger, er stater pålagt å utvikle en statlig plan for å forbedre befolkningshelsen. Stater som mottok runde 2-tilskudd, følger en rekke tilnærminger for å identifisere og prioritere befolkningens helsebehov; koble kliniske, folkehelse og samfunnsbaserte ressurser; og adressere sosiale determinanter for helse.

• Alle de 11 statene som mottok runde 2 SIM-testtilskudd planlegger å etablere koblinger mellom primærhelsetjenesten og samfunnsbaserte organisasjoner og sosiale tjenester.15 For eksempel bruker Ohio SIM finansierer delvis for å støtte et omfattende primæromsorgsprogram (CPC) der primæromsorgsleverandører kobler pasienter med nødvendige sosiale tjenester og lokalsamfunnsbaserte forebyggingsprogrammer. Per desember 2017 deltok 96 øvelser i CPC-programmet. Connecticuts SIM-modell søker å fremme en Advanced Medical Home-modell som vil adressere det brede spekteret av individers behov, inkludert miljømessige og sosioøkonomiske faktorer som bidrar til deres pågående helse.
• En rekke stater med runde 2-testing tilskudd skaper lokale eller regionale enheter for å identifisere og møte befolkningens helsebehov og etablere lenker til fellestjenester. For eksempel etablerte Washington State ni regionale «Accountable Communities of Health», som vil samle lokale interessenter fra flere sektorer for å bestemme prioriteringer for og implementere regionale helseforbedringsprosjekter. 16 Delaware planlegger å implementere ti «Healthy Neighborhoods» over hele staten som vil fokus på prioriteringer som sunn livsstil, helse fra mødre og barn, mental helse og avhengighet, og kronisk sykdomsforebygging og -håndtering.17 Idaho oppretter syv «Regionale helsesamarbeid» gjennom statens folkehelsedistrikter som vil støtte lokal primærhelsetjenestepraksis hos pasient -Centrert medisinsk hjemmetransformasjon og lage formelle henvisnings- og tilbakemeldingsprotokoller for å knytte medisinske og sosiale tjenesteleverandører.18
• Runde 2-testtilskuddsstatene forfølger også en rekke andre aktiviteter med fokus på befolkningshelse og sosiale determinanter. Noen av disse aktivitetene inkluderer bruk av folkehelsetiltak for å kvalifisere praktiserende blir sykehus eller bestemmer insentivutbetalinger, inkorporerer bruk av helsearbeidere i samfunnet i omsorgsteam, og utvider datainnsamlings- og analyseinfrastrukturen med fokus på befolkningshelse og sosiale helsedeterminanter.19

Medicaid Initiatives

Leveringssystem og betalingsreform

En rekke leverings- og betalingsreforminitiativer innen Medicaid inkluderer fokus på å knytte helsehjelp og sosiale behov. I mange tilfeller er denne innsatsen en del av de større SIM-modellene med flere betalere som er nevnt ovenfor, og kan være en del av seksjon 1115 Medicaid-demonstrasjonsfraskrivelser.20 For eksempel implementerer Colorado og Oregon Medicaid betalings- og leveringsmodeller som gir omsorg gjennom regionale enheter som fokus på integrering av fysiske, atferdsmessige og sosiale tjenester samt samfunnsengasjement og samarbeid.

• I Oregon er hver koordinert omsorgsorganisasjon (eller «CCO») pålagt å opprette et samfunnsråd. og utvikle en vurdering av helsebehov i samfunnet. 21 CCOs mottar en global betaling for hver påmeldte, noe som gir CCOs fleksibilitet til å tilby «helserelaterte tjenester» – som supplerer tradisjonelle dekket Medicaid-fordeler og kan målrette de sosiale determinantene til helsen. 22 Tidlige erfaringer antyder at CCOs er i kontakt med fellesskapspartnere og begynner å adressere sosiale faktorer som påvirker helsen gjennom en rekke prosjekter. For eksempel har en CCO finansiert en helsearbeider i samfunnet for å knytte gravide eller foreldre til tenåringer til helsetjenester og dekke andre behov, for eksempel bolig, mat og inntekt.23 En annen CCO jobbet med leverandører og det lokale Meals on Wheels-programmet for å levere måltider til Medicaid-påmeldte utskrevet fra sykehuset som trenger matassistanse som en del av deres bedring.24 En evaluering utført av Oregon Health & Science University’s Center for Health Systems Effectiveness utgitt i 2017 fant CCOs var assosiert med reduksjoner i forbruksvekst og forbedring på noen kvalitetsdomener.25 Ifølge evalueringen mente de fleste CCOs helserelaterte fleksible tjenester var effektive for å forbedre resultatene og redusere kostnadene.26
• På samme måte, i Colorado, hjelper Regional Collaborative Organisations (RCCOs), som betales per måned per måned for innmeldte, å koble enkeltpersoner til fellestjenester gjennom henvisningssystemer, samt gjennom målrettede programmer designet for å imøtekomme spesifikke behov identifisert i samfunnet.27 En studie publisert i 2017 som sammenligner Oregon’s CCO-program med Colorado’s RCCO-program fant at Colorado’s RCCO-program genererte sammenlignbare reduksjoner i utgifter og døgnomsorgsdager.28

