年は578年でした。ビザンチウムの皇帝であるユスティヌス2世は、耐え難いほどの痛みを感じ、法廷の医師に手術を懇願しました。しかし、彼のヒストリア・エククレシアスティカに物語を記録した古代の歴史家、エフェソスのヨハネによれば、彼らは失敗した場合の厳しい罰を恐れて、彼の治療に抵抗した。それで彼らは何をしましたか？彼らは、彼の自由で完全な同意のしるしとして、彼らが手術に使用するメスを彼らに渡すように頼んだ。
確かに、それ以来、医学は長い道のりを歩んできました。それでも、患者のインフォームドコンセントは、引き続き医療倫理、個人の自律性、および患者と医師の信頼の中心にあります。
さらに、今日の同意の問題は、からの変化と課題のほぼ一定の流れをもたらします。治療を拒否する患者の権利にもっと注意を向けるためのますます詳細なフォーム。 「この分野が進化するのを見るのはただ驚くべきことです」と、法務博士論文の著者であるフェイ・ロゾフスキー、JD、MPHは述べています。 「毎日、何か新しいものを読んでいます。」
同意は、研修生が頻繁に観察して治療に参加する医学部や教育病院にさらに複雑さをもたらします。単純なトンシルチェックから長時間のバイパス手術まで、患者は、研修生が自分のケアに関与することに同意するかどうかを言う権利があります。
「医学部や教育病院の医師は、自分のケアについて患者とのコミュニケーションを重視する必要があることを知っています」と述べています。 Janis Orlowski、MD、AAMCチーフヘルスケアオフィサー。 「彼らは、患者がどのような手順を経て、誰がそれらの実行に関与するかを知る権利を持っていることを深く理解しています。」
患者の権利を認める
同意の基本原則は特に複雑ではありません：患者は自分のケアについてインフォームドコンセントで自発的な決定を下す権利があります。つまり、治療の拒否を含む、選択肢の性質、リスク、および利点を知る必要があります。
法的要件、管理上の問題、書面による文書、口頭でのコミュニケーション、緊急事態などの例外、患者の特定の文化を尊重する取り組みを追加すると、インフォームドコンセントはすぐに複雑になります。
「インフォームドコンセントは、フォームへの署名だけではありません。インフォームドコンセントとは、患者と医療提供者の間のコミュニケーションの完全なプロセスに関するものです。」
アーロンフィンク、MD
エモリー大学医学部
では、病院は同意の処理方法をどのように決定するのでしょうか？
一般に、病院は州法、合同委員会の認定規則、専門機関からのガイダンスなどの情報源に依存しています。たとえば、American College of Surgeonsは、情報は「公正、明確、正確、そして思いやりを持って提示されるべきである。…外科医は提案された手術の潜在的な利益を誇張したり、約束や保証をしたりしてはならない」と述べています。
ただし、「インフォームドコンセントはフォームへの署名だけではありません」と構築されています。このトピックに関する文献レビューの共著者であり、エモリー大学医学部の外科名誉教授であるアーロンフィンク医学博士は強調しています。 「インフォームドコンセントとは、患者と医療提供者の間のコミュニケーションの完全なプロセスに関するものです。」
追加の手
ペンシルベニア大学では、他の教育機関と同様に、患者は研修生がペンシルベニア大学の上級顧問であるベティ・アドラーJDは、「私たちは、私たちが教育病院であり、居住者や他の研修生が参加することを、一般同意書で事前に伝えます」と述べています。
「教育機関は同意への学習者の関与を含みます。それは標準的なケアであるだけでなく、完全な開示に関する認定と責任の問題もあります。」
センターからの規制Medicare and Medicaid Services（CMS）もそのような開示を義務付けています。たとえば、居住者が特定の重要なタスク（デバイスの埋め込みや組織の解剖など）を実行する場合、CMSには患者の同意が必要です。
一般に、患者は研修生の関与を承認します、とAdler氏は述べています。 「多くの患者は、医学生や研修医が出席するよりも一緒に過ごす時間が多いように感じます。彼らは自由に質問をすることができます。」
それでも、一部の患者は経験の浅いチームメンバーについてきしむことがあります。 。
架空のシナリオについて患者に尋ねたある研究では、94％が、手術に外科研修医が関与することに同意すると述べました。ただし、仮説が外科医の支援を受けて手術を行う研修医が関与した場合、合意は32％に低下しました。
“医学部や教育病院の医師は、患者とのケアに関するコミュニケーションを重視する必要があることを知っています。」
Janis Orlowski、MD
AAMCチーフヘルスケアオフィサー
多くの場合、良好なコミュニケーションは患者の懸念を和らげるのに役立ちます、とアリソンは説明しますWhelan、MD、AAMCチーフメディカルエデュケーションオフィサー。 「主治医は、「この手順を実行するのに助けが必要です。あなたは私があなたの手術をすることを信頼します。まあ、あなたは私が安全で効果的な方法で私のチームのメンバーを使うことを私に信頼することもできます。 ‘”
