主な調査結果

健康の社会的決定要因は人々が生まれ、成長し、生き、働き、そして健康を形作る年齢の条件。この概要では、健康の社会的決定要因とそれらに対処するための新たなイニシアチブの概要を説明します。

はじめに

米国の健康を改善するための取り組みは、伝統的に、健康と健康の成果の主要な推進力として医療制度に注目してきました。しかし、健康を改善し、健康の公平性を達成するには、健康に影響を与える社会的、経済的、環境的要因に対処する幅広いアプローチが必要であるという認識が高まっています。この概要では、これらの健康の社会的決定要因の概要を示し、それらに対処するための新たなイニシアチブについて説明します。

健康の社会的決定要因とは何ですか？

健康の社会的決定要因は、人々がいる状態です。生まれ、成長し、生活し、働き、年齢を重ねる1。これらには、社会経済的地位、教育、近隣および物理的環境、雇用、社会的支援ネットワーク、医療へのアクセスなどの要素が含まれる（図1）。

図1：健康の社会的決定要因

健康の社会的決定要因への対処は健康の改善と健康格差の縮小に重要です。2ヘルスケアは健康に不可欠ですが、健康の決定要因は比較的弱いです。3研究によると、健康の結果は、基礎となる遺伝学、健康行動、社会的および環境的要因を含むさまざまな要因によって左右されます。要因、およびヘルスケア。現在、これらの各要因の健康への相対的な寄与の大きさに関する研究ではコンセンサスはありませんが、研究によると、喫煙、食事、運動などの健康行動、および社会的および経済的要因が健康の主な推進力であることが示唆されています結果、および社会的および経済的要因は、個人の健康行動を形作ることができます。たとえば、高校を卒業していない親から生まれた子供は、安全性の欠如、露出したゴミ、標準以下の住居など、健康に障害をもたらす環境に住む可能性が高くなります。また、歩道、公園や遊び場、レクリエーションセンター、図書館にアクセスする可能性も低くなります4。さらに、ストレスが生涯にわたって健康に悪影響を及ぼし5、環境要因が多世代にわたる影響を与える可能性があることを示す証拠があります6。社会的決定要因への対処健康状態は、全体的な健康状態を改善するためだけでなく、社会的および経済的不利益に根ざしていることが多い健康格差を減らすためにも重要です。

健康の社会的決定要因に対処するためのイニシアチブ

成長健康の社会的決定要因に取り組むための多くのイニシアチブが出現しています。これらのイニシアチブのいくつかは、非健康部門の健康への焦点を増やすことを目指していますが、他のイニシアチブは、健康に影響を与えるより広範な社会的および環境的要因に医療システムが対処することに焦点を当てています。

非健康の健康に焦点を当てるセクター

非健康セクターの政策と慣行は、健康と健康の公平性に影響を及ぼします。たとえば、公共交通機関の利用可能性とアクセス可能性は、雇用へのアクセス、手頃な価格の健康食品、ヘルスケア、およびその他の健康とウェルネスの重要な推進力に影響を与えます。栄養プログラムと政策はまた、例えば、低所得コミュニティのより健康的なコーナーストア7、農場から学校へのプログラム8、コミュニティと学校の庭園を支援することによって、そして健康食品の生産と消費を支援するためのより広範な努力を通じて、健康を促進することができます。低所得の家族や有色人種のコミュニティの子供たちに幼児教育を提供することは、達成のギャップを減らし、低所得の学生の健康を改善し、健康の公平性を促進するのに役立ちます。10

「すべての政策における健康」は、セクターおよびポリシー領域全体の意思決定に健康への配慮を組み込むアプローチです。11すべてのポリシーにおける健康アプローチは、複数のセクターでの決定が健康に影響を与える方法、および健康の改善がこれらの複数のセクターの目標をどのようにサポートできるかを特定します。多様なパートナーと利害関係者が協力して健康、公平性、持続可能性を促進し、同時に雇用創出の促進や経済の安定、交通機関へのアクセスと移動、強力な農業システム、および教育の達成度の向上。州と地方自治体は、健康と健康の公平性に焦点を合わせて優先順位を付けるために、機関やコミュニティ全体のリーダーを集めることに焦点を当てたタスクフォースとワークグループを通じて、Health in AllPoliciesアプローチを利用しています12。連邦レベルでは、Affordable Care Act（ACA ）全国予防評議会を設立しました。この評議会は、予防諮問グループ、利害関係者、および公的機関と協力して全国予防戦略を策定した20の連邦省庁、機関、および事務所の上級指導者を集めています。

