COPDの急性増悪時の呼吸不全の管理

慢性閉塞性肺の急性増悪における呼吸不全の管理/換気のサポートの目的疾患（COPD）は、組織の低酸素症を予防し、アシドーシスと高炭酸ガス血症を制御することです。一方、医療は、肺機能を最大化し、悪化の原因を逆転させる働きをします。考慮すべき4つの戦略があります：

• 酸素療法;

• 呼吸刺激剤;

• 非侵襲的換気;および

• 侵襲的人工呼吸器。

通常、気管支拡張薬を含む最適な治療の補助として考慮されるべきです。全身ステロイド、および抗生物質。それらの使用は、可用性だけでなく、呼吸不全の重症度にも依存します。

重症度のマーカーとしてのpH

COPDの急性増悪では、pHが重症度の最良のマーカーです。慢性的な安定状態と比較して、肺胞の低換気の急激な悪化を反映しています。1,2動脈の二酸化炭素分圧（Paco2）の慢性的なレベルに関係なく、肺胞の低換気の悪化によるPaco2の急激な上昇は、pHの低下と関連しています。 Warren et al3は、COPDによる157の入院を遡及的に検討し、死亡は加齢と低pHに関連し、pH < 7.26は特に予後不良に関連していることを発見しました。 1992年に、このグループは、COPDの95人の患者における呼吸不全の139エピソードの前向き研究も報告しました。4死は、+が55 mmol / lを超えた39エピソードのうち10エピソードで発生しました（つまり、pH < 7.26）。低酸素症と高炭酸ガス血症は、生存者と死亡者の間で違いはありませんでした。同様に、COPDで入院した患者を対象とした1年間の有病率調査では、正常なpHの患者の死亡率は6.9％でしたが、酸性の患者では13.8％に上昇しました（pH < 7.35）最初の治療後。5さらに、非侵襲的換気（NIV）の研究では、pHが挿管の必要性と院内死亡率を予測することもわかっています。6–11

これらデータは、重要なのはPaco2の絶対レベルではなく、pHに反映される変化の大きさと速度であるという理論的見解を裏付けています。アシドーシスのCOPD患者は、すべてのCOPD入院の20％を占めます。5

酸素療法

1960年代以降、制御されていない酸素療法は呼吸性アシドーシスとCO2麻痺を引き起こす可能性があることが知られており、同様に、患者をひどく低酸素状態にしておくことは、例えば不整脈のために、生命を脅かす可能性があるという懸念があります13。酸素が動脈血ガスの劣化の原因となるメカニズムはよくわかっていません。ただし、主なメカニズムは、呼吸ドライブの低下による小さなコンポーネントでのVd / Vtの増加であるように見えます。14–16

現在、BTSガイドライン17では、Pao2を

6.6 kPa、pHが7.26を下回らない場合、または> 7.5 kPa（pHが十分な場合）。制御された酸素療法が推奨されます。つまり、固定パーセンテージのベンチュリマスクまたは低流量の鼻カニューレです。後者は、より変動性の高いFio2.18に関連しています。ただし、これらの研究は実施が非常に難しいため、リスクのある患者の割合に関する質の高いデータはありません。 COPDが安定している患者を対象とした研究は、不安定な状態に一般化できる可能性は低いため、急性の研究が必要です。すべての高炭酸ガス血症患者が酸素療法を受けやすいことを示唆する疫学的データがいくつかあり、これらはCOPD入院の47％を占めます5。Spo2を85％から92％（7.3〜10 kPaに相当）に維持すると最小化するという証拠もあります。アシドーシス5のリスクと、> 10 kPaのPao2が高炭酸ガスCOPD患者の33〜50％でアシドーシスに関連していること19,20 JubranとTobin21は、侵襲的に換気された患者を研究し、 92％のSpo2をターゲットにすると、満足のいくレベルの酸素化が得られましたが、その酸素濃度計は黒人患者では信頼性が低くなりました。酸素解離曲線の形状と、COPDの患者は通常、ある程度の低酸素状態に順応していることを考慮すると、特定の濃度の酸素を推奨するよりも、85〜92％のSpo2を維持するために酸素を供給する方が安全で適切な場合があります。小規模な研究で、Moloney et al22は、24人の患者のうち3人だけが、酸素を維持するために投与された酸素療法で臨床的に重要なCO2保持（> 1 kPaのPaco2の上昇として定義）を発症したことを発見しました。 91〜92％で飽和。ただし、Agusti et al91は、Spo2 > 90％を達成するために最低濃度で酸素を供給することが、Spo2が 90％ですが、これは鼻カニューレよりもベンチュリマスクの方が少なかった（5.4 v 3.7時間、p < 0.05）。しかし、研究中の患者に高炭酸ガス血症またはアシドーシスの悪化のエピソードはありませんでした。 COPDの急性増悪における酸素補給の正しい使用を知らせる明確なデータはありませんが、パルスオキシメトリと動脈血ガス張力を定期的に監視しながら個別に滴定を行う必要があります。処方チャートを使用すると、酸素療法がより効果的であるという証拠があります。23

