Non-HDL 콜레스테롤

관상 동맥 심장병 (CHD) 위험이 2 형 당뇨병 환자에게 영향을 미치는 것은 다음과 같은 특징이있는 복합 이상 지질 혈증 때문일 수 있습니다. 상승 된 트리글리세리드, 감소 된 HDL 콜레스테롤, 작은 밀도의 LDL 입자 (LDL 콜레스테롤 수준과 무관), 상승 된 트리글리 세라이드가 풍부한 잔여 지단백 (TGRL) 및 / 또는 상승 된 아포 지단백 B (apoB) 수준 (1). 이러한 모든 기능은 개별적으로 CHD에 기여한 것입니다. 일부보고에 따르면 복합 이상 지질 혈증이 LDL 콜레스테롤 상승 만 단독으로하는 것보다 더 큰 위험을 초래할 수 있습니다 (2).

위험 인자로서 트리글리세리드의 역할은 논란이되었습니다. 그 위험의 대부분은 다른 모든 관련 변수의 기여와 함께 관련된 낮은 HDL 콜레스테롤 수치 때문일 수 있습니다. 중성 지방은 독립적 인 위험 요인으로 보이지만 (3) 이러한 관련 기능의 지표로만 작용할 수 있습니다. apoB 측정은 대체 지표로 옹호되었습니다 (4). 각 LDL 입자에는 단일 apoB 분자가 포함되어 있기 때문에 apoB 수준은 입자 수를 반영하므로 잔여 입자와 LDL 입자를 모두 고려할뿐만 아니라 입자 콜레스테롤 함량과 관련하여 표현할 때 입자의 밀도도 고려합니다. 이러한 장점에도 불구하고, apoB 분석의 글로벌 표준화 (5)조차도 임상의가 일상적으로 사용할 수 있도록하지 못했습니다. 이는 부분적으로 연구 환경 밖에서의 해석에 대해 일반적으로 익숙하지 않고 기존 지침이 제공하는 정보를 활용하지 않기 때문일 수 있습니다. 임상 의사 결정을위한 잠재적 이점과 관련된 비용도 적절하게 조사되지 않았습니다.

그러나 기존 지침에서는이 복합 이상 지질 혈증과 관련된 위험 지표로 비 HDL 콜레스테롤을 활용하고 있습니다. 이 지수의 인식은 새로운 것이 아닙니다. 이 “베타”지단백 콜레스테롤 분획은 1950 년대에 시작된 인구 기반 연구에서 CHD 사망률 증가와 관련이 있습니다 (6). Non-HDL 콜레스테롤은 단순히 총 콜레스테롤과 HDL 콜레스테롤의 차이로 정의되므로 운반되는 콜레스테롤을 나타냅니다. 많은보고에서 비 HDL 콜레스테롤과 apoB 사이의 강한 상관 관계가 있음을 확인합니다. (7) 비 HDL 콜레스테롤의 값을 평가할 때 LDL 콜레스테롤의 일상적인 측정은 다음과 같다는 사실을 기억해야합니다. 측정이 아니라 프리 데 발트 (8) 공식을 사용하여 트리글리세리드, 총 콜레스테롤 및 HDL 콜레스테롤을 측정하여 계산 한 것입니다. 계산 된 LDL 콜레스테롤 수치는 직접 LDL 콜레스테롤 측정과 크게 다른 것으로 나타났습니다. 제 2 형 당뇨병 환자의 초 원심 분리 (9) 사실, 그 특성은 프로 테 레오 겐 성인 TGRL의 콜레스테롤을 배제하는 것입니다. 또는 복합 이상 지질 혈증이있는 당뇨병 환자, 계산 된 LDL 콜레스테롤은 전반적인 지질 관련 위험의 적절한 지표가 아닙니다.

