要約
目的。慢性化膿性中耳炎（CSOM）の手術の2つの眼窩周囲合併症の発生を評価し、潜在的な病態生理学的メカニズムについて議論すること。材料および方法。これは、2005年10月から2011年1月の間に当院で実施されたCSOM手術の回顧的レビューです。眼窩周囲の斑状出血と結膜下出血を特定するために、患者の術後早期の状態を精査した。結果。 756人の患者のうち8人が眼窩周囲の斑状出血を持っていることが認められ、2人の患者も同時に結膜下出血を起こしました。合併症が発生したすべての症例は鼓室形成術を受けており、3人の患者では乳突削開術も行われていました。罹患した患者の年齢は24歳から70歳の範囲でした。それらのすべてにおいて、状態は手術の翌日に続き、5から10日以内に良くなりました。完全な回復には約1か月かかりました。結論。眼窩周囲蜂巣症および結膜下出血はまれですが、耳の手術の安全な合併症です。条件は自己制限的であり、管理は必要ありません。
1。はじめに
慢性化膿性中耳炎（CSOM）はかなり一般的な病気であり、通常は手術で管理されます。ほとんどの耳科病棟では、最も一般的な外科的処置はCSOMの患者に対して行われるものであり、他の医学的介入と同様に、合併症が発生する可能性があります。これらの合併症には、麻酔に関連する合併症だけでなく、耳科および頭蓋内の合併症も含まれます。感染、血腫、裂開などの皮膚や創傷治癒に関連する問題は、CSOM手術では軽微な合併症と見なされます。これらの手術では、まれな、通常の事故ではない、さまざまな症例報告があります。ここでは、結膜下出血を伴うまたは伴わない眼窩周囲蜂巣症を、耳の手術のかなりまれな合併症として説明します。私たちの知る限り、鼻と副鼻腔の手術ではおなじみの状態ですが、耳科手術における眼窩周囲の問題は、Rudnickらによって最初に提起されました。人工内耳の97人の患者における眼窩周囲浮腫と蜂巣炎の4例を説明した。ここでは、眼窩周囲の浮腫および/または眼窩周囲の紅斑と比較してより複雑な状態である眼窩周囲斑状出血について説明します。
2。材料と方法
これは、三次紹介医療センターである本院での乳突削開術を伴うまたは伴わない鼓室形成術を含む耳の手術後の合併症としての眼窩周囲斑状出血および/または結膜下出血の発生の回顧的レビューです。 。セファロスポリン抗生物質の静脈内投与は、手術直前にすべての患者に予防的に投与され、その後、手術後にさらに5日間経口投与されました。当センターの術後プロトコルは次のとおりです。手術室ではすべての症例に圧縮包帯が適用され、最初の再評価は手術の翌日に包帯が交換され、次の訪問は3日目と7日目に行われます。それぞれ包帯と縫合糸の除去の時間。その後、最大3か月間、毎月定期的に検査が行われます。フォローアップ訪問は、患者の状態に応じて手配されます。ここで評価された手術は、2005年10月から2011年1月の間に実施されました。上記の眼の合併症を伴う症例が考慮され、臨床的特徴がレビューされました。浮腫、眼窩周囲蜂巣症、および結膜下出血の強度は、著者の分類に従って視覚的に決定されました（表1）。すべての症例は少なくとも1年間追跡されました。
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3。結果
この研究に含まれる患者の総数は756人で、平均年齢は年でした（最小：6、最大：72）。患者のうち、468人（61.9％）と288人（38.1％）はそれぞれ女性と男性でした。患者が受けた手術の種類は、鼓室形成術（412例）、乳突削開術を伴う鼓室形成術（244例）、修正乳突削開術（63例）、および骨形成術（37例）であった。 8例は眼窩周囲蜂巣症であることが認められました（図1および2）。それらのうちの2つは同時に結膜下出血も持っていました（図1（b）と2）。これらの患者の年齢は24歳から70歳の範囲であり、患者のデータを表2に示します。