呼吸刺激剤

ドキサプラムは最も広く使用されている呼吸刺激剤です。その有効性はコクランの体系的なレビューの対象であり24、その結論は、ドキサプラムが最も効果的な呼吸刺激剤であるが、血液ガス張力のわずかな短期的改善しか提供できないというものでした。25–271つのランダム化比較試験が比較されました。 NIVによるドキサプラムの有効性25。17人の患者がランダム化され、NIV（n = 9）または従来の治療とドキサプラム（n = 8）のいずれかを受けました。ドキサプラム群では、ベースラインと比較して1時間でPao2の改善が見られましたが、4時間までにPao2とPaco2のどちらにも違いは見られませんでした。 NIVグループでは、Pao2とPaco2が改善され、維持されました。 NIVグループでは生存率が改善するという統計的に有意ではない傾向があり、3/8は従来のケアで死亡し、9/9はNIVで生存しました。 NIVの使用が増えるにつれ、ドキサプラムは、NIVの開始を待っている患者、利用できないか忍容性が低い患者、または鎮静剤や麻酔薬などが原因でドライブが低下している患者に限定する必要があります。

非侵襲的換気

NIVは、集中治療室、病棟、または事故救急部門で使用できます。多くの無作為化対照試験では、これらの場所でのNIVの有効性が調べられており（表1）、そのほとんどにCOPDの急性増悪、呼吸数の上昇、およびpH < 7.35、Paco2が> 6 kPa.28–37即時挿管が必要と思われる患者は、すべての研究から除外されました。

ICU研究では、同様の動脈血ガス基準にもかかわらず、挿管率と死亡率が一般的に高くなっています。30,38–40酸性症の救急科の患者は、治療に反応する時間がほとんどないため、医療に割り当てられたものは、一般的にうまくいくでしょう。比較すると、ICUの個人は、多くの治療にもかかわらず酸性のままであり、彼らにとって、治療に割り当てられると、挿管または死亡のリスクが高くなります。

ICU研究（平均pH 7.28）では、挿管のリスクは63％（95％CI±9.4％）であり、NIVのリスクは66％減少して21％（±7.7％）になります。28–30,40同様に、NIVは減少します。 25％（±8.4％）から9％（±5.6％）への死亡率、64％のリスク低減。したがって、ICUでは、治療に必要な数（NNT）は、1回の挿管を防ぐために2.4、1回の死亡を防ぐために6.3です。健康経済の観点から、Keenan et al41はまた、意思決定ツリー分析を使用して、ICUのNIVが臨床転帰を改善するだけでなく、病院の観点からコストを削減することを示しました。

病棟設定では全体の16％ COPDで入院した患者は酸性のままです34。典型的な地区総合病院では、これは年間72人の患者に相当します。5英国では、これらすべての患者をICUで管理することは不可能であり、病棟ベースのNIVを考慮する必要があります。ただし、この設定では、看護師と患者の比率が低く、監視施設が限られており、人工呼吸器サポートの経験が少ないため、この手法の効果は低くなる可能性があります。

