모든 의사가 알아야 할 사항 :

적혈구, 백혈구 및 혈소판의 감소를 범 혈구 감소증이라고합니다.

범 혈구 감소증은 일반적으로 비 혈액 학적 상태 (예 : 감염, 약물, 염증, 악성 종양, 영양 변화)에 대한 골수의 반응을 반영합니다. 훨씬 덜 흔한 혈액 질환을 고려하기 전에 이러한 조건을 배제하는 것이 중요합니다. 비정상 카운트가 발생하는 설정은 원인을 파악하기 전에 치료가 필요한지 여부에 영향을 미칩니다 (예 : 협심증 환자의 경우 헤마토크리트 (Hct)가 25 % 미만, 또는 흑색질 환자의 경우 5,000 미만의 혈소판 등).

대부분의 진단은주의 깊은 병력, 신체 검사, 간단한 혈액 검사 및 말초 혈액 도말 검토를 통해 이루어집니다. 특정 요법을 시행하기 전에 근본적인 원인을 확인하는 것이 중요합니다.

발표의 어떤 특징이 가능한 원인과 다음 치료 단계를 안내해 줄 것입니다.

범 혈구 감소증의 징후와 증상은 대개 정비례합니다. 세포 감소증의 정도까지; 경증 범 혈구 감소증 환자는 종종 무증상입니다.

빈혈과 관련된 징후 및 증상

10g / dl 이상의 헤모글로빈 환자 대부분은 징후와 증상이 거의 없습니다. 빈혈이 점차적으로 발전했습니다. 급성 출혈은 더 심각한 증상을 유발합니다. 다음은 빈혈과 관련된 일반적인 징후와 증상입니다 : 피로, 두통, 운동시 호흡 곤란, 창백 (피부, 결막, 손발톱 층), 두근 거림, 쇠약, 때로는 고령자 또는 기저 관상 동맥 질환이있는 사람들의 협심증입니다.

혈소판 감소증과 관련된 징후 및 증상

혈소판 감소증은 혈소판 수가 마이크로 리터당 30,000 개를 초과하는 한 거의 징후 또는 증상을 일으키지 않습니다. 예외는 수반되는 후천적 또는 원발성 혈소판 기능 장애 (예 : 골수이 형성 증후군 또는 아스피린, 클로피도그렐 등의 항 혈소판제 투여)가있는 경우를 포함합니다. 다음은 혈소판 감소증으로 인한 일반적인 징후와 증상입니다 : 비 출혈, 잇몸 출혈, 점상 출혈 (일반적으로 경골 전 부위 및 후 인두에서 가장 잘 나타남), 월경 과다 출혈, 위장관 출혈, 두개 내 출혈로 인한 두통 (드물게, 보통 심한 혈소판 감소증 만 동반) ).

백혈구 감소증과 관련된 징후 및 증상

백혈구 감소증은 일반적으로 호중구 수가 감소한 후 발생합니다. 화학 요법 제에 의해 유도되지 않은 호중구 감소증은 호중구 수가 마이크로 리터당 300 미만으로 떨어질 때까지 거의 징후 나 증상을 유발하지 않습니다. 중증 호중구 감소증의 일반적인 징후와 증상으로는 발열, 오한, 빈번한 감염이 있습니다. 중증 호중구 감소증 환자는 세균 및 곰팡이 감염에 취약합니다. 열성 호중구 감소증은 의학적 긴급 / 응급을 나타내며 일반적으로 병원 입원을 나타냅니다.

범 혈구 감소증 환자의 병력에서 얻을 수있는 중요한 정보

상세한 병력을 얻는 것은 다음과 같습니다. 본질적인. 발병 시간, 환자의 나이, 최근 약물 또는 환경 노출, 세포 감소증의 가족력, 범 혈구 감소증이 발생한 환경 (병원 및 지역 사회 획득)은 모두 정밀 검사에 집중하고 감별 진단.

이전 혈구 수를 얻는 것은 이것이 급성, 아 급성 또는 만성 과정인지 판단하는 데 특히 도움이 될 수 있습니다. 지역 사회 획득 중증 범 혈구 감소증은 며칠에서 몇 주에 걸쳐 발생하며 백혈병, 재생 불량성 빈혈 또는 약물 / 독소 노출에 대해 더 의심 스럽습니다. 또는 수개월에서 수년 동안 존재해온 지역 사회 획득 범 혈구 감소증은 영양 결핍 또는 저급 혈액 질환 (예 : 저급 MDS, 저급 림프종, 과비 장증, 대형 과립 림프구 백혈병 등) 때문일 가능성이 더 높습니다. ,).