カリキュラムへの同意
教育病院では、インフォームドコンセントは、研修生がどのように手術に関与するかを患者に説明するだけでなく、研修生が確実に学習できるようにすることでもあります。 「出席には、多くの場合、学習者がプロセスに関与します」とRozovsky氏は言います。 「「この患者がどのように情報を吸収できたかを確認しますか？」「この患者の混乱を見てください。」同意プロセスを観察することで、正確で理解しやすい情報を伝えることができます」と彼女は述べています。
方法に関するレッスンインフォームドコンセントを取得することは、通常、医学部の早い段階から始まります。さらに、2018 AAMCカリキュラムインベントリの参加者の58％が、このトピックを複数年にわたって教えました。アプローチには、標準化された患者として知られる訓練を受けた素人との教訓的な講義や練習セッションが含まれます。
「過去10年間、インフォームドコンセントについて教えることで私たちははるかにうまくやってきたと思います」とWhelanは言います。 「医学部は現在、倫理に関連するより強力なカリキュラムを持っており、インフォームドコンセントの根底にある倫理原則が含まれています」と彼女は説明します。「医学部は患者中心のアプローチの重要性も認識しており、教育にはさまざまな個人と効果的にコミュニケーションする方法が含まれています。インフォームドコンセントのために。」
同意をめぐる対立
インフォームドコンセントのプロセスには、厄介な側面がないわけではありません。時には、医療過誤訴訟が状況を変えます。たとえば、他の州で影響が及ぶ可能性のある2017年のペンシルベニア州の訴訟では、裁判所は、代理人ではなく、手順を実行する医師が、患者が関連するリスクを理解していることを個人的に確認する必要があると判断しました。
インフォームドコンセントは、医学生が同意なしに麻酔をかけた女性に対して骨盤検査を行っているという最近の主張で起こったように、見出しをつかみます。
その主張、Orlowskiは、次のような変更が行われる前の10年以上前の研究に依存していたと述べています。より詳細な同意書。通常、学生はこの目的のために特別に訓練された特別なマネキンと標準化された患者を使って骨盤検査を練習すると彼女は言います。学生と居住者が外科患者に対して骨盤検査を行う場合、Orlowskiは、最初に特定の同意を得る必要があると付け加えています。 「患者の同意なしに麻酔下で骨盤検査を行うことは非倫理的で容認できません」と彼女は言います。
実際、アメリカ産婦人科医大学は「麻酔をかけた女性の骨盤検査は…教育のためだけに行われた」と述べています。目的は、彼女の手術前に得られた彼女の特定のインフォームドコンセントによってのみ実行されるべきです。」
「過去10年間、私たちは多くのことを行ってきたと思いますインフォームドコンセントについて教えるのが上手です。」
アリソンウェラン、MD
AAMC最高医学教育責任者
マリーウォルターズ、ライト州立大学ブーンショフト医学部の学生は、申し立てに当惑したため、学校や他の場所の仲間の学生に確認したと述べています。彼女の説明：医学生は、患者がそのような試験に同意したことを知らない可能性があります。同意プロセス、患者がシュールに同意するとき、私たちはおそらく周りにありません私たちが観察するジェリー」とAAMCの取締役会のメンバーであるウォルターズは言います。 「私たちは手術の日だけそこにいるかもしれません」と彼女は言います。
より良いこと
将来を見据えて、医学部と教育病院は同意プロセスを改善する方法を模索し続けています。 。オプションには、患者が選択肢を検討するのに役立つワークシートと、患者が理解したことを繰り返す「ティーチバック」方法が含まれます。
同意プロセスでは、患者が考える十分な機会を確保する必要もあります。彼らの決定を通して、専門家は言います。そのため、プロセスの改善を目的とした最近開発されたCMSチェックリストには、選択的手順の少なくとも1日前に患者に同意書を提出することが含まれています。
その他の可能な進歩には、紙から電子形式への切り替えが含まれます。 「これらはより読みやすく、紛失する可能性が低くなります」と、そのような手順固有のフォームを何千も作成する会社の最高医療責任者を務めるフィンクは言います。
しかし、効果的な同意のためにおそらく最も重要なのはフィンク氏は、各患者が独自であることを十分に認めており、「一部の患者は、すべてのリスクについて知らされたいと思うかもしれません。他の人は単に医者が勧めることをしたいと思うかもしれません」と彼は説明します。「同意の芸術の本当のマスターは、患者が望む詳細のレベルを認識し、彼らの個人的な価値観と目標を認識することができます。医師がそれをすべて行うことができ、それでも法的要件を満たすことができる程度は、 医師はインフォームドコンセントに本当に熟練しています。」
