Initial Management

Nylige fremskritt innen behandling og innføring av nye medisiner har ikke endret de opprinnelige styringsmålene hos pasienter med atrieflimmer. Disse målene er hemodynamisk stabilisering, ventrikulær hastighetskontroll og forebygging av emboliske komplikasjoner.4,6–8 Når atrieflimmer ikke avsluttes spontant, skal ventrikulær frekvens behandles for å sakte ventrikulær respons, og hvis det er hensiktsmessig, bør det gjøres en innsats atrieflimmer og gjenopprette sinusrytme4,7,9 (figur 3) .8

VENTRICULAR RATE CONTROL

Ventrikulær hastighetskontroll for å oppnå en hastighet på mindre enn 100 slag per minutt er generelt det første trinnet i å håndtere atrieflimmer. Betablokkere, kalsiumkanalblokkere og digoksin (Lanoxin) er de legemidlene som oftest brukes til hastighetskontroll3,4,7 (Tabell 1) .3 Disse midlene har ikke bevist effekt ved å konvertere atrieflimmer til sinusrytme og bør ikke brukes for det formålet.4,7,10,11

Betablokkere og kalsiumkanalblokkere er de valgte medikamentene fordi de gir rask hastighetskontroll.4,7,12 Disse stoffene er effektive for å redusere hjertefrekvensen i hvile og under trening hos pasienter med atrieflimmer.4,7,12 Faktorer som skal lede legemiddelvalg inkluderer pasientens medisinske tilstand, tilstedeværelsen av samtidig hjertesvikt, legemiddelegenskapene og legens erfaring med spesifikke legemidler.

Sammenlignet med betablokkere og kalsium kanalblokkere, er digoksin mindre effektiv for ventrikulær hastighetskontroll, spesielt under trening. Digoksin brukes oftest som tilleggsbehandling på grunn av sin langsommere virkning (vanligvis 60 minutter eller mer) og den svake styrken som et atrioventrikulært nodeblokkerende middel.3,13 Det kan brukes når hastighetskontroll under trening er mindre bekymringsfull. .4,7,12 Digoksin er et positivt inotropisk middel, noe som gjør det spesielt nyttig hos pasienter med systolisk hjertesvikt.7

Kalsiumkanalblokkere diltiazem (Cardizem) og verapamil (Calan, Isoptin) er effektive for innledende ventrikulær hastighetskontroll hos pasienter med atrieflimmer. Disse midlene gis intravenøst i bolusdoser til ventrikkelhastigheten blir lavere.7 Dihydropyridin kalsiumkanalblokkere (f.eks. Nifedipin, amlodipin, felodipin, isradipin, nisoldipin), er ikke effektive for ventrikulær hastighetskontroll.

Leger kan bruke «regelen om 15» ved administrering av diltiazem til pasienter som veier 70 kg (154 lb): først, gi 15 mg intravenøst over to minutter, gjenta dosen på 15 minutter om nødvendig, og start deretter en intravenøs infusjon på 15 mg pr. time; titrer dosen for å kontrollere ventrikulær hastighet (5 til 15 mg per time). Verapamil, i en dose på 5 til 10 mg administrert intravenøst i løpet av to minutter og gjentatt i 30 minutter om nødvendig, kan også brukes til initial hastighetskontroll Selv om alle kalsiumblokkere kan forårsake hypotensjon, bør verapamil brukes med særlig forsiktighet på grunn av muligheten for langvarig hypotensjon som et resultat av stoffets relativt lange virkningsvarighet.

Betablokkere som propranolol (Inderal) og esmolol (Brevibloc) kan være å foretrekke fremfor kalsiumkanalblokkere hos pasienter med hjerteinfarkt eller angina, men de bør ikke brukes til pasienter med astma. Som første behandling gis 1 mg propranolol intravenøst i løpet av to minutter; denne dosen kan gjentas hvert femte minutt opp til maksimalt 5 mg. Vedlikeholdsdosering av propranolol er 1 til 3 mg gitt intravenøst hver fjerde time. Esmolol har en ekstremt kort halveringstid og kan gis som en kontinuerlig intravenøs infusjon for å opprettholde hastighetskontroll (tabell 1) .3