팬시 토피아는 입원 환자에게 흔하며 특히 패혈증 환자, 중환자 실 환자 및 중증 간 질환 환자에게 흔합니다. 일반적으로이 집단의 범 혈구 감소증은 패혈증, 파종 성 혈관 내 응고, 비장 과다증 또는 약물과 관련이 있습니다.

나이는 범 혈구 감소증의 감별 진단에서도 중요한 고려 사항입니다. 재생 불량성 빈혈 (선천성 및 후천성 모두) 및 바이러스 감염 (HIV, Epstein-Barr 바이러스, Cytomegalovirus)은 어린이와 청소년에서 더 흔합니다. 골수이 형성 증후군, 모세포 백혈병, LGL 백혈병 및 골수 섬유증과 같은 질병은 어린이와 청소년에게서 거의 나타나지 않습니다.

진단을 위해 어떤 실험실 연구를 주문해야하며 결과를 어떻게 해석해야합니까?

범 혈구 감소증의 정밀 검사는 다음으로 시작해야합니다.

• 차별이있는 완전한 혈구 수 (CBC)

• 망상 적혈구 수

• 종합적인 대사 패널

• 말초 혈액 도말 검사

• B12 및 적혈구 엽산 분석

숙련 된 혈액 학자 또는 병리학 자와 함께 말초 혈액 도말 검사의 중요성은 지나칠 수 없습니다. 강조됨.

병력 상 명백한 원인이없는 환자의 급성 범 혈구 감소증은 거의 항상 골수 흡인 및 생검의 징후입니다. HIV 및 기타 바이러스 성 질환 (EBV, CMV 등)에 대한 검사는 위험에 처한 환자에서 고려되어야합니다.

말초 도말에서 얻은 통찰력 : 적혈구 및 혈소판 형태의 중요한 단서를 놓칠 수 있습니다. 수혈을받은 환자는 가능하면 수혈 전에 말초 도말 검사를 검토하는 것이 가장 좋습니다.

적혈구 이상

거대 세포증은 간 질환, B12 결핍, 엽산에서 흔합니다. 결핍, 선천성 및 후천성 골수 부전 장애 (예 : 재생 불량성 빈혈, 발작성 야간 혈색소뇨 증, MDS). 말초 도말에서 핵이있는 적혈구는 골수 증 과정, 골수 섬유증 또는 기타 침윤성 골수 장애를 암시합니다.

백혈구 이상

말초 세포는 골수 생검의 징후이며 일반적으로 다음을 의미합니다. 백혈병, MDS 또는 기타 침윤성 골수 질환의 존재. 큰 과립 림프구의 존재는 바이러스 성 질병 또는 LGL 백혈병의 의심으로 이어져야합니다. Pseudo Pelger-Huet 세포, hypogranular 및 / 또는 dysmorphic neutrophils는 MDS에 대한 의심을 불러 일으킬 것입니다. Hyperlobated 호중구는 B12 결핍, 약물 또는 MDS와 관련 될 수 있습니다. 패혈증 환자에서 독성 과립과 돌체를 볼 수 있습니다.

혈소판 이상

거대한 혈소판은 골수 섬유증과 MDS에서 볼 수 있습니다. 미성숙 혈소판 분획 (IPF)은 혈소판 생성의 척도입니다. IPF는 원발성 골수 부전 장애가 낮고 말초 파괴 환경에서 증가합니다.

망상 적혈구 수

이것은 적혈구 생성의 척도이며 수정해야합니다. 빈혈 정도. 범 혈구 감소증 환자 대부분은 절대 망상 적혈구 수가 적습니다. 주목할만한 예외로는 PNH, 골수성 빈혈, 골수 섬유 화증과 같은 질병이 있습니다.