Flere andre statlige Medicaid-programmer har lansert ACO-modeller (Accountable Care Organization) som ofte inkluderer befolkningsbaserte betalinger eller totale formler for omsorg, som kan gi incentiver for leverandører til å møte de brede behovene til Medicaid-mottakere, inkludert de sosiale helsedeterminantene.29

Noen statlige Medicaid-programmer støtter leverandørenes fokus på sosiale determinanter for helse gjennom «Delivery System Reform Incentive Payme nt ”(DSRIP) initiativer. DSRIP-initiativer dukket opp under Obama-administrasjonen som en del av seksjon 1115 Medicaid-demonstrasjonsavvik. DSRIP-initiativer knytter Medicaid-finansiering for kvalifiserte leverandører til prosess- og ytelsesberegninger, som kan innebære å adressere sosiale behov og faktorer. I New York kan for eksempel leverandørsystemer implementere DSRIP-prosjekter som har som mål å sikre at folk har støttende bolig. Staten har også investert betydelige statsdollar utenfor DSRIP-frafallet i boligmasse for å sikre at bedre tilgang på passende boliger er tilgjengelig. 30 I Texas har noen leverandører brukt DSRIP-midler til å installere kjøleskap i hjemløse tilfluktsrom for å forbedre individers tilgang til insulin.31 Frafallet fra California DSRIP har økt i hvilken grad offentlige sykehussystemer fokuserer på koordinering med sosialtjenester og fylkeskommunale velferdskontorer.32 Til dags dato er data om resultatene av DSRIP-programmer begrenset, men en endelig føderal evaluering rapporten er planlagt til 2019.33

Medicaid-programmene gir også bredere tjenester for å støtte helse gjennom helsehjemmealternativet etablert av ACA. Under dette alternativet kan stater etablere helsehjem for å koordinere omsorg for personer som har kroniske lidelser. Helsehjemstjenester inkluderer omfattende omsorgsledelse, omsorgskoordinering, helsefremmende, omfattende overgangsomsorg, pasient- og familiestøtte, samt henvisninger til fellestjenester og sosiale støttetjenester. Helsehjemstilbydere kan være en utpekt leverandør, et team av helsepersonell knyttet til en utpekt leverandør eller et helseteam for samfunnet. Totalt 21 stater rapporterer at helsehjem var på plass i regnskapsåret 2017.34 En føderalt finansiert evaluering av helsehjemsmodellen fant at de fleste tilbydere rapporterte betydelig vekst i deres evne til å koble pasienter til ikke-kliniske sosiale tjenester og støtte under modellen, men at mangel på stabil bolig og transport var vanlige problemer for mange påmeldte som det var vanskelig for leverandører å takle med utilstrekkelig rimelige boliger og leiestøtteresurser.35

Bolig- og sysselsettingsstøtte

Noen stater gir boligstøtte til Medicaid-påmeldte gjennom en rekke valgfrie statsplan- og dispensasjonsmyndigheter. Mens stater ikke kan bruke Medicaid-midler til å betale for rom og kost, kan Medicaid-fond støtte en rekke boligrelaterte aktiviteter, inkludert henvisning, støttetjenester og saksbehandlingstjenester som hjelper til med å koble og beholde personer i stabile boliger.36 For eksempel Louisiana Department of Health dannet et partnerskap med Louisiana Housing Authority for å etablere et Permanent Supporting Housing (PSH) -program med de to målene å forhindre og redusere hjemløshet og unødvendig institusjonalisering blant funksjonshemmede. Louisianas Medicaid-program dekker tre faser av leieforholdstjenester for Medicaid-støttemottakere i permanent støttende bolig: førtidsleietjenester (boligsøking, søknadsassistanse osv.), Innflyttingstjenester og pågående leietjenester.37 Louisiana rapporterer om en bolig på 94% retensjonsgrad siden programmet begynte å bo leietakere i 2008. En foreløpig analyse viser statistisk signifikante reduksjoner i sykehusinnleggelser og legevaktutnyttelse etter PSH-intervensjonen, og en tidlig uavhengig analyse av PSH-programmets innvirkning på Medicaids utgifter fant en 24% reduksjon i Medicaid akutt. omsorgskostnader etter at en person ble bodd.38