Til tross for depressive effekter på kontraktilitet (med mindre utkastningsfraksjonen er under 0,20), kalsium kanalblokkere og betablokkere kan brukes til innledende ventrikulær hastighetskontroll hos pasienter med hjertesvikt. Oksygentilførsel til hjertet forbedres vanligvis mye når ventrikkelhastigheten er kontrollert (mindre enn 100 slag per minutt). En lavere ventrikulær responsrate tillater også mer fylletid for hjertet og dermed forbedret hjerteutgang.14 Fordelene ved langvarig behandling med kalsiumkanalblokkere eller betablokkere bør imidlertid veies nøye opp mot de negative inotrope effektene. Legemidler for hastighetskontroll kan vanligvis stoppes når sinusrytmen er gjenopprettet.3

Begrensede data antyder at kombinasjonsregimer gir bedre hastighetskontroll enn noe middel alene.15

GJENOPPRETTING AV SINUS RYTHM

Medisinsk (farmakologisk) kardioversjon

Etter at pasienter med atrieflimmer har blitt stabilisert og ventrikkelfrekvensen er kontrollert, er konvertering til sinusrytme neste vurdering. Beslutningen om å gjenopprette sinusrytme bør individualiseres.

De mange grunnene til ikke å prøve farmakologisk kardioversjon inkluderer atrieflimmervarighet i mer enn 48 timer, tilbakefall av atrieflimmer til tross for flere behandlingsforsøk, dårlig toleranse for antiarytmika. , avansert pasientalder og samtidig strukturell sykdom, stor størrelse på venstre atrium (større enn 6 cm), og tilstedeværelsen av syk sinussyndrom.2 Fortsatt atrieflimmer er imidlertid assosiert med langvarige komplikasjoner som best kan unngås ved rask retur til vedvarende normal sinusrytme og korreksjon av underliggende iskemisk eller strukturell abnormitet. Tidlig vellykket kardioversjon kan også redusere forekomsten av tilbakevendende atrieflimmer.3

Medisinsk kardioversjon kan være hensiktsmessig i visse situasjoner, spesielt når tilstrekkelig fasiliteter og støtte for elektrisk kardioversjon ikke er tilgjengelig, eller når pasienter aldri har vært i atriell fibrillasjon før. Farmakologiske midler er effektive til å konvertere atrieflimmer til sinusrytme hos omtrent 40 prosent av de behandlede pasientene. 2,3

Leger bør bare bruke medisinsk kardioversjon etter nøye vurdering av muligheten for proarytmiske komplikasjoner, spesielt hos pasienter med strukturell hjertesykdom eller kongestiv hjertesvikt.7 Fordi kardioversjon kan føre til systemiske embolier, bør heparin gis før medisinsk kardioversjon forsøkes7 (se del II for mer informasjon om dette emnet). Antikoagulasjon med warfarin (Coumadin) bør fortsette i fire uker etter kardioversjon.

Etter at antikoagulering er startet, kan kinidinsulfat (Quinidex), flekainid (Tambocor) eller propafenon (Rythmol) brukes til å forsøke farmakologisk konvertering . Følgende intravenøst administrerte legemidler kan også brukes: dofetilid (Tikosyn), ibutilide (Corvert), procainamid eller amiodaron (Cordarone) .8,16

En nylig gjennomgang4 og en metaanalyse17 konkluderte med at flekainid, ibutilid og dofetilid var de mest effektive midlene for medisinsk konvertering av atrieflimmer, men at propafenon og kinidin også var effektive. I nærvær av Wolff-Parkinson-White syndrom er procainamid det valgte medikamentet for å konvertere atrieflimmer.7 Mindre bevis støtter bruken av disopyramid (Norpace) og amiodaron, og bevis støtter en negativ effekt for sotalol (Betapace) .4, 17 Noen etterforskere anser imidlertid amiodaron som det mest effektive middel for å konvertere til sinusrytme hos pasienter som ikke responderer på andre stoffer.7

Kinidin, disopyramid, propafenon og sotalol har vist seg å være effektive i å opprettholde sinusrytme. En studie som sammenlignet amiodaron og disopyramid fant moderat bevis på effekt for amiodaron ved opprettholdelse av sinusrytme.17

Generelt, bør antiarytmisk legemiddelvalg individualiseres basert på pasientens nyre- og leverfunksjon, samtidig sykdommer, bruk av interagerende medisiner og underliggende kardiovaskulær funksjon. På grunn av tilgjengelighet og effektivitet av intravenøs formulering kan ett medikament brukes til konvertering og et annet til vedlikeholdsbehandling. Amiodaron er det anbefalte middelet hos pasienter med lav utkastningsfraksjon (under 0,35) eller strukturell hjertesykdom.Pasienter bør overvåkes nøye fordi kinidin, propafenon og amiodaron kan øke den internasjonale normaliserte forholdet når de brukes sammen med warfarin. Disse samme legemidlene og verapamil øker digoksinnivået, noe som kan kreve en reduksjon i digoksindosen.7