범 혈구 감소증의 원인이되는 조건 :

범 혈구 감소증의 감별 진단 :

저 세포 성 뼈가있는 범 혈구 감소증 골수 :

• 유전 된 재생 불량성 빈혈 (예 : Fanconi 빈혈, Shwachman-Diamond 증후군, 선천성 각화증, 거대 핵구 혈소판 감소증)

• 후천성 재생 불량성 빈혈

• MDS (증례의 15 %)

• PNH

• 백혈병 (드물게)

• LGL 백혈병 (드물게)

• 신경성 식욕 부진 (드물게)

정상 세포 또는 과세 포성 골수를 동반 한 범 혈구 감소증

일차 성 골수 질환

• MDS

• 골수 섬유증

• 급성 골수성 백혈병

• 급성 림프 구성 백혈병

• 골수염

• 림포 증식 성 장애

• 다발성 골수종

• LGL 백혈병

• 과다증

• 모세포 백혈병

• 혈구 포 식구 증후군

2 차에서 전신 질환

• 루푸스

• 과다증

• 영양 결핍 (B12 또는 엽산)

• 바이러스 감염 (HIV, CMV, EBV 등)

• 패혈증

• 과다 알코올

• 유육종증

• 브루셀라증

• 결핵

언제 더 공격적인 검사를 받아야합니까?

골수 검사는 형태를 평가하고 유세포 분석, 세포 유전학, 형광 현장 혼성화 등과 같은 특수 연구를 수행하기위한 흡 인물과 세포 성을 평가하기위한 생검으로 구성됩니다 (대략적인 규칙은 골수 세포 성입니다. 100에서 환자의 나이를 뺀 값이어야합니다). 설명 할 수없는 범 혈구 감소증의 거의 모든 사례, 특히 증상이 심한 범 혈구 감소증 환자의 경우 골수 검사가 권장됩니다. 패혈증, 중증 간 질환, 세포 독성 화학 요법으로 인한 범 혈구 감소증, 영양 결핍, 루푸스 환자는 반드시 골수 검사가 필요하지 않습니다.

원발성 골수 부전 장애가 의심되는 환자의 경우 골수 흡인, 생검 (1 ~ 2cm 코어), 유세포 분석, 세포 유전학 및 종종 형광 현장 혼성화 (FISH) 검사를 받아야합니다.

유전성 골수 부전 장애가 의심되는 환자의 경우, Fanconi 빈혈을 배제하기 위해 말초 혈액 염색체 취약성 연구 (예 : diepoxybutane 또는 mitomycin-C)를 수행해야합니다.말초 혈액의 텔로미어 길이는 선천성 각화증을 배제하는 데 도움이 될 수 있으며, 리보솜 단백질 유전자의 돌연변이를 찾기위한 유전 분석은 Shwachman-Diamond 증후군의 진단에 도움이 될 수 있습니다.

PNH를 찾기위한 말초 혈류 세포 측정법은 재생 불량성 빈혈, 의심되는 PNH, 그리고 저형성 MDS 및 일부 불응 성 빈혈 환자를 포함한 특정 형태의 MDS가있는 모든 환자에서 수행되어야합니다.

LGL에 대한 말초 혈류 세포 측정 및 T 세포 유전자 재 배열 연구는 지속적으로 많은 수의 큰 과립 림프구를 가진 환자에서 수행되어야합니다.

B12 및 엽산 결핍 환자는 메틸 말 론산 및 호모시스테인 수치를 테스트해야합니다. 진단은 모호합니다.

참고 : Parvovirus B19는 적혈구 생존이 단축 된 환자 (예 : 겸상 적혈구 질환)와 면역 결핍 환자에서 적혈구 무형성증을 유발합니다. 범 혈구 감소증 / 재생 불량성 빈혈의 일반적인 원인은 아닙니다. 불행한 용어 인 재생 불량 위기 (겸상 적혈구 질환 환자의 적혈구 무형성증)는 이것이 범 혈구 감소증의 일반적인 원인이라는 잘못된 가정을 이끌어 냈습니다.

어떤 영상 검사 (있는 경우)가 도움이됩니까?

림프 증식 성 장애 또는 비장 비대가 의심되지 않는 한 일반적으로 상상 연구는 범 혈구 감소증의 정밀 검사에 필요하지 않습니다. 이러한 상황에서는 흉부, 복부, 골반 및 / 또는 복부 초음파의 컴퓨터 단층 촬영 (CT) 스캔이 도움이 될 수 있습니다.

