要約

脊髄くも膜下麻酔後の頭蓋内硬膜下血腫は、産科集団ではまれにしか発生しません。それにもかかわらず、それは潜在的に生命を脅かす合併症です。ほとんどの場合、頭蓋内硬膜下出血に関連する最初の臨床症状は重度の頭痛ですが、臨床経過は異なる症状を示す可能性があります。このレポートでは、帝王切開のための脊髄くも膜下麻酔直後の急性頭蓋内硬膜下血腫の38歳の女性の症例について説明します。神経障害の症状の早期認識は、神経機能の良好な回復を伴う血腫排出のための緊急開頭術につながりました。硬膜下血腫の可能性は、保存的措置によって緩和されない、局所麻酔後の重度の持続性頭痛を訴える患者において考慮されるべきです。早期診断と適切な治療のみが、死亡または不可逆的な神経学的損傷を回避する可能性があります。

1。はじめに

脊髄くも膜下麻酔は、イタリアでの産科手術の現在の基準となっており、有効性と安全性が証明されています。まれではありますが、硬膜下血腫形成を伴う頭蓋内出血など、局所麻酔の合併症が発生します。致命的となる可能性があることを考慮すると、頭蓋内血腫の警告兆候を迅速に認識し、適切な治療を開始する必要があります。

初期の神経障害は、良好な脳機能回復を伴う血腫排出のための緊急開頭術につながりました。分娩中の局所麻酔後または帝王切開で重度の頭痛を訴える産科患者を注意深く評価する必要性を強調することを目指しています。

2。症例提示

妊娠38週の33歳のヌルイパラは、以前の腹腔鏡下筋腫核出術のため、脊髄くも膜下麻酔下で選択的帝王切開を予定されていました。過去の病歴は他の点では目立たず、喫煙もアルコールや薬物の消費もありませんでした。凝固状態を含む定期的な血液検査は正常でした。インフォームドコンセントを得た後、1000 mL i.v.晶質液のボーラス、手順は着座位置で実行されました。 25G Sprotte針を使用し、最初の試行でくも膜下腔にL3-L4レベルに到達し、10 mgの0.5％プレーンブピバカインを投与しました。次に、患者は帝王切開のために仰臥位に置かれた。手術中の失血は200mLと推定され、さらに500mLの晶質液が注入されました。血行力学的パラメータは正常であり、手術中は安定していた。血管作用薬は投与されなかった。健康で正常な赤ちゃん（男性、2830 g）は、1分で9、5分で10のアプガースコアで出産しました。

術後早期の臨床経過は順調でした。産科病棟での初日中に2000mLの水分が投与されました。 DVTの既知の危険因子がない場合、抗凝固薬による予防は行われませんでした。翌朝、患者は嘔吐せずに吐き気を訴えた。手術の約30時間後、ベッドから出ようとしたとき、患者は腰部から始まり脊椎に沿って上向きに照射する急性腰痛を訴え、続いて激しい後頭部頭痛と突然の意識喪失を訴えた。彼女はICUに運ばれ、そこで眠気とブラディプノイックに見えた。神経学的検査は瞳孔不同を示しました（右>左）。緊急頭蓋断層撮影（CT）により、右半球の凸部に厚さ12 mmの急性硬膜下血腫が認められ、正中線が10 mmシフトし、右脳室系が圧迫されていました（図1）。患者は脳神経外科に移送され、そこで脳血管造影により関連する動脈瘤または動静脈奇形が除外されました。血腫排出を伴う緊急右前頭開頭術を実施した。術後最初の日、鎮静を中止した後、患者は目を開け、命令に従って手を動かし始めた。術後2日目に、彼女は右眼瞼に軽度の右肢脱力と腫れのみを示した。経口フェノバルビタールによる治療が開始されました。 2ヶ月後、患者は良好な臨床状態にありました。彼女は、持続的な頭蓋骨感覚鈍麻、手術部位のしびれ、および口を開ける能力の低下を訴えただけでした。彼女は他の神経学的欠損を示さず、手術後6か月間も抗てんかん薬を服用していました。

3.3。考察

脊髄および硬膜外麻酔の安全性は十分に文書化されていますが、深刻な合併症がこれらの手順に関連している場合があります。それらの中で、頭蓋内硬膜下血腫は最も重症で潜在的に致命的であり、1/500000の産科手術の発生率が報告されています。しかし、他の著者によると、硬膜下血腫の真の有病率は不明であり、公表されているいくつかの症例報告が示唆するよりも大きい可能性があります。

