子宮平滑筋腫、子宮筋腫、子宮筋腫

子宮筋腫は子宮の最も一般的な新生物であり、50歳までにすべての女性の70〜80％に発生します。発生率は、民族性（アフリカの祖先でより一般的）、家族歴、および子宮筋腫の状態に関連しています。悪性の子宮筋腫はごくわずかです。

診断と鑑別診断

診断基準

子宮筋腫は通常無症候性であり、偶発的に発見される場合があります。身体検査または画像検査。

• 検査結果はさまざまであり、かさばる不規則な子宮、中央腹部骨盤腫瘤、または付属器腫瘤の印象が含まれる場合があります。

超音波、CT、およびMRIに特徴的な所見があります。

• 子宮筋腫の疑いがある場合は、超音波を主要な確認検査として使用できます。

• MRIは、子宮筋腫が子宮、卵巣、またはその他の隣接する構造から発生するかどうかを区別するのに役立ちます。

画像として技術が向上し、より小さな子宮筋腫を検出できるため、子宮筋腫が他の骨盤の問題によって引き起こされた症状について誤って非難される可能性が高くなります。

子宮筋腫は通常、子宮内膜表面のすぐ下に局在します（子宮筋腫私たちまたは粘膜下）、子宮筋層内（子宮内）、および子宮筋腫のすぐ下（漿膜下）。

• 粘膜下筋腫は、茎からぶら下がって（有茎性）、子宮内膜腔（腔内）または子宮筋腫からの脱出。

• 漿膜下筋腫は、茎からぶら下がって（有茎性）、ねじれを受ける可能性のある付属器の場所に外側に突出することもあります（

• 子宮筋腫が子宮に付着せずに子宮筋層に見られることはめったにありません。

鑑別診断

かさばる固形骨盤腫瘍の鑑別診断は、発生した臓器によって異なります。

• 子宮筋腫は超音波検査で特徴的な外観を示します。 。

• 子宮筋腫の変性は、子宮筋層に子宮内膜腺と間質が見られる「腺筋症」と呼ばれる状態と混同される可能性があり、別個のものとして現れる可能性があります。腫瘤。

• 子宮腺筋症は通常柔らかく、月経周期の過程で変化する場合があります。

• 対照的に、子宮筋腫は柔らかくなく、変性していない限り検査時に成長が遅くなります。

• 有茎性粘膜下筋腫は子宮内膜ポリープを模倣できます。

• 有茎性漿膜下筋腫は固形卵巣腫瘍を模倣する可能性があります。

• 急速に成長する単一の子宮筋腫は、子宮平滑筋肉腫についての懸念を引き起こす可能性があります。ただし、このまれな状態は400〜800の子宮筋腫に1つしか影響せず、急速に成長していない子宮筋腫と同じです。

• 子宮内膜生検またはMRIは、子宮摘出術よりも平滑筋肉腫を診断するためのより安全な方法であり、骨盤悪性腫瘍のない女性の死亡率は1〜1.5 / 1000です。

管理

子宮筋腫は一般的であるため、骨盤症状の他の原因と共存することがよくあります。したがって、管理は多くの場合、患者の主な苦情に依存します。さらに、重度または不規則な子宮出血、慢性的な骨盤圧/痛み、または不妊症のある患者には、厳密な診断推論を使用することが重要です。これらの状況では、子宮筋腫は無実の傍観者である可能性があります。 （一般的な管理計画については、図1を参照してください。）

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重度または不規則な子宮内膜出血が主な不満である場合の管理

子宮筋腫は、子宮筋腫を歪めることによって異常な子宮出血を引き起こす可能性が最も高いです。子宮筋層を取り囲む、上にある子宮内膜を薄くする、または子宮内膜の表面積を増やす。通常、出血は周期的ですが重い（月経過多）。

子宮筋腫と共存する異常な子宮出血の他の原因には、解剖学的原因（子宮内避妊薬または子宮頸部ポリープ、子宮内避妊薬/癌）、後天性または遺伝性凝固障害、子宮感染症、または慢性的な排卵につながる内分泌障害（多嚢胞性卵巣疾患、甲状腺障害、肥満/糖尿病、および副腎障害）。