Spørsmålet om hastighetskontroll eller rytmekontroll skal ha forrang, blir for tiden undersøkt i en randomisert studie (atrieflimmer) Follow-up Investigation of Rhythm Management) .18 En nylig liten studie19 undersøkte hastighetskontroll (ved bruk av diltiazem) versus rytmekontroll (ved bruk av amiodaron) pluss antikoagulasjon. Samlet sett var hastighetskontroll like god som rytmekontroll for å redusere eller eliminere symptomer og redusere sykehusinnleggelse, men den komparative effekten på hjerneslagrisiko ble ikke studert.

Elektrisk kardioversjon

Når pasienter med atrieflimmer er hemodynamisk ustabile (f.eks. angina, hypotensjon) og ikke reagerer på gjenopplivende tiltak, er elektrisk kardioversjon indikert. Hos stabile pasienter utføres valgfri kardioversjon etter tre ukers warfarinbehandling.7,8 For å forhindre trombedannelse fortsetter warfarin i fire uker etter kardioversjon. Selv om suksessgraden for elektrisk kardioversjon er høy (90 prosent), er riktig utstyr og ekspertise nødvendig for sikker ytelse.3

Hvis det er tid og pasientene er ved bevissthet, bør sedasjon oppnås før kardioversjon blir forsøkt. Synkronisert ekstern likestrømskardioversjon utføres med putene plassert fremre og bakre (over brystbenet og mellom skulderbladene) ved 100 joule (J). Hvis det ikke oppstår noe svar, blir strømmen påført igjen ved 200 J; Hvis det fremdeles ikke er noe svar, økes strømmen til 300 J, og deretter til maksimalt 360 J. Hvis pasienter ikke kan flyttes, kan putene påføres over høyre brystkant og venstre laterale brystvegg.3

Pasienter med atrieflimmer med en ventrikulær hastighet på mindre enn 150 slag per minutt som er hemodynamisk stabile, kan initialt behandles med medisiner for ventrikulær hastighetskontroll og intravenøst administrert heparin for antikoagulasjon (se del II for mer informasjon). Medisinsk kardioversjon eller valgfri elektrisk kardioversjon kan da betraktes som hensiktsmessig. Pasienter blir vanligvis overvåket på sykehuset mens kardioversjon blir forsøkt. Imidlertid dokumenterte en studie20 positive resultater for akuttavdelingens ytelse av kardioversjon etterfulgt av direkte utskrivning av hemodynamisk stabile pasienter uten hjertesvikt.

En alternativ tilnærming for å oppnå tidligere tilbakevending til sinusrytme er tidlig elektrisk kardioversjon og bruk av transesophageal ekkokardiografi i henhold til American Heart Association retningslinjer.7 Transesophageal ekkokardiografi brukes til å oppdage tromber i høyre atrium. Hvis det ikke er noen tromber, kan elektrisk kardioversjon utføres umiddelbart; hvis tromber oppdages, kan kardioversjon utsettes til pasienter har gjennomgått tre ukers oral antikoagulasjon ved bruk av warfarin.21 En nylig komparativ studie22 fant ingen forskjeller i tromboemboliske komplikasjoner mellom konvensjonell behandling og tidlig kardioversjon etter transesofagus ekkokardiografi.

Fordi av risikoen for komplikasjoner som hjertesvikt og embolisk hjerneslag, menes restaurering av sinusrytme å være å foretrekke fremfor at atrieflimmer kan fortsette. Gjenoppretting av sinusrytme er imidlertid ikke alltid mulig. Hos eldre pasienter med langvarig atrieflimmer kan gjentatte forsøk på kardioversjon være kontraproduktivt. Sjansene for å gå tilbake til og opprettholde sinusrytme er lavere med lengre atrieflimmer og reduseres til spesielt lave nivåer når atrieflimmer har vært til stede i mer enn ett år. Når kardioversjon er uhensiktsmessig eller mislykket, bør medisiner brukes til ventrikulær hastighetskontroll, og antikoagulasjonsbehandling bør vurderes.

Generelle anbefalinger for den første behandlingen av atrieflimmer er oppsummert i tabell 2.2,3,7,8 , 22