국가 콜레스테롤 교육 프로그램 (NCEP)의 제 3 성인 치료 패널 (ATP III)은 LDL 콜레스테롤을 적절히 조절하고 트리글리세리드가 상승하면 (≥200mg / dl) 지질 저하의 이차 표적으로 비 HDL 콜레스테롤 사용을 권장했습니다 (10). 간단한 계산으로 인해 임상의는 모든 지질 프로필을 주문할 때 비 HDL 콜레스테롤 수치를 쉽게 사용할 수 있으므로 추가 비용이 들지 않습니다. 트리글리세리드 측정을 우회하기 때문에 CHD 위험의 단순한 마커로서의 트리글리세리드의 잠재적 제한을 피하고 대신 프로 아테로 겐 성일 수있는 모든 입자의 콜레스테롤 함량을 직접 반영합니다. 또한, 그 유도는 금식 상태에서 수행되는 지질 프로파일을 필요로하지 않으며, 트리글리세리드 측정의 고유 한 개인 내 가변성으로 인한 잠재적 부정확성을 방지합니다. 일상적으로 계산 된 LDL 콜레스테롤 수치는 이러한 한계의 대부분을 피할 수 없습니다. Friedewald 방정식은 LDL 콜레스테롤을 정확하게 계산하기 위해 공복 중성 지방 수치 < 400mg / dl이 필요합니다. 따라서 당뇨병에서 흔히 발생하는 공복 고 중성 지방 혈증의 많은 경우, 임상의는 LDL 콜레스테롤에 대한 신뢰할 수있는 추정치를 가지고 있지 않으므로 초 원심 분리를 수행하지 않는 한 지질 관련 CHD 위험에 대한 객관적인 지표가 없습니다. 최근에는 노동 집약적 인 초 원심 분리 참조 방법의 대안으로 직접 LDL 콜레스테롤 측정을위한 면역 분리 기술이 제안되었습니다. 그러나 비교 연구에 따르면 일부 고 중성 지방 혈증 샘플에서는이 방법을 사용하는 경우에도 상당한 편향 (보통 과대 평가)이 여전히 존재합니다 (11,12). Whiting et al.(13)은 당뇨병 환자에서 고 중성 지방 혈증의 함수로서이 방법의 오류가 Friedewald 계산의 오류보다 크다고보고했습니다. 대조적으로, 고 중성 지방 혈증 환자의 비 HDL 콜레스테롤 수치는 임상의가 여전히 이용할 수 있으며 잠재적으로 직접 측정되거나 계산 된 LDL 콜레스테롤 수치보다 더 정확할 수 있습니다 (14). 따라서 Non-HDL 콜레스테롤은 많은 측면에서 LDL 콜레스테롤보다 우월 할 수있는 CHD 위험을 쉽게 얻을 수 있고 저렴하며 편리한 척도로 나타냅니다. 남은 것은 CHD 위험의 예측 인자로서의 신뢰성을 확립하는 것입니다. Lu et al.의 기사. (15) 이번 호 Diabetes Care에서는 CHD에 대한 비 HDL 콜레스테롤의 예측 가치와 당뇨병 성 이상 지질 혈증 관리에 미치는 역할을 강조합니다.

많은 횡단면 및 전향 적 연구에서 입증 된 바 있습니다. 유럽인 (6,16,17), 하와이 인 (18) 및 미국의 코호트 (19-21)를 포함하여 다양한 인구에 걸쳐 CHD 위험 지수로서 비 HDL 콜레스테롤의 가치. 비 HDL 콜레스테롤은 당뇨병에 의해 불균형하게 영향을받는 미국 소수 민족의 여러 CHD 위험 요인을 추적하는 것으로 보입니다 (22-24). 당뇨병 환자를 대상으로 한 이전 연구에서도 내막 두께와 같은 대리 지수를 사용했습니다 (25,26). 이러한 점에서 Lu et al. (15)는 전향 적 연구에서 고위험 인종 당뇨병 집단의 임상 종말점에 대한 비 HDL 콜레스테롤의 예측 값을 설정함으로써 문헌에 추가합니다. CHD에 대한 비 HDL 콜레스테롤과 LDL 콜레스테롤의 예측 값을 동시에 조사한 보고서는 거의 없습니다. 호놀룰루 심장 프로그램은 비 HDL 콜레스테롤의 다변량 상대 위험이 일본계 노인 남성의 총 또는 LDL 콜레스테롤과 다르지 않다는 것을 발견했습니다 (18). SHEP 연구 코호트에서 트리글리 세라이드가 < 400mg / dl 인 경우 LDL 콜레스테롤은 CHD의 독립적 인 예측 인자 였고, 비 HDL 콜레스테롤은 트리글리 세라이드 수준에 관계없이 독립적 인 예측 인자였습니다 (20 ). 지질 연구 클리닉 (LRC) 프로그램 후속 연구는 비 HDL 콜레스테롤의 가장 높은 사 분위수가 CHD 사건을 예측 한 반면 LDL 콜레스테롤은 여성에서 그렇게하지 못한 것으로 나타났습니다. 또한, 비 HDL 콜레스테롤의 가장 높은 사 분위수는 모든 원인으로 인한 사망률을 예측 한 반면 LDL 콜레스테롤은 성별 모두에서 그렇게하지 못했습니다 (21). Lu et al.의 보고서. (15)는 각각의 신뢰 구간이 상당히 겹 쳤지 만 LDL 콜레스테롤보다 비 HDL 콜레스테롤의 가장 높은 3 분위에 대해 더 높은 위험 비율을 보여 주었다. 후자의 두 연구 결과의 차이는 LRC 연구에서 더 많은 참여자 수, 더 긴 후속 조치, 더 높은 기준 LDL 및 비 -HDL 콜레스테롤 수치 때문일 수 있습니다. 비 HDL 콜레스테롤과 LDL 콜레스테롤의 예측력이 동일하더라도 비 HDL 콜레스테롤의 상대적 편리 성과 신뢰성이 높아 임상 실습에서 선호하는 지표가 될 것입니다.