子宮筋腫による重度または不規則な出血の管理は、月経過多を調節するための薬物療法から始まります。そのうち経口避妊薬（OCP）と経口非ステロイド性抗炎症薬が含まれます。

• 避妊ステロイドのその他の送達経路には、パッチ（OrthoEvra）、膣リング（Nuvaring）、皮下が含まれます。インプラント（Implanon）、IUD（Mirena）、および注射可能なメドロキシプロゲステロン（DepoProvera）。

• 注射可能なGnRHアゴニストは、最初の刺激段階の後に閉経状態を作り出します。

• これにより、閉経が通常の子宮筋腫の終わりであるように、ほとんどの原因（新生物と感染症を除く）からの出血が止まります。

外科的選択肢は、子宮筋腫核出術を維持するものとそうでないものに分けることができます。

• 子宮筋腫核出術：子宮筋腫核出術

• 子宮筋腫核出術による子宮筋腫の切除による肥沃度の維持は、子宮筋腫の少なくとも50％に及ぶ子宮筋腫にとって優れた選択肢です。

• 子宮筋腫が大きい場合は、段階的な手術が必要になることがあります。外科医は最初の手順でできるだけ多くの子宮筋腫を安全に取り除き、1か月後に戻って、子宮筋腫核出術によって子宮内膜腔に押し出された残りの部分を取り除きます。

• 子宮筋腫核出術：腹部

• 子宮筋腫核出術も子宮筋腫核出術を維持し、腹腔鏡/子宮筋腫または開腹手術を使用して行うことができます。

• 2〜3か月間の補助療法w子宮筋腫を収縮させるGnRHアゴニストはオプションです。

• 筋腫核出術の前の補助療法は、壊死による切開面を見つける能力に影響を及ぼし、「どろどろした」結果になる可能性があります。子宮筋腫。

子宮筋腫を維持しない外科的選択には、粘膜下子宮筋腫の全体的な子宮筋腫核出術が含まれます<直径2〜3 cm（ GEA）、子宮動脈塞栓術（UAE）、MRIガイド下集束超音波（広く利用可能ではない）、および子宮切除術。

子宮筋腫および子宮筋腫の重度または不規則な女性に対する合理的な治療アプローチは次のとおりです。

• 他の出血の病因を除外します。

• 医療管理から始めます。

• 医学的管理に禁忌、無反応、または容認できない副作用がある場合は、子宮筋腫、子宮筋腫の保存、および決定的な症状のコントロールに対する患者の欲求を評価します。

• 女性には筋腫核出術を推奨します彼らの豊饒を維持したい、子宮内膜アブレーションまたは子宮動脈塞栓術（子宮を保持したいが受精能は保持したくない）、および子宮摘出術による最終的な管理。

若い女性にカウンセリングする場合（< 40）閉経からの距離は、子宮摘出術ではなく、筋切除術、EA、およびUFE後の治療失敗率の上昇に関連していることに注意してください。

子宮摘出術または痛みが主な不満である場合の管理 h3>

子宮摘出術は最も確実な治療法ですが、リスクが最も高くなります。子宮筋腫を縮小し、病的状態の少ない経路を可能にする治療法は、これらのリスクを減らすことができます。理想的には、罹患率が低下するため、膣式子宮摘出術が実施されます。子宮筋腫は2番目の選択肢であり、腹部子宮摘出術は最後の手段です。

子宮筋腫は、かさばりの増加（腹囲の増加）または特定の臓器（膀胱、尿管、直腸）への衝突により、骨盤圧を引き起こす可能性が最も高いです。 ）または骨盤神経。

• 急性腹痛または骨盤痛は子宮筋腫のまれな合併症であり、通常、次の3つのシナリオのいずれかで見られます。

• 漿膜下の有茎性子宮筋腫の捻転

• 急速に成長する子宮筋腫の変性（妊娠中に発生する可能性がある）

• 試みた粘膜下筋腫の子宮摘出

• 子宮筋腫が有罪判決を受ける前に、急性腹部の他のより一般的な病因を検討する必要があります。

慢性骨盤痛には多くの原因があり、子宮筋腫が関与することはめったにありません。

• 病因には、子宮摘出術、腺筋症、筋顔面または神経障害の原因、または胃腸の慢性状態が含まれる可能性が高くなります。または尿系。

子宮筋腫は、月経血流の持続時間と量を増やすことによって慢性月経困難症を引き起こす可能性があります。この状態は、以下の推奨事項に従った治療で出血が改善するにつれて解決するはずです。 「重度または不規則な子宮出血。