場所ベースのイニシアチブは、健康状態の悪い地域やコミュニティの健康を改善するための分野横断的な戦略の実施に焦点を合わせています。郵便番号は遺伝暗号よりも人の健康をより強く予測するものであると理解されており、近隣地域と健康との関係に対する認識は高まり続けています13。多くのイニシアチブは、社会的側面のある近隣地域のさまざまなセクターにわたる協調戦略の実施に焦点を当てています。健康状態の悪化や健康格差につながる経済的および環境的障壁。たとえば、ハーレムチルドレンズゾーン（HCZ）プロジェクトは、セントラルハーレムの100ブロックのエリア内で、慢性疾患と乳児死亡率が市内の他の多くのセクションの率を上回り、貧困率と失業率が高い子供たちに焦点を当てています。 。 HCZは、家族ベースの幅広い社会サービス、および健康プログラムを通じて、コミュニティの教育、経済、および健康の成果を改善しようとしています。

医療システムにおける社会的決定要因への対処

健康への影響/結果の考慮事項を非健康政策分野に組み込む動きが高まっていることに加えて、医療提供システムのコンテキスト内で健康の非医療的、社会的決定要因に対処するための新たな取り組みもあります。これらには、複数支払者の連邦および州のイニシアチブ、州または医療計画が主導するメディケイドのイニシアチブ、および患者の非医療的、社会的ニーズの特定と対処に焦点を当てたプロバイダーレベルの活動が含まれます。

連邦および州のイニシアチブ

2016年、ACAによって設立されたメディケアおよびメディケイドイノベーションセンター（CMMI）は、メディケアおよびメディケイドの受益者とコミュニティサービスを結び付けることに焦点を当てた新しい「責任ある健康コミュニティ」モデルを発表しました。このモデルは、スクリーニング、紹介、およびコミュニティナビゲーションサービスを通じて、メディケアおよびメディケイドの受益者の健康関連の社会的ニーズを体系的に特定して対処することが、医療費に影響を与え、入院患者および外来患者の利用を減らすかどうかをテストするための資金を提供します。 2017年、CMMIは、5年間でモデルに参加するために組織に32の助成金を授与しました。12の受賞者は、リスクの高い受益者がコミュニティサービスにアクセスするのを支援し、20人の受賞者は、コミュニティサービスが利用可能であり、登録者のニーズに対応できるように、パートナーの調整を奨励します。14

CMMI State Innovation Models Initiative（SIM）を通じて、多くの州が、人口の健康に焦点を当て、社会的決定要因の役割を認識することを含む、複数支払者による支払いと支払いの改革に取り組んでいます。SIMは、医療システムのパフォーマンスの向上、医療の質の向上、およびコストの削減を目的とした、州主導の複数支払者による医療支払いおよびサービス提供モデルの開発とテストのために、州に財政的および技術的サポートを提供するCMMIイニシアチブです。これまで、SIMイニシアチブは、革新的な支払いおよび配信モデルを設計および/またはテストするために、州の半数以上に9億5,000万ドル近くの助成金を授与してきました。 SIM助成金の第2ラウンドの一環として、州は人口の健康を改善するための州全体の計画を策定する必要があります。ラウンド2の助成金を受け取った州は、人口の健康ニーズを特定して優先順位を付けるためにさまざまなアプローチを追求しています。臨床、公衆衛生、およびコミュニティベースのリソースをリンクします。健康の社会的決定要因に対処します。