デビュー症状によると、硬膜下血腫と硬膜下穿刺を区別するのは難しいかもしれません。脊髄くも膜下麻酔の最も頻繁な良性合併症である頭痛（PDPH）は、鎮痛剤と安静で治療すると数日以内に改善します。

硬膜下血腫からの脳脊髄液（CSF）の漏出は、推定されるメカニズムです。 PDPHおよび硬膜下血腫に対して。 CSFの喪失は、脊髄内圧と頭蓋内圧の両方を低下させ、脊髄と脳の尾側に向けられた動きをもたらすと考えられています。痛みに敏感な構造と頭蓋内硬膜下架橋静脈の伸展が起こります。 CSF量の突然の減少はまた、アデノシン受容体を活性化する可能性があり、したがって、動脈および静脈の血管拡張およびその後のPDPHの臨床症状を引き起こす可能性があります。架橋静脈にかかる牽引力が大きい場合、最も弱い部分で破裂を引き起こし、血腫を形成する可能性があります。

効果的な治療を開始するには、頭蓋内硬膜下出血を早期に認識することが重要です。硬膜下血腫の早期診断を怠ると、致命的な合併症を引き起こす可能性があります。

頭痛がより重度で持続する場合は、横臥位であっても、以下を含む神経学的症状に関連して、硬膜下血腫を疑う必要があります。嘔吐、視力障害、眠気、および方向感覚の喪失。出生後のけいれん、複視、および高血圧の発生は、画像評価がない場合、子癇と誤って解釈される可能性があります。片頭痛、髄膜炎、薬物誘発性頭痛（アンフェタミンおよびニフェジピン）、頭蓋内病変（洞静脈血栓症、動静脈奇形など）などの他の臨床症状も除外する必要があります。

低血圧による急性治療硬膜下血腫と誤診された場合、薬物と硫酸マグネシウムは、脳の自動調節の失敗につながる可能性があります。したがって、脊髄または硬膜外麻酔後に神経学的症状を示す患者では、頭蓋内出血を除外するために、治療を開始する前にCTスキャンを実行する必要があります。

麻酔と症状の発症との間隔に基づいて、硬膜下血腫は急性および亜急性/慢性の場合があります。報告された急性症例のほとんどは最初の2日以内に発症し、患者の病歴は通常急性イベントでした。鎮痛剤に反応せず、急性の神経学的悪化の症状を伴う重度で持続的な非姿勢性頭痛であり、頭蓋内圧の突然の上昇を示唆しています。

急性出血は急速に症候性になりますが、亜急性/慢性の硬膜下出血は数日または数週間にわたって発症し、診断上の問題を引き起こす可能性があります。亜急性硬膜下血腫は、PDPHとして作用し、PDPHと混同される可能性があり、鎮痛薬、安静、および補液に反応して、初期の正立性頭痛を引き起こします。時間の経過とともに、これらの症状は、改善と悪化の交互の段階を経て、姿勢との関係を失い、神経学的兆候を伴う可能性があります。公表された研究によると、硬膜穿刺から慢性血腫の認識までの間隔は2〜4週間です。慢性硬膜下血腫は適時に治療すれば後遺症なしに治癒するため、疑わしいPDPHが保存療法に反応せず、重症度が増すか、無痛期間後に再発する場合、頭蓋CTは正当化されます。

出血の局在化について、血腫は前頭、頭頂、側頭の領域（単独または組み合わせ）を伴う場合があり、片側性の場合が多いですが、両側性の頭蓋内病変を観察することも珍しくありません。

急性硬膜下血腫はよく認識されています。頭蓋CTスキャンによるが、慢性頭蓋内病変は、時間とともに血腫と周囲の脳組織が同様の放射線密度を示すため、効果的な神経画像技術としてMRIまたは脳血管造影が必要である。

硬膜下血腫の治療は外科的または保存的である可能性がある：急性硬膜下血腫はしばしば急速な神経学的悪化を引き起こし、頭蓋内圧を低下させるための頭蓋切開術またはバリ穴による血腫の外科的排出を示します。脳機能を確実に維持します。精神状態の変化や発作活動がなく、頭蓋内腫瘤効果がなく、血腫の最大厚が< 1 cmで正中線が発生している慢性血腫の患者には、保守的なアプローチが推奨されています。シフト< 5mm。

結論として、患者が保存的措置によって緩和されない局所麻酔後に重度の持続性頭痛を訴える場合、硬膜下血腫の可能性を考慮する必要があります。 死亡または不可逆的な神経学的損傷が発生する前に早期診断と適切な治療を行うためには、注意深いフォローアップが必須です。

利益相反

著者は、利益相反はないと宣言しています。 この論文の出版に関する利益相反。