管理

• 子宮筋腫を維持したい患者の場合、GnRHを使用すると子宮の体積を25〜50％減らすことができます。治療中止から2年以内に以前のサイズに戻るアゴニスト療法。

• 腹腔鏡または子宮筋腫核出術を使用して大きな子宮筋腫を除去することも、かさばりを大幅に減らすことができます。しかしながら。患者の14〜27％は、4〜10年以内に再手術が必要です。

• 子宮摘出術を避けたい患者の場合、子宮動脈塞栓術（UAE）により、子宮筋腫のサイズが時間とともに大幅に減少する可能性があります。 （3か月で42％）、5年以内の再手術率は20〜40％。

子宮筋腫と骨盤の不快感のある女性に対する合理的な治療アプローチは次のとおりです。

• 他の病因を除外します。特に、圧力ではなく痛みが最も厄介な症状である場合。

• 痛みを伴う月経のある患者向け。 「重度または不規則な子宮出血」で説明されている治療アプローチを使用してください。」

• 生殖能力を維持したい患者向け。筋腫核出術またはGnRHアゴニスト療法を提供します。

• 将来の生殖能力を望まない患者向け。アラブ首長国連邦または子宮摘出術を提供します。

不妊症

子宮筋腫は非常に一般的であるため、カップルが不妊症について評価されるときに子宮筋腫に頻繁に遭遇します。卵管を塞ぐ子宮筋腫は非常にまれです。子宮内膜を覆い隠したり歪ませたりする粘膜下筋腫は、不妊の原因ではない場合でも子宮鏡による除去を促すことがあります。ランダム化された試験では、筋腫切除後の子宮筋腫の増加は示されていませんが、いくつかの前向きおよび遡及的研究は、子宮筋腫の改善を示唆しています。

合併症

子宮筋腫の自然な進行は、女性だけでなく、非常に多様です。女性にとっては、子宮筋腫から子宮筋腫まで、同じ患者内であっても。

真に無症候性の女性で子宮筋腫を治療できない場合、長期的な合併症はほとんどありません。

In症候性の女性の場合、未治療の子宮筋腫は拡大または縮小し、子宮筋腫は重くなったり解消したりする可能性があります。

• 子宮筋腫が成長すると、腫瘤効果により子宮筋腫/痛みの問題が発生し、閉塞することがあります子宮筋腫、脚の静脈瘤、直腸と外陰部、子宮筋腫、便秘、および/または尿の頻度。

• 妊娠中の場合、子宮筋腫以下のために子宮筋腫の送達が必要になります。膣の送達を妨げる子宮筋腫。

子宮筋腫の医学的管理のリスクはすべてに類似しています状態（避妊、子宮内膜症、月経困難症、または腺筋腫）に関係なく、ホルモン療法。

• OCPの併用は、特に35歳以上の喫煙者において、ほてりのリスクが高くなります。

• GnRHアゴニストの使用は、ほてり、刺激性、うつ病の悪化、性欲減退、萎縮性膣炎、骨密度の低下など、更年期障害のすべての症状に関連しています。

• 酢酸ノルエチンドロンによる追加療法は、治療の有効性を低下させることなく、のぼせや骨量減少を減少させることができます。

UAEは血栓症による独特の一連の合併症。最も一般的なものには子宮筋腫による痛みと感染が含まれ、最も深刻なものには他の重要な血管の臀部、膀胱、または卵巣への意図しない塞栓が含まれます。

子宮筋腫の外科的管理のリスクは、ほとんどの手術と同様です。出血、感染、神経損傷、腸および/または膀胱の損傷のリスクが最も一般的な合併症です。

• 筋腫切除術は他の外科的合併症よりも失血が多い傾向がありますが、子宮筋腫および周囲の筋腫への血流が薬理学的および機械的に減少することにより、手術中に軽減されます。

• 良性子宮筋腫の子宮摘出術の死亡率は、1000例あたり1〜1.5です。

予後と結果

表Iは予後と結果の情報を提供します。