• 第2ラウンドのSIMテスト助成金を受け取った11州すべてが、プライマリケアと地域密着型の組織および社会サービスとのリンクを確立する計画を立てています15。 SIMは、プライマリケア提供者が患者を必要な社会サービスや地域密着型の予防プログラムと結び付ける包括的なプライマリケア（CPC）プログラムをサポートするために部分的に資金を提供しています。 2017年12月の時点で、96のプラクティスがCPCプログラムに参加していました。コネチカットのSIMモデルは、継続的な健康に寄与する環境的および社会経済的要因を含む、個人の幅広いニーズに対応するAdvanced MedicalHomeモデルの促進を目指しています。
• 第2ラウンドのテストを実施している多くの州助成金は、人口の健康ニーズを特定して対処し、コミュニティサービスへのリンクを確立するために、地域または地域のエンティティを作成しています。たとえば、ワシントン州は9つの地域の「責任ある健康コミュニティ」を設立しました。これは複数のセクターの地元の利害関係者を集めて地域の健康改善プロジェクトの優先順位を決定し、実施します16。デラウェアは州全体で10の「健康な地域」を実施する予定です。健康的なライフスタイル、母子の健康、精神的健康と中毒、慢性疾患の予防と管理などの優先事項に焦点を当てています17。アイダホは、州の公衆衛生地区を通じて、患者の地域のプライマリケアの実践をサポートする7つの「地域健康コラボレーティブ」を作成しています。 -Centered Medical Homeの変革と、医療および社会サービスプロバイダーをリンクするための正式な紹介およびフィードバックプロトコルの作成。18
• 第2ラウンドのテスト助成国は、人口の健康と社会的決定要因に焦点を当てた他のさまざまな活動も追求しています。これらの活動のいくつかには、実践を認定するための人口健康対策の使用が含まれます医療施設としての役割を果たしたり、インセンティブの支払いを決定したり、ケアチームにコミュニティヘルスワーカーの利用を組み込んだり、人口の健康と健康の社会的決定要因に焦点を当てたデータ収集と分析のインフラストラクチャを拡大したりします。19

メディケイドイニシアチブ

配達システムと支払い改革

メディケイド内の多くの配達と支払い改革イニシアチブには、医療と社会的ニーズのリンクに焦点が当てられています。多くの場合、これらの取り組みは、上記の大規模な複数支払者SIMモデルの一部であり、セクション1115メディケイドのデモンストレーション免除の一部である可能性があります20。たとえば、コロラドとオレゴンは、地域のエンティティを通じてケアを提供するメディケイドの支払いおよび配信モデルを実装しています。身体的、行動的、社会的サービスの統合、およびコミュニティの関与とコラボレーションに焦点を当てます。

• オレゴンでは、各調整ケア組織（または「CCO」）がコミュニティ諮問委員会を設立する必要があります。 21 CCOは、登録者ごとにグローバルな支払いを受け取り、CCOが「健康関連サービス」を提供する柔軟性を提供します。これは、従来の対象となるメディケイドのメリットを補完し、健康の社会的決定要因を対象とする可能性があります22。 CCOはコミュニティパートナーとつながり、さまざまなプロジェクトを通じて健康に影響を与える社会的要因に取り組み始めています。たとえば、あるCCOは、妊娠中または育児中の10代の若者を医療サービスに結び付け、住宅、食料、収入などの他のニーズに対応するために、コミュニティヘルスワーカーに資金を提供しました23。別のCCOは、プロバイダーや地元のMeals onWheelsプログラムと協力して回復の一環として食糧援助を必要とする退院したメディケイド登録者への食事。242017年に発表されたオレゴンヘルス&科学大学の健康システム有効性センターが実施した評価でCCOが見つかりました。一部の質の高い領域では、支出の伸びの減少と改善に関連していた25。評価によると、ほとんどのCCOは、健康関連の柔軟なサービスが結果の改善とコストの削減に効果的であると信じていた。26
• 同様に、コロラドでは、登録者に対してメンバーごとに月額の支払いが行われる地域共同組織（RCCO）が、紹介システムや次の目的で設計された対象プログラムを通じて、個人をコミュニティサービスに接続するのに役立ちます。コミュニティ内で特定された特定のニーズに対応します27。2017年に発表されたオレゴンのCCOプログラムとコロラドのRCCOプログラムを比較した研究では、コロラドのRCCOプログラムにより、支出と入院治療日数が同等に削減されたことがわかりました28。