근본 원인을 알 수없는 경우에도 즉시 어떤 치료를 시작해야합니까?

포장 적혈구 (PRBC) 및 혈소판과 같은 혈액 제품은 신중하게 사용해야합니다. 급성 환경에서는 생명을 위협하는 빈혈을 예방하기 위해 PRBC를 투여하고 생명을 위협하는 출혈을 예방하기 위해 혈소판 수혈을 투여해야합니다. 그 후, 빈혈 및 혈소판 감소증의 증상을 예방하기 위해 혈액 제제가 표시됩니다. 조혈 성장 인자, 특히 과립구 집락 자극 인자 (G-CSF) 및 과립구-단핵구 집락 자극 인자 (GM-CSF)는 범 혈구 감소증의 원인이 알려지기 전에 투여해서는 안됩니다.

혈액 제품은 수혈 이식편 대 숙주 질환을 예방하기 위해 면역이 억제 된 환자 또는 근본적인 원발성 골수 부전 장애가있을 수있는 환자에게 방사선을 조사합니다. 모든 혈액 제품은 동종 면역을 완화하고 CMV와 같은 바이러스 전파 위험을 줄이기 위해 백혈구를 줄여야합니다. 앞으로 줄기 세포 이식이 필요할 가능성이있는 경우 가족 헌혈을 피하는 것이 특히 중요합니다.

합병증을 줄이는 데 도움이되는 다른 치료법은 무엇인가요?

동종 면역 혈소판 수혈에 불응하고 출혈 위험이있는 환자는 아미노 카프로 산의 이점을 누릴 수 있습니다.

환자와 가족에게 예후에 대해 무엇을 말해야합니까?

범 혈구 감소증의 예후 세포 감소증의 깊이와 기저 질환에 따라 다릅니다. 범 혈구 감소증의 기전을 확인하는 것은 진단을 모호하게하거나 경우에 따라 환자에게 해를 끼칠 수있는 확실한 치료를 시작하기 전에 중요합니다.

“만약”시나리오

만약 내가 골수 흡인, 생검 및 세포 유전학을 포함한 초기 검사를 수행했는데 진단이 아직 명확하지 않습니까?

재생 불량성 빈혈, MDS, 유전성 골수 부전 장애,자가 면역 질환, 결정적인 진단을 내리는 것은 종종 어려운 일입니다. 경우에 따라 단일 골수 검사로 확실한 진단을 내리기에 충분하지 않다는 점을 환자에게 강조하는 것이 중요합니다. 때때로 시간이 지남에 따라 2 ~ 3 회의 골수를 시행하여 확인해야합니다. 골수 부전 장애를 전문으로하는 센터에 의뢰하는 경우가 있습니다. 이러한 경우에는 다양한 치료법을 경험적으로 시도하고 싶은 유혹이 많지만, 착수하기 전에 진단을 내리는 것이 항상 좋습니다. 그것은 추가적인 수혈을 의미하더라도 erapy.

병태 생리학

범 혈구 감소증의 병태 생리학은 가변적이며 특정 질병 중심 장에서 자세히 논의됩니다.

What 다른 임상 증상이 범 혈구 감소증을 진단하는 데 도움이 될 수 있습니까?

병력에 대해 물어볼 중요하거나 비정상적인 질문 / 증상

• 세포 감소증 및 / 또는 조기 발병 백혈병 / MDS의 가족력은 유전성 골수 부전 장애를 암시 할 수 있습니다.

• 폐 섬유증의 가족력 또는 조기 회색 모발은 선천성 각화증의 단서가 될 수 있습니다.

• 오래된 CBC를 얻는 것은 질병의 만성 성을 판단하는 데 항상 도움이됩니다.

• 키가 짧다는 것은 유전성 골수 부전 질환을 다룰 수 있다는 단서입니다. 부모와 형제 자매의 키를 물어보세요

• PNH 환자는 복통 발작성, 요통, 혈색소뇨 증, 삼키기 어려움, 발기 부전을 겪을 수 있습니다.

• 탈모, 나비 발진 및 / 또는 구강 궤양은 루푸스 의심을 불러 일으 킵니다.