Gjennom en rekke valgfrie myndigheter og dispensasjonsmyndigheter, tilbyr noen stater frivillig støttet arbeidsformidling til Medicaid-påmeldte. Støttede arbeidsformidlingstjenester kan omfatte tjenester før ansettelse (f.eks. Ansettelsesvurdering, hjelp til å identifisere og få arbeid, og / eller arbeide med arbeidsgiver for jobbtilpasning) samt arbeidsopprettholdende tjenester (for eksempel jobbcoaching og / eller konsultasjon med arbeidsgivere) .Stater retter ofte disse tjenestene mot spesifikke Medicaid-populasjoner, for eksempel personer med alvorlige psykiske lidelser eller rusmiddelforstyrrelser og personer med utviklingshemming eller utviklingshemming. For eksempel, i henhold til et § 1115-frafall, tilbyr Hawaii støttende arbeidsformidling til Medicaid-påmeldte med alvorlig psykisk sykdom (SMI), personer med alvorlig og vedvarende psykisk sykdom (SPMI), og personer som trenger støtte for emosjonell og atferdsmessig utvikling (SEBD). 39

Medicaid Managed Care Organisations (MCOs)

Medicaid MCOs er stadig mer engasjerende i aktiviteter for å adressere sosiale determinanter for helse. Data fra Kaiser Family Foundation’s 50-state Medicaid budsjettundersøkelse viser at et økende antall stater krever at Medicaid MCOs adresserer sosiale determinanter for helse som en del av sine kontraktsavtaler (ramme 1). I 2017 krevde 19 stater Medicaid MCOs å screen mottakere for sosiale behov og / eller gi påmeldte henvisninger til sosiale tjenester, og seks stater krevde MCOs å tilby omsorgskoordineringstjenester til påmeldte som flyttet ut av fengsel, med flere stater som planla å implementere slike krav i 2018.40 Andre data fra en 2017-undersøkelse fra Kaiser Family Foundation av Medicaid-administrerte omsorgsplaner viser at nesten alle svarende MCOs41 (91%) rapporterte aktiviteter for å adressere sosiale determinanter for helse, med bolig og ernæring / matsikkerhet som de viktigste fokusområdene.42 de vanligste aktivitetsplanene som ble rapportert om å jobbe med, var å samarbeide med lokalsamfunnsbaserte organisasjoner for å knytte medlemmer til sosiale tjenester (93%), vurdere medlemmers sosiale behov (91%) og opprettholde ressursdatabaser for samfunn eller sosiale tjenester (81%) (figur 2 43 Noen planer rapporterte også om bruk av helsearbeidere i samfunnet (67%), ved hjelp av tverrfaglige team for samfunnsomsorg (66%), som tilbyr applikasjonsassistanse Henvisninger til e og rådgivning for sosiale tjenester (52%), og å hjelpe rettsmedisinske personer med reintegrasjon i samfunnet (20%).

Figur 2: Strategier Medicaid MCOs bruker for å koble medlemmer til sosiale tjenester

LEVERANDØRER AKTIVITETER

Under ACA, non-profit-sykehus er pålagt å gjennomføre en fellesskapets helsebehovsvurdering (CHNA) en gang hvert tredje år og utvikle strategier for å møte behov identifisert av CHNA. CDC definerer en samfunnshelsevurdering som «prosessen med samfunnsengasjement; innsamling, analyse og tolkning av data om helseresultater og helsedeterminanter; identifisering av helseforskjeller; og identifisering av ressurser som kan brukes til å møte prioriterte behov.» 44 I henhold til ACA må vurderingen ta hensyn til innspill fra mennesker som representerer de brede interessene til samfunnet som blir tjent, inkludert de med folkehelsekunnskap eller ekspertise.

Noen leverandører har vedtatt screeningverktøy i sin praksis for å identifisere helserelaterte sosiale behov hos pasienter. For eksempel, ifølge en undersøkelse av nesten 300 sykehus og helsesystemer utført av Deloitte Center for Health Solutions i 2017, undersøker nesten 9 av 10 (88%) sykehus pasienter for å måle helse- relaterte sosiale behov, men bare 62% rapporterer screening av målpopulasjoner på en systematisk eller konsistent måte.45 Disse sykehusene screener for det meste inneliggende og høyt utnyttet izerpopulasjoner.46 National Association for Community Health Centers, i koordinering med flere andre organisasjoner, utviklet protokollen for å svare på og vurdere pasienters eiendeler, risikoer og erfaringer (PRAPARE) verktøy for å hjelpe helsesentre og andre leverandører med å samle inn data for å bedre forstå og handle på pasientenes sosiale determinanter for helse. Andre organisasjoner og enheter har opprettet screeningverktøy, inkludert Health Leads, en ideell organisasjon finansiert av Robert Wood Johnson Foundation, som har utviklet et verktøy for screening av sosiale behov for leverandører og CMMI, som ga ut et screeningverktøy for ansvarlige helsefellesskaper for å hjelpe leverandører. identifisere ikke oppfylte pasientbehov.47