最大の病棟試験では、単純なプロトコル駆動型NIVが減少しました。 27％から11％の客観的基準での挿管の必要性、11％から6％の実際の挿管率、および20％から10％の死亡率。 3つのエンドポイントすべてで45〜50％のリスク低減と挿管の客観的基準で8.3のNNT、実際の挿管で20、死亡率で10が達成されました34。NIVは患者の93％で確立でき、追加の消費のみでした資格のある看護時間の26分。初期pHが< 7.30の患者の場合、この戦略の結果はICU研究から予想されるよりも良くありませんでした。これは、14のセンターのうち11がこの技術に慣れていないという事実を反映している可能性があります。また、設定だけの制限ではなく、単純な人工呼吸器とプロトコルの制限を反映している場合もあります。

A & E内では、 Barbe et alによる研究のように、すべての酸性患者にNIVを日常的に使用すると、従来の腕の患者は気管内挿管を必要とせず、死亡しなかった36。さらに、A Eは病棟に到着するまでにpHを修正し、各肢に12人の患者しかいないBarbe et alによる研究では、結果の違いを把握する力が不足していました。5,36

NIVでの患者のモニタリングと、失敗した患者の管理

病棟環境でのある研究では、NIVの潜在的な欠点が示されています。 Wood et al37は、急性呼吸窮迫の27人の患者を、救急科で従来の治療またはNIVを受けるようにランダム化した。挿管率は同様でしたが（7/16 v 5/11）、NIVを投与された患者では死亡率が増加する傾向がありました（4/16 v 0/11、p = 0.123）。著者らは、侵襲的換気を必要とする従来の患者がNIVの患者の26時間と比較して、平均4.8時間後に挿管されたため、過剰死亡率は挿管の遅れに起因すると考えました（p = 0.055）。サイズが小さいため、COPDの急性増悪におけるNIVの位置についてこの研究から多くの結論を引き出すことは困難です。 6人の患者だけがCOPDを患っており、pH基準（エントリー7.35での平均pH）で重篤な病気ではありませんでした。これらのグループはまた、NIVグループの肺炎のより多くの症例との一致が不十分でした。ただし、患者を監視し、訓練を受けた看護師がいる場所でNIVを提供し、必要に応じて気管内挿管を迅速に利用できるようにする必要性を強調しています。

NIVを放棄して侵襲的人工呼吸（IMV）は不明です。ただし、最初の1〜4時間でのpHの改善、Paco2の低下、呼吸数の低下は、対照試験と非対照試験の両方で一貫して成功と関連しています。4–6,11,28,30,32,42 –45

NIVが成功した期間の後、つまり48時間を超えて入院した後の失敗は、予後不良と関連しています。 Moretti et al46は、COPDと急性高炭酸ガス性呼吸不全で入院した137人の患者を研究し、最初はNIVで治療に成功し、そのうち23％がNIVの48時間後に悪化しました。次に、これらのいわゆる「後期障害」は、患者および/または親族の希望に応じて、NIVまたはIMVの時間数の増加に（ランダムではなく）割り当てられました。NIVの増加に割り当てられた患者は、死亡率が大幅に悪化しました。侵襲的に換気された患者の53％と比較して92％でしたが、「遅発性障害」時の平均pHにはグループ間で実質的な差がありました47。これにもかかわらず、最初の成功したNIV後のNIVの失敗は貧弱です。予後。

侵襲的人工呼吸（IMV）

COPD患者のIMVの位置は、NIVの利用可能性の増加に照らして再評価する必要があります。挿管後に報告された結果は、NIVのみで治療された患者よりも悪化する傾向があります（表2）11,35,48,49が、IMVをCOPD集団全体に不適切にするほど不十分ではなく、その後1年の生存率44–66％のIMV。50–55 IMVおよび関連するICU入院の適切性、基礎疾患の重症度、沈殿原因の可逆性、患者の生活の質、および重度の共同治療の存在を評価する際に-罹患率を考慮する必要があります。17NIVは、最初から挿管された患者、またはNIVの試験が失敗した後に挿管された患者に役割を果たす可能性があります。 Nava et al56は、48時間でTピース試験が失敗した後のNIVへの抜管は、人工呼吸サポートの期間の短縮（10。2日v 16。6日）、ITU滞在期間の短縮（15。1日v 24日）、院内肺炎の減少に関連していることを発見しました。 （0/25 v 7/25）、継続的な侵襲的換気と比較して60日生存率（92％v 72％）が改善されました。ただし、同様の研究で、Girault et al57は、同様のアプローチで結果に違いは見られませんでした。