Počáteční správa

Nedávné pokroky v léčbě a zavádění nových léků nezměnily počáteční cíle léčby u pacientů s fibrilací síní. Těmito cíli jsou hemodynamická stabilizace, kontrola ventrikulární frekvence a prevence embolických komplikací. 4,6–8 Pokud atriální fibrilace spontánně nekončí, je třeba komorovou frekvenci léčit tak, aby zpomalila ventrikulární odpověď, a je-li to vhodné, je třeba vyvinout úsilí k jejímu ukončení fibrilace síní a obnovení sinusového rytmu4,7,9 (obrázek 3) .8

KONTROLA VENTRIKULÁRNÍ HODNOTY

Řízení komorové frekvence k dosažení rychlosti nižší než 100 tepů za minutu je obecně prvním krokem při řízení fibrilace síní. Beta blokátory, blokátory kalciových kanálů a digoxin (lanoxin) jsou léky, které se nejčastěji používají k regulaci rychlosti3,4,7 (tabulka 1) .3 U těchto látek se neprokázala účinnost při převodu fibrilace síní na sinusový rytmus a neměla by se používat pro tento účel.4,7,10,11

Beta blokátory a blokátory kalciových kanálů jsou léky volby, protože poskytují rychlou kontrolu frekvence.4,7,12 Tyto léky jsou účinné při snižování srdeční frekvence v klidu a při cvičení u pacientů s fibrilací síní.4,7,12 Faktory, které by se měly řídit výběrem léku, zahrnují zdravotní stav pacienta, přítomnost současného srdečního selhání, charakteristiku léčby a zkušenosti lékaře s konkrétními léky.

Ve srovnání s beta blokátory a vápníkem blokátory kanálů, je digoxin méně účinný při regulaci komorové frekvence, zejména během cvičení. Digoxin se nejčastěji používá jako doplňková léčba kvůli jeho pomalejšímu nástupu účinku (obvykle 60 minut a více) a jeho slabé účinnosti jako látky blokující atrioventrikulární uzliny.3,13 Lze jej použít, pokud je regulace frekvence během cvičení méně důležitá. 0,4,7,12 Digoxin je pozitivní inotropní látka, což je zvláště užitečné u pacientů se systolickým srdečním selháním.7

Účinné jsou blokátory kalciového kanálu diltiazem (Cardizem) a verapamil (Calan, Isoptin). pro počáteční kontrolu komorové frekvence u pacientů s fibrilací síní. Tato činidla se podávají intravenózně v bolusových dávkách, dokud se komorová frekvence nezpomalí.7 Blokátory kalciových kanálů dihydropyridinu (např. Nifedipin, amlodipin, felodipin, isradipin, nisoldipin) nejsou účinné pro kontrolu komorové frekvence.

Lékaři může použít „pravidlo 15“ při podávání diltiazemu pacientům o hmotnosti 70 kg (154 lb): nejprve podejte 15 mg intravenózně po dobu dvou minut, v případě potřeby dávku opakujte do 15 minut a poté zahajte intravenózní infuzi 15 mg na hodinu; titrujte dávku ke kontrole komorové frekvence (5 až 15 mg za hodinu). Verapamil v dávce 5 až 10 mg podávaný intravenózně po dobu dvou minut a v případě potřeby opakovaný po 30 minutách, může být také použit pro počáteční kontrolu rychlosti Přestože všechny blokátory kalciových kanálů mohou způsobit hypotenzi, měl by být verapamil používán se zvláštní opatrností kvůli možnosti prodloužené hypotenze v důsledku relativně dlouhého trvání účinku léku.

Beta blokátory, jako je propranolol (Inderal) a esmolol (Brevibloc), mohou být výhodnější než blokátory kalciových kanálů u pacientů s infarktem myokardu nebo s anginou pectoris, ale neměli by se používat u pacientů s astmatem. Na začátku léčby se podává intravenózně po dobu dvou minut 1 mg propranololu; tuto dávku lze opakovat každých pět minut až do maxima 5 mg. Udržovací dávka propranololu je 1 až 3 mg podávaná intravenózně každé čtyři hodiny. Esmolol má extrémně krátký poločas a může být podáván jako kontinuální intravenózní infuze k udržení kontroly rychlosti (tabulka 1) .3