いくつか他の州のメディケイドプログラムは、人口ベースの支払いまたはケアの総費用の公式を含むことが多いアカウンタブルケア組織（ACO）モデルを開始しました。これは、医療の社会的決定要因を含む、メディケイドの受益者の幅広いニーズに対処するインセンティブをプロバイダーに提供する可能性があります。

一部の州のメディケイドプログラムは、「配信システム改革インセンティブペイム」を通じて、プロバイダーが健康の社会的決定要因に焦点を当てることをサポートしています。 nt」（DSRIP）イニシアチブ。 DSRIPイニシアチブは、セクション1115メディケイドデモ免除の一部としてオバマ政権の下で出現しました。 DSRIPイニシアチブは、適格プロバイダーへのメディケイドの資金提供を、社会的ニーズや要因への対処を伴う可能性のあるプロセスおよびパフォーマンスの指標にリンクします。たとえば、ニューヨークでは、プロバイダーシステムは、人々が支援的な住宅を確保することを目的としたDSRIPプロジェクトを実装する場合があります。州はまた、適切な住宅のより良い供給が利用可能であることを保証するために、DSRIP免除の外でかなりの州のドルを住宅ストックに投資しました30。テキサスでは、一部のプロバイダーはDSRIP資金を使用してホームレスシェルターに冷蔵庫を設置し、個人のアクセスを改善しました。インシュリン31カリフォルニアのDSRIP免除により、公立病院システムが社会福祉機関や郡レベルの福祉事務所との調整に重点を置く範囲が拡大しました32。これまで、DSRIPプログラムの結果に関するデータは限られていますが、最終的な連邦評価レポートは2019.33に予定されています。

メディケイドプログラムは、ACAによって確立されたヘルスホームオプションを通じて健康をサポートするための幅広いサービスも提供しています。このオプションの下で、州は慢性疾患を持つ人々のケアを調整するためにヘルスホームを設立することができます。ヘルスホームサービスには、包括的なケア管理、ケア調整、健康増進、包括的な移行ケア、患者と家族のサポート、およびコミュニティと社会的サポートサービスへの紹介が含まれます。ヘルスホームプロバイダーは、指定されたプロバイダー、指定されたプロバイダーにリンクされた医療専門家のチーム、または地域医療チームにすることができます。合計21の州が、2017年度にヘルスホームが設置されたと報告しています34。連邦政府が資金提供したヘルスホームモデルの評価では、ほとんどのプロバイダーが、モデルの下で患者を非臨床社会サービスおよびサポートに接続する能力が大幅に向上したと報告していますが、安定した住宅と交通機関の欠如は、多くの登録者にとって共通の問題であり、手頃な価格の住宅と家賃のサポートリソースが不十分なため、プロバイダーが対処するのが困難でした。さまざまなオプションの州の計画および免除当局を通じて、メディケイドの登録者に住宅支援を提供しています。州はメディケイド基金を使用して部屋やボードの支払いを行うことはできませんが、メディケイド基金は、紹介、サポートサービス、安定した住宅で個人をつなぎ、維持するのに役立つケース管理サービスなど、住宅関連のさまざまな活動をサポートできます36。ルイジアナ州保健局はルイジアナ州住宅局と提携して、障害者のホームレスと不必要な制度化を防止および削減するという二重の目標を掲げた恒久的支援住宅（PSH）プログラムを設立しました。ルイジアナ州のメディケイドプログラムは、恒久的な支援住宅におけるメディケイド受益者のためのテナントサポートサービスの3つのフェーズをカバーしています：テナント前サービス（住宅検索支援、申請支援など）、入居サービス、および継続的なテナントサービス37。ルイジアナは94％の住宅を報告していますプログラムが2008年に入居者の住居を開始して以来の保持率。予備分析では、PSH介入後の入院と救急部門の利用が統計的に有意に減少し、PSHプログラムがメディケイドの支出に与える影響を早期に独立して分析したところ、メディケイドの急性期が24％減少したことがわかりました。人が収容された後の介護費。38