유형의 발생률 2 당뇨병은 전 세계적으로 증가하고 있으며 (27) CHD는 제 2 형 당뇨병 관련 이환율 및 사망률의 대부분을 차지합니다. 비 HDL 콜레스테롤이 LDL 콜레스테롤과 동등 할 수있는 전체 CHD 위험의 단순하고 신뢰할 수 있으며 재현 가능한 지표라는 점을 감안할 때, 이것이 제 2 형 당뇨병 환자를위한 주요 지질 치료 목표 여야합니까?

이러한 비 HDL 콜레스테롤 사용은 당뇨병 환자 (1)와 일반 인구 (14,21,28)에게 제안되었습니다. 그러나 Grundy (29)는 비 HDL 콜레스테롤이 일반 인구의 1 차 지질 표적 인 LDL 콜레스테롤을 대체하기 위해서는 그 우수성에 대한 강력한 증거가 필요하다고 지적합니다. 현재로서는 그러한 증거가 아직 없습니다. 그럼에도 불구하고 NCEP는 제 2 형 당뇨병 환자를 포함 할 수있는 고 중성 지방 혈증 환자에게 비 HDL 콜레스테롤의 중요성을 분명히 인식했습니다. Lu et al.의 결과. (15) 이제는 특히 제 2 형 당뇨병 환자를위한 비 HDL 콜레스테롤의 우선 순위에 유리하도록 증거의 가중치를 더욱 이동합니다.

비 HDL 콜레스테롤이 임상 실습에 더 적합하도록하려면 추가 연구가 필요합니다. 다른 집단에서 CHD의 독립적 인 예측 인자로서의 일관성을 확인하기 위해 필요합니다. 또한 효과적인 치료법을 사용할 수없는 경우 효과적인 위험 예측은 의미가없는 경우가 많으며, 이와 관련하여 비 HDL 콜레스테롤 (30-36)의 저하를보고하는 중재 연구는 임상 종점을 조사하는 추가 연구에 의해 뒷받침되어야합니다. 헬싱키 심장 연구 (37)는 CHD 이벤트 감소와 함께 비 HDL 콜레스테롤의 현저한 저하를보고했지만이 획기적인 시험에서 젬피 브로 질의 이점은 분명히 비 HDL 콜레스테롤 단독 이상으로 확장되었습니다.또한 비 HDL 콜레스테롤을 사용한다고해서 공복 중성 지방 수치의 필요성이 완전히 제거되지는 않는다고 제안되었습니다. 높은 비 HDL 콜레스테롤 수치가 약물 치료를 필요로 할 때, 임상의는 LDL 콜레스테롤을 표적으로하는 약제 (HMG-CoA 환원 효소 억제제 또는 담즙산 격리 제) 또는 VLDL 콜레스테롤 (섬유 산)을 표적으로하는 약제를 1 차 요법으로 사용할지 여부를 결정해야합니다. 유도체 또는 니아신). 이러한 경우, 공복 중성 지방 측정과 LDL 콜레스테롤 계산이 여전히 필요합니다.

Lu et al. (15)는 또한 신뢰 구간이 다시 유의하게 겹 쳤지 만 총 대 HDL 콜레스테롤 비율 (TC / HDL)이 CHD의 강력한 예측 변수라고보고했습니다. LRC 코호트 (38)의 데이터를 재분석 한 결과 TC / HDL에 대해서도 유사한 결과가보고되었습니다. 따라서 최적의 위험 지수를 찾기 위해 TC / HDL도 비교해야합니다.

이러한 장애물에도 불구하고 비 HDL 콜레스테롤에 대한 추가 연구가 수행되어야합니다. 당뇨병 환자를 대상으로 한 향후 연구에서 LDL 콜레스테롤이 LDL 콜레스테롤보다 우월함을 확인할 수 있다면 아마도 NCEP 또는 국제 대응 기관은 제 2 형 당뇨병 환자의 1 차 지질 표적으로 비 HDL 콜레스테롤을 사용하도록 권장 할 것입니다. 그러나 현재로서는 비 HDL 콜레스테롤이 적어도 주목을 받고 당뇨병 성 이상 지질 혈증 관리에 잠재적 인 유용성을 면밀히 조사 할 충분한 증거가 있습니다.

각주

  • 주소는 Stanley H. Hsia, MD, Charles R. Drew University of Medicine and Science, 1731 East 120th St., Los Angeles, CA 90059입니다. 이메일 : sthsia {at} cdrewu .edu.

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