Navzdory depresivním účinkům na kontraktilitu (pokud ejekční frakce není pod 0,20), vápník blokátory kanálů a beta blokátory lze použít k počáteční kontrole komorové frekvence u pacientů se srdečním selháním. Dodávka kyslíku do srdce je obvykle mnohem lepší, jakmile je řízena komorová frekvence (méně než 100 tepů za minutu). Pomalejší míra komorové odpovědi také umožňuje delší dobu plnění srdce, a tím lepší srdeční výdej.14 Výhody dlouhodobé léčby blokátory kalciových kanálů nebo beta blokátory by však měly být pečlivě zváženy oproti negativním inotropním účinkům. Léky na kontrolu rychlosti lze obecně zastavit, jakmile se obnoví sinusový rytmus.3

Omezené údaje naznačují, že kombinované režimy poskytují lepší kontrolu rychlosti než kterýkoli jiný přípravek.15

OBNOVA SINUSOVÉHO RYTMU

Lékařská (farmakologická) kardioverze

Po stabilizaci pacientů s fibrilací síní a kontrole komorové frekvence je dalším faktorem přeměna na sinusový rytmus. Rozhodnutí o obnovení sinusového rytmu by mělo být individualizováno.

Mezi mnoho důvodů, proč se nepokoušet o farmakologickou kardioverzi, patří trvání fibrilace síní po dobu delší než 48 hodin, opakování fibrilace síní navzdory opakovaným pokusům o léčbu, špatná snášenlivost antiarytmik. , pokročilý věk pacienta a souběžné strukturální onemocnění, velká velikost levé síně (větší než 6 cm) a přítomnost syndromu nemocného sinu.2 Pokračující fibrilace síní je však spojena s dlouhodobými komplikacemi, kterým lze nejlépe zabránit rychlým návratem k udržení normálního sinusového rytmu a korekci základní ischemické nebo strukturální abnormality. Včasná úspěšná kardioverze může také snížit výskyt rekurentní fibrilace síní.3

Lékařská kardioverze může být v určitých situacích vhodná, zvláště když není k dispozici odpovídající zařízení a podpora pro elektrickou kardioverzi nebo když pacienti nikdy nebyli v síni. fibrilace dříve. Farmakologické látky jsou účinné při převodu fibrilace síní na sinusový rytmus asi u 40 procent léčených pacientů.2,3

Lékaři by měli používat lékařskou kardioverzi pouze po pečlivém zvážení možnosti proarytmických komplikací, zejména u pacientů se strukturálními srdeční onemocnění nebo městnavé srdeční selhání.7 Protože kardioverze může vést k systémové embolii, měl by být před pokusem o lékařskou kardioverzi podán heparin7 (další informace o tomto tématu viz část II). Antikoagulace s warfarinem (Coumadin) by měla pokračovat po dobu čtyř týdnů po kardioverzi.

Po zahájení antikoagulace lze k pokusu o farmakologickou konverzi použít chinidinsulfát (Quinidex), flekainid (Tambocor) nebo propafenon (Rythmol). . Mohou být také použity následující intravenózně podávané léky: dofetilid (Tikosyn), ibutilid (Corvert), prokainamid nebo amiodaron (Cordarone) .8,16

Nedávný přehled4 a metaanalýza17 dospěly k závěru, že flekainid, ibutilid a dofetilid byly nejúčinnějšími činidly pro lékařskou konverzi fibrilace síní, ale účinný byl také propafenon a chinidin. Za přítomnosti Wolff-Parkinson-Whiteova syndromu je procainamid lékem volby pro převod fibrilace síní.7 Méně důkazů podporuje použití disopyramidu (Norpace) a amiodaronu a důkazy podporují negativní účinek pro sotalol (Betapace) .4, Někteří badatelé však považují amiodaron za nejúčinnější látku pro převod na sinusový rytmus u pacientů, kteří nereagují na jiné látky.7

Bylo zjištěno, že účinné jsou chinidin, disopyramid, propafenon a sotalol. při udržování sinusového rytmu. Jedna studie porovnávající amiodaron a disopyramid zjistila mírné důkazy účinnosti amiodaronu při udržování sinusového rytmu.17

Antiarytmický výběr léků by měl být celkově individualizován na základě renálních a jaterních funkcí pacienta, souběžných onemocnění, užívání interagujících léků a základní kardiovaskulární funkce. Vzhledem k dostupnosti a účinnosti intravenózních formulací může být jeden lék použit pro konverzi a druhý pro udržovací terapii. Amiodaron je doporučeným přípravkem u pacientů s nízkou ejekční frakcí (pod 0,35) nebo strukturální srdeční choroba.Pacienti by měli být pečlivě sledováni, protože chinidin, propafenon a amiodaron mohou při použití s warfarinem zvýšit mezinárodní normalizovaný poměr. Stejná léčiva a verapamil zvyšují hladinu digoxinu, což může vyžadovat snížení dávky digoxinu.7