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（a）
（b）
（a）
（b）
すべての場合において、合併症の最初の症状は手術室ではなく手術の翌日であり、状態は2〜3日以内に悪化しました。軽度から中等度の浮腫が斑状出血の付随する特徴であったが、どの患者も視力の障害に苦しんでいなかった。斑状出血が部分的に吸収されるまでに約5〜10日かかりましたが、浮腫と変色の完全な解消はほとんど1か月以内に起こりました。痛み、圧痛、かゆみ、涙、または眼球運動の制限を訴えた患者はいなかった。発熱、悪寒、倦怠感、頭痛、鼻漏などの全身症状は観察されませんでした。
4。考察
眼窩周囲浮腫および斑状出血には、頭蓋底の骨折（眼窩周囲血腫とも呼ばれる）、顔面骨の骨折、鼻形成術、内視鏡下副鼻腔手術、副鼻腔炎、表在性眼瞼細胞炎、中隔前症などのいくつかの病因があります。感染症、およびアレルギー反応。これらの状態では、浮腫または斑状出血がどのように誘発されるかを説明するために、さまざまなメカニズムが提案されています。これらのメカニズムのほとんどは、眼窩周囲領域の血管、リンパ、および軟組織の解剖学的構造を中心に回転します。耳の手術後の目の周りの血液の蓄積についてもさまざまな説明がありますが、その一部については以下で説明します。
まぶたの皮膚は厚くなく、その間に結合組織の薄い層しかありません。皮膚とその下にある筋層。結合組織のこの痩せた緩い層は、怪我の後に血液などの体液の蓄積が起こる場所です。まぶたへの動脈供給は、滑車上動脈、眼窩上動脈、涙腺動脈、および鼻背動脈（眼動脈から）を含むいくつかの血管から発生します。角動脈（顔面動脈から）;顔面横動脈（浅側頭動脈から）;浅側頭動脈自体から分岐します。一方、側頭および側頭下領域は、外頸動脈の末端枝によって栄養を与えられます。浅側頭動脈は側頭頭頂筋膜で分岐し、側頭領域の皮膚と軟組織に供給します。上顎内動脈には、側頭筋の深部表面を移動し、眼窩周囲領域に血液を供給する前部および後部の側頭枝もあります。
まぶたとその領域への血液供給に加えて、耳と目の間の領域の筋膜層と平面は、眼窩周囲斑状出血の発症におけるそれらの役割について考慮する価値があります。お互いの続きである3つの基本的な層があります：浅筋帽状腱膜（顔のSMAS）、帽状腱膜（額）。側頭頭頂筋膜（寺院内）。 SMASは、真皮と偽の保持靭帯が表層脂肪を介して真皮と筋膜層を接続する複雑なネットワークを作成する、顔面中央部の表層脂肪層のキャリアとして機能します。テンプルでは、表面脂肪がまばらで、靭帯が保持されていないため、この平面では、表面脂肪が密で癒着が強い中央面とは対照的に、血液または静水圧の変化に対する抵抗が減少します。
Rudnick etal。 97人の小児の蝸牛移植者における眼窩周囲浮腫および中隔前細胞炎の4例を報告した。副鼻腔炎の眼窩合併症は子供にはるかに一般的であるため、研究者らは、術前の副鼻腔炎が浮腫と蜂巣炎の最も重要な素因であると信じていました。ホフマン等。大きな皮弁が最も顕著な問題であり、プロセスは感染性ではなく、自己制限的であると主張して、この概念に異議を唱えました。浮腫のメカニズムが何であるかを理解しようとすることを除いて、Rudnick等による報告では斑状出血の症例はありませんでした。前に述べたように、このレポートの8例は、浮腫を伴うまたは伴わない斑状出血を示しました。浮腫のみの症例が含まれていれば、ここに含まれる症例の数は劇的に増加したでしょう。この研究とRudnickらによる研究との間で異なる別の要因。人工内耳手術の場合です。側頭筋膜移植片を採取する必要はありません。当センターでは、375の人工内耳の記録も確認しましたが、眼窩周囲の斑状出血のある患者は見つかりませんでした。