Ser fremover

ACA ga en nøkkelmulighet for å forbedre tilgangen til omsorg og redusere langvarige ulikheter som historisk underserverte befolkninger står overfor gjennom både dekningsutvidelser og bestemmelser å bidra til å bygge bro over helsehjelp og helse i samfunnet. Til dags dato har millioner av amerikanere fått dekning gjennom dekningsutvidelsene, men dekning alene er ikke nok til å forbedre helseresultatene og oppnå helsekapital. Med økende anerkjennelse av viktigheten av sosiale faktorer for helseresultatene, har det kommet et økende antall initiativer for å adressere sosiale determinanter for helse ved å bringe et større fokus på helse innen ikke-helsesektorer og i økende grad anerkjenne og adressere helserelaterte sosiale behov gjennom helsevesenet.

Innen helsevesenet er det lansert et bredt spekter av tiltak på føderalt og statlig nivå, inkludert innsats innen Medicaid. Mange av disse tiltakene gjenspeiler nye finansierings- og demonstrasjonsmyndigheter som er gitt gjennom ACA for å adressere sosiale determinanter for helse og ytterligere helseekonomi. De reflekterer også en bredere systembevegelse mot omsorgsintegrasjon og «helpersons» leveringsmodeller, som tar sikte på å takle pasienters fysiske, mentale og sosiale behov, samt en overgang til betalinger knyttet til verdi, kvalitet og / eller resultater .

Selv om det har vært betydelige fremskritt med å anerkjenne og adressere sosiale determinanter for helse, gjenstår mange utfordringer. Spesielt krever denne innsatsen å jobbe på tvers av silede sektorer med separate finansieringsstrømmer, der investeringer i en sektor kan påløpe besparelser i en annen Videre kan lokalsamfunn ikke alltid ha tilstrekkelig tjenestekapasitet eller forsyning for å oppfylle identifiserte behov. Videre er det hull og inkonsekvenser i data om sosiale helsedeterminanter som begrenser muligheten til å samle data på tvers av innstillinger eller å bruke data til å informere politikk og operasjoner. , veilede kvalitetsforbedring eller evaluere inngrep.48 Innen Medicaid reiser det økende fokuset på sosiale determinanter for helse nye spørsmål om passende rollen som Medicaid bør spille i å adressere ikke-medisinske determinanter for helse og hvordan man kan stimulere og engasjere Medicaid MCOs i å adressere sosiale determinanter for helse.49

Trump-administrasjonen følger politikker som kan begrense enkeltpersoners tilgang til bistand programmer for å imøtekomme helse og andre behov og redusere ressurser for å adressere sosiale determinanter for helse. Administrasjonen har begynt å avvikle DSRIP-programmer, 50 reviderer regelverket for Medicaid managed care, 51 og har signalisert reduksjoner i finansiering til forebygging og folkehelse. Det har også kunngjort planer om å endre retningen på modeller under CMMI.52, 53, 54 Administrasjonen følger også tilnærminger for å håndheve og utvide arbeidskravene i offentlige programmer, inkludert Medicaid.56 CMS hevder at denne policyen er utformet for å » forbedre helse og velvære for Medicaid-påmeldte ved å stimulere til arbeid og samfunnsengasjement ”og at statlig innsats for å gjøre deltakelse i arbeid eller annet samfunnsengasjement til et krav for Medicaid-dekning kan” hjelpe enkeltpersoner og familier å stige ut av fattigdom og oppnå uavhengighet. ”57 I veiledning, har CMS spesifisert at stater som implementerer slike programmer vil være pålagt å beskrive strategier for å hjelpe påmeldte til å oppfylle arbeidskrav (f.eks. å knytte enkeltpersoner til jobbtrening, barnepasseassistanse, transport og annen arbeidsstøtte), men at stater ikke kan bruke føderale Medicaid finansierer støttetjenester for å hjelpe folk med å overvinne barrierer for arbeid.58 Data viser at de fleste ikke-eldre Medicaid-voksne allerede jobber eller står overfor betydelige barrierer for arbeidet, og etterlater en liten andel av voksne som disse retningslinjene er rettet mot.59 Imidlertid kan kvalifiserte personer miste Medicaid-dekning på grunn av problemer med å navigere i dokumentasjon og administrative prosesser knyttet til disse kravene.60