さまざまな任意の免除当局を通じて、一部の州では、メディケイドの登録者に自主的に支援された雇用サービスを提供しています。援助付き雇用サービスには、雇用前サービス（例、雇用評価、雇用の特定と取得の支援、および/または雇用者との仕事のカスタマイズに関する協力）、および雇用維持サービス（例、雇用指導および/または雇用者との協議）が含まれる場合があります。 。州はしばしば、これらのサービスを、深刻な精神疾患または物質使用障害のある人や知的障害または発達障害のある人など、特定のメディケイド集団を対象としています。たとえば、セクション1115の免除の下で、ハワイは、深刻な精神疾患（SMI）のメディケイド登録者、深刻で持続的な精神疾患（SPMI）の個人、および感情的および行動的発達（SEBD）のサポートを必要とする個人に援助付き雇用サービスを提供します。 39

メディケイドマネージドケア組織（MCO）

メディケイドMCOは、健康の社会的決定要因に取り組む活動にますます従事しています。カイザーファミリー財団の50州のメディケイド予算調査のデータによると、契約上の合意の一部として、メディケイドMCOが健康の社会的決定要因に対処することを要求する州が増えています（ボックス1）。 2017年には、19の州がMedicaid MCOに社会的ニーズについて受益者を選別し、および/または登録者に社会サービスへの紹介を提供することを要求し、6つの州がMCOに、投獄から脱退する登録者にケア調整サービスを提供することを要求しました。 2018.40メディケイドマネージドケアプランに関する2017年カイザーファミリー財団の調査からの他のデータは、回答したほぼすべてのMCO41（91％）が、住宅と栄養/食品の安全性を最重要分野として、健康の社会的決定要因に取り組む活動を報告したことを示しています42。参加が報告された最も一般的な活動計画は、コミュニティベースの組織と協力してメンバーをソーシャルサービスにリンクし（93％）、メンバーの社会的ニーズを評価し（91％）、コミュニティまたはソーシャルサービスのリソースデータベースを維持すること（81％）でした（図2 .43一部の計画では、地域医療従事者（67％）を使用し、学際的な地域ケアチーム（66％）を使用し、アプリケーション支援を提供していることも報告されています。 eおよび社会福祉サービスの紹介のカウンセリング（52％）、およびコミュニティの再統合で正義にかかわる個人を支援する（20％）。

図2：メディケイドMCOがメンバーをソーシャルサービスに接続するために使用する戦略

プロバイダーの活動

以下ACAの非営利病院は、3年に1回、地域医療ニーズ評価（CHNA）を実施し、CHNAによって特定されたニーズを満たすための戦略を策定する必要があります。 CDCは、コミュニティの健康評価を「コミュニティの関与のプロセス、健康の結果と健康の決定要因に関するデータの収集、分析、解釈、健康格差の特定、優先的なニーズに対処するために使用できるリソースの特定」と定義しています44。 ACAの下では、評価では、公衆衛生の知識や専門知識を持つ人々を含む、サービスを受けるコミュニティの幅広い利益を代表する人々からの意見を考慮に入れる必要があります。

一部のプロバイダーは、診療の中でスクリーニングツールを採用しています。患者の健康関連の社会的ニーズを特定します。たとえば、2017年にDeloitte Center for Health Solutionsが実施した300近くの病院と健康システムの調査によると、10病院中9病院（88％）が患者をスクリーニングして健康状態を測定しています。関連する社会的ニーズ。ただし、体系的または一貫した方法で対象集団をスクリーニングしていると報告しているのは62％のみです45。これらの病院は主に入院患者と高利用率をスクリーニングしています。 izer集団。46 National Association for Community Health Centersは、他のいくつかの組織と協力して、患者の資産、リスク、および経験に対応および評価するためのプロトコル（PRAPARE）ツールを開発し、医療センターおよび他のプロバイダーがデータを収集して理解と行動を改善するのを支援しました。患者の健康の社会的決定要因について。他の組織や団体は、プロバイダー向けの社会的ニーズスクリーニングツールキットを開発したRobert Wood JohnsonFoundationが資金提供する非営利組織であるHealthLeadsや、プロバイダーを支援するためのAccountable HealthCommunityスクリーニングツールをリリースしたCMMIなどのスクリーニングツールを作成しました。満たされていない患者のニーズを特定します。47