신체 검사에서 중요하거나 비정상적인 징후 또는 발견

• 열, 식은 땀, 체중 감소, 림프절 병증 및 근골격 통증은 재생 불량성 빈혈의 특이한 특징입니다. 이러한 징후와 증상은자가 면역 질환, 감염, 림프종 또는 백혈병에서 더 일반적입니다.

• 카페오레 반점, 저형성 손톱, 어린 환자의 백발, 편자 신장, 비정상적인 엄지 손가락 / 손가락, 짧은 동상 등은 유전성 골수 부전 장애의 의심을 불러 일으킬 것입니다.

• 높은 망상 적혈구 수와 LDH는 PNH에 대한 의심을 불러 일으 킵니다.

• 비정상적인 고유 감각, 무릎 저크 감소, 무감각 또는 감각 이상은 B-12 결핍에 대한 의심을 불러 일으킬 것입니다.

• 대규모 위 수술의 역사, 회장 말기 제거 또는 위 우회 수술은 영양 결핍에 대한 의혹을 불러 일으킬 것입니다.

• 재생 불량성 빈혈, MDS 또는 영양 결핍이있는 환자에게 만져지는 비장은 드문 경우입니다. 비장이 비대 해지면 림프 증식 성 질환, 비장 과다증, 간경변 등을 검색해야합니다.

다른 추가 실험실 연구는 무엇입니까?

N / A

증거는 무엇입니까?

RA, Brodsky. “발작성 야행성 헤 모글로 비누이라”. Blood. vol. 124. 2014. pp. 2804-2811. (발작성 야간 혈색소뇨 증의 병태 생리학, 진단 및 관리 검토.)

Borowitz, MJ, Fiona, EC , DiGuiseppe, JA.”유세포 분석을 통한 발작성 야간 혈색소뇨 증 및 관련 장애의 진단 및 모니터링 가이드 라인”. Cytometry Part B Clin Cytom. vol. 78. 2010. pp. 211-230. (임상을 대신하는 합의서 PNH의 적절한 진단 및 모니터링에 관한 Cytometry Society.)

Alter, BP. “유전성 골수 부전의 진단, 유전학 및 관리”. Hematology Am Soc Hematol Educ 프로그램. 2007. 29-39 쪽. (진단 적 접근 및 유전성 골수 부전 관리에 대한 검토.)

Matsui, WT, Brodsky, RA, Smith, BD, Borowitz, MJ, Jones, RJ. “재생 불량성 빈혈 및 저형성 골수이 형성 증후군에서 골수 CD34 세포의 정량 분석”. 백혈병. vol. 20. 2006. pp. 458-462. (골수 CD34 수치가 재생 불량성 빈혈과 저형성 골수이 형성 증후군을 구별하는 데 도움이 될 수 있음을 입증합니다. 백분율 재생 불량성 빈혈 환자의 골수에서 CD34 + 세포의 비율이 현저하게 감소합니다. 반면 MDS 환자의 골수에서 CD34 + 세포의 비율은 일반적으로 정상이거나 상승합니다.)

Vardiman, JW, Thiele, J, Arber, DA. “골수성 신 생물 및 급성 백혈병에 대한 세계 보건기구 (WHO) 분류의 2008 년 개정 : 근거 및 중요한 변화”. 피의. vol. 114. 2009. 937-951 쪽. (골수성 신 생물 분류에 관한 WHO의 합의 문서. 골수이 형성 증후군 분류에 관한 좋은 섹션.)

DeZern, AE, Symons, HJ, Resar, LS, Borowitz, MJ, Armanios, MY, Brodsky, RA. “유전성 골수 부전 증후군을 배제하기위한 발작성 야간 혈색소뇨 클론의 검출”. Eur J Haematol. vol. 92. 2014. pp. 467-70. (골수 부전 상태에서 PNH 세포의 검출이 다음과 같은 선천적 형태를 배제하는 데 도움이된다는 입증 재생 불량성 빈혈.)

Dezern, AE, Pu, J, McDevitt, MA, Jones, RJ, Brodsky, RA. “세포 골수 부전 장애를 구별하기위한 버스트 형성 단위-적혈구 검사”. Exp Hematol. vol. 41. 2013. 808-816 쪽. (BFU-E 분석이 순수한 적혈구 무형성증 및 LGL에서 MDS와 같은 1 차 줄기 세포 결함을 구별하는 데 도움이 될 수 있음을 입증합니다.)