斑状出血を発症したすべての患者で、外科的アプローチは耳介後部であり、側頭筋膜から移植片を採取しました。 。 1つの可能性は、浅側頭静脈のいくつかの枝の損傷が眼窩周囲領域の静脈ドレナージの障害を引き起こし、静水圧の上昇が赤血球の血管外漏出と斑状出血の形成をもたらしたことです。眼窩周囲および眼窩周囲領域の血管構造の個々の解剖学的変化は、状態の希少性を説明するでしょう。移植片の採取はこれらの8人の患者の1つの一般的なイベントであり、乳様突起の穴あけはそのうちの3人だけで行われました。これらの患者はいずれも全身性高血圧症を患っていなかったか、抗凝固薬やアセチルサリチル酸を服用していませんでした。
外科的処置の中心ではないさまざまな外的要因も斑状出血の発症に関与している可能性があります。しかし、きつい包帯と包帯が浮腫の発症に関与している可能性がある一方で、片側性斑状出血は頭蓋骨の周りのそのような円形の圧力によって引き起こされる可能性は低いようです。その地域への直接的な外傷の推定も受け入れられません。抜管中の激しい咳は、結膜下出血のもう1つの考えられる原因ですが、手術と同じ側で発生する可能性があり、眼窩周囲の皮膚に斑状出血が伴うため、現在の被験者では起こりそうにありません。何人かの耳科医は、頬骨の根である外耳道のすぐ上の領域でいくつかの精巧な軟組織操作を行い、中耳へのより良い露出または乳様突起の穴あけのために必要であると信じています。頬骨根の前方に行きすぎると、眼窩に近い血管を危険にさらす可能性があります。
耳の手術とは対照的に、眼窩周囲の浮腫と斑状出血は鼻形成術でよく知られています。骨切り術の位置を考慮すると、角のある血管またはそれらの小さな枝に損傷を与えるリスクが高く、これはおそらく鼻形成術中の眼窩周囲の変化のメカニズムを説明しています。ステロイドの使用、リドカインとアドレナリンの組み合わせの局所注射、骨膜下トンネルの作成など、これらの症状の強度および/または持続時間を短縮するための技術も絶えず導入されています。しかし、耳の手術では、手術の分野は、鼻形成術のように斑状出血領域に決して近いわけではありません。興味深いことに、すべての場合において、皮膚の変色は手術の翌日に起こり、手術台にすぐには現れませんでした。鼻形成術に関連する斑状出血でも同じことが起こります。
最後に考慮すべき点は、麻酔の悪影響です。麻酔が耳の手術後の眼窩周囲の変化に関与する可能性は低いようです。一部の麻酔薬の抗コリン作用の副作用に関連していると思われる、両側のかすみ目などのいくつかの症状が提案されています。不注意な眼の被覆の結果としての角膜剥離は、頭頸部手術でもより頻繁に発生する可能性があります。しかし、私たちの議論の主題はまったく異なる点です。別の代替事項は、耳介後部にアドレナリン溶液を局所注射することです。 KumarとMoturiは、上顎第一大臼歯と第二大臼歯の抜歯後の結膜下出血の症例を報告し、麻酔液の注射は、上顎下顎および側頭下腔の深部血管を損傷するか、または特有の眼症状を引き起こす異所性部位（すなわち、眼窩周囲領域）への解決策。注射部位と深部顔面血管との間の距離を考慮すると、この理論では私たちの症例を説明することはほとんどできないと考えています。
5。結論
眼窩周囲浮腫および結膜下出血を伴う斑状出血は、鼓室形成術または乳様突起手術のまれな合併症です。それらは患者とその家族にとって心配かもしれませんが、これらは自己制限的であり、本質的に危険な状態ではありません。これらの合併症の発症の可能性を認識している耳科医として、冗長な診断または治療手段を防ぎます。
利益相反
著者は、利益相反がないことを宣言します。