今後の展望

ACAは、対象範囲の拡大と提供の両方を通じて、ケアへのアクセスを改善し、歴史的に十分なサービスを受けていない人々が直面する長年の格差を減らすのに役立つ重要な機会を提供しました。ヘルスケアと地域の健康の架け橋となるため。現在までに、何百万人ものアメリカ人が補償範囲の拡大を通じて補償範囲を獲得していますが、補償範囲だけでは健康の結果を改善し、健康の公平性を達成するのに十分ではありません。健康の結果に対する社会的要因の重要性の認識が高まるにつれ、非健康部門内の健康にさらに焦点を当て、健康関連の社会的ニーズをますます認識して対処することにより、健康の社会的決定要因に対処するイニシアチブが増えています。ヘルスケアシステム。

ヘルスケアシステム内では、メディケイド内での取り組みを含め、連邦および州レベルで幅広いイニシアチブが開始されています。これらのイニシアチブの多くは、健康の社会的決定要因とさらなる健康の公平性に取り組むためにACAを通じて提供された新しい資金提供と実証当局を反映しています。それらはまた、患者の身体的、精神的、社会的ニーズに対処することを目的としたケア統合および「全人的」提供モデルへのより広範なシステムの動き、ならびに価値、品質、および/または結果に関連する支払いへのシフトを反映しています。 。

健康の社会的決定要因の認識と対処には大きな進歩がありましたが、多くの課題が残っています。特に、これらの取り組みでは、あるセクターへの投資が別のセクターでの節約につながる可能性がある、別々の資金源を持つサイロ化されたセクター間での作業が必要です。さらに、コミュニティは、特定されたニーズを満たすのに十分なサービス能力または供給を常に持っているとは限りません。さらに、健康の社会的決定要因に関するデータにはギャップと矛盾が残っており、設定全体でデータを集約したり、データを使用してポリシーや運用に通知したりする機能が制限されます。 、質の向上を導く、または介入を評価する48。メディケイド内では、健康の社会的決定要因への注目が高まっていることから、適切性について新たな疑問が生じている。医療以外の健康の決定要因に対処する上でメディケイドが果たすべき役割と、医療の社会的決定要因に対処するためにメディケイドMCOにインセンティブを与えて関与させる方法49

トランプ政権は、個人の支援へのアクセスを制限する可能性のあるポリシーを追求しています健康およびその他のニーズに対処し、健康の社会的決定要因に対処するためのリソースを削減するためのプログラム。政権はDSRIPプログラムの段階的廃止を開始し50、メディケイドのマネージドケア規制を改訂し51、予防と公衆衛生のための資金の削減を示唆しています。また、CMMIの下でモデルの方向性を変える計画を発表しました。52、53、54政権はまた、メディケイドを含む公共プログラム55の作業要件を実施および拡大するためのアプローチを追求しています。56CMSは、このポリシーは「仕事と地域社会の関与を奨励することにより、メディケイド登録者の健康と福祉を改善する」と述べ、仕事やその他の地域社会の関与への参加をメディケイドの適用範囲の要件にする州の取り組みは、「個人と家族が貧困から抜け出し、自立を達成するのに役立つ」57。ガイダンスでは、CMSは、そのようなプログラムを実施する州は、登録者が仕事の要件を満たすのを支援する戦略を説明する必要があると指定しています（たとえば、個人を職業訓練、育児支援、輸送、およびその他の仕事のサポートにリンクする）が、州は連邦政府を使用することはできません人々が仕事の障壁を克服するのを助けるための支援サービスのためのメディケイド基金58データは、ほとんどの非高齢者のメディケイド成人がすでに働いているか、働くことへの重大な障壁に直面しており、これらのポリシーが向けられている成人のわずかな割合を残しています59。しかし、適格な個人は、これらの要件に関連する文書および管理プロセスをナビゲートするのが難しいため、メディケイドの適用範囲を失う可能性があります。