Otázka, zda by měla mít přednost regulace rychlosti nebo regulace rytmu, je v současné době zkoumána v randomizované studii (Fibrilace síní). Následné vyšetřování řízení rytmu) .18 Nedávná malá studie19 zkoumala kontrolu rychlosti (pomocí diltiazemu) versus kontrolu rytmu (pomocí amiodaronu) plus antikoagulaci. Celkově byla regulace frekvence při snižování nebo eliminaci příznaků a při snižování počtu hospitalizací stejně dobrá jako kontrola rytmu, ale srovnávací účinek na riziko cévní mozkové příhody nebyl studován.

Elektrická kardioverze

Když pacienti s fibrilací síní jsou hemodynamicky nestabilní (např. angina pectoris, hypotenze) a nereagují na resuscitativní opatření, je indikována nouzová elektrická kardioverze. U stabilních pacientů se elektivní kardioverze provádí po třech týdnech léčby warfarinem.7,8 Aby se zabránilo tvorbě trombů, pokračuje se v podávání warfarinu ještě čtyři týdny po kardioverzi. I když je úspěšnost elektrické kardioverze vysoká (90 procent), pro bezpečné provedení je nutné správné vybavení a odborné znalosti.3

Pokud je čas a pacienti jsou při vědomí, je třeba před pokusem o kardioverzi dosáhnout sedace. Synchronizovaná externí kardioverze stejnosměrného proudu se provádí s elektrodami umístěnými vpředu a dozadu (přes hrudní kost a mezi lopatkami) při 100 joulech (J). Pokud nedojde k žádné odezvě, použije se proud znovu při 200 J; pokud stále neexistuje žádná odezva, proud se zvýší na 300 J a poté maximálně na 360 J. Pokud pacienty nelze přesunout, lze polštářky aplikovat přes pravý okraj hrudní kosti a levou boční stěnu hrudníku.3

Pacienti s fibrilací síní s komorovou frekvencí nižší než 150 tepů za minutu, kteří jsou hemodynamicky stabilní, mohou být zpočátku léčeni léky k regulaci komorové frekvence a intravenózně podávaným heparinem k antikoagulaci (další informace viz část II). Lékařskou kardioverzi nebo elektivní elektrickou kardioverzi lze poté považovat za vhodnou. Během pokusů o kardioverzi jsou pacienti obvykle sledováni v nemocnici. Jedna studie20 však dokumentovala pozitivní výsledky pro výkon kardioverze na pohotovostním oddělení s následným přímým propuštěním hemodynamicky stabilních pacientů bez městnavého srdečního selhání.

Alternativním přístupem k dosažení dřívějšího návratu k sinusovému rytmu je časná elektrická kardioverze a použití transesofageální echokardiografie podle pokynů American Heart Association.7 Transesofageální echokardiografie se používá k detekci trombů v pravé síni. Pokud nejsou přítomny žádné tromby, lze okamžitě provést elektrickou kardioverzi; pokud jsou detekovány tromby, může být kardioverze odložena, dokud pacienti nepodstoupí tři týdny perorální antikoagulace s použitím warfarinu.21 Jedna nedávná srovnávací studie22 nezjistila žádné rozdíly v tromboembolických komplikacích mezi konvenční léčbou a časnou kardioverzí po transesofageální echokardiografii.

Protože rizika komplikací, jako je srdeční selhání a embolická cévní mozková příhoda, se považuje za lepší obnovení sinusového rytmu než pokračování fibrilace síní. Obnova sinusového rytmu však není vždy možná. U starších pacientů s dlouhodobou fibrilací síní mohou být opakované pokusy o kardioverzi kontraproduktivní. Šance na návrat k a udržení sinusového rytmu jsou nižší s delším trváním fibrilace síní a snižují se na obzvláště nízké hladiny, pokud je fibrilace síní přítomna déle než jeden rok. Pokud je kardioverze nevhodná nebo neúspěšná, měla by se ke kontrole komorové frekvence použít léčba a měla by se zvážit antikoagulační léčba.

Obecná doporučení pro počáteční léčbu fibrilace síní jsou shrnuta v tabulce 2.2,3,7,8 , 22