自己管理型の中絶は新しい現象ではありませんが、それに関する多くの長年の偏見や仮定は挑戦する価値があり、更新しています。 「ハンガー」、「裏通り」、「秘密の」中絶などの表現は、ロー対ウェイド事件が中絶の憲法上の権利を確立し、安全でない中絶のさまざまな慣行を参照することで現代の議論に出くわす前の時代を思い起こさせます。 、これらのフレーズは、米国で中絶ケアがしばしば安全でなかった時代に戻ることへの恐れを反映しています。この恐れは、ロー対ウェイド事件以来数十年で中絶ケアが進化した方法によって強化されています。米国での合法で安全な中絶通常、クリニックや病院で提供される医療サービスに関連しています。したがって、正式な医療環境の外で中絶を自己管理するという概念は、多くの人々、特にロー対ウェイド以前の時代に中絶について学んだ人々に懸念を引き起こします。

この懸念は、支持者や政策立案者が米国最高裁判所の変更の影響に取り組むにつれて、新たな重要性を帯びてきました。新しく任命されたブレット・カバナウ裁判官は、中絶を傾けることが期待されています。中絶へのアクセスに対する裁判所の判決は、ロー対ウェイド事件の将来とそれがもたらす保護に疑問を投げかけています。この文脈では、自己管理による中絶は、中絶へのアクセスが厳しく制限される将来のシナリオの回避策または「最後の手段」として位置付けられることがあります。

このフレーミングには、いくつかの理由で欠陥があります。多くの州での制限的な政策と国の広い範囲での中絶クリニックの欠如のために、中絶へのアクセスがすでに多くの女性だけでなく、トランスジェンダーの男性とジェンダー不適合の人々にも制限されているという現実を見落としています。自己管理型中絶ケアのための安全で効果的なモデルの存在そして第三に、医療システムに不信感を抱く理由がある人など、一部の人々が理由で中絶を自己管理することを選択する可能性を説明できませんプライバシーや自律性の向上など、クリニックへのアクセスの欠如以外に。

代わりに、プロバイダー、研究者、支持者など、多くの前向きな思想家が、中絶ケアを求めるすべての人がアクセス自己管理方式を含む、安全で効果的なオプションの全範囲にアクセスできます。1–3このシナリオでは、自己管理を追求することを選択したすべての人が、必要な情報にアクセスでき、必要に応じて選択したプロバイダーにアクセスできます。いつでも欲しい。彼らはヘルスケアシステムの外にいるのではなく、新しい方法でそれによってサポートされているでしょう。

このビジョンは、思ったほど遠いものではありません。特に、薬物中絶は、米国における自己管理型中絶ケアの将来に大きな期待を抱いています。このビジョンを正常化し、前進させるには、自己管理型中絶の完全に独立したモデルを実現するための手順と障壁を理解することが重要です。

米国での薬物中絶

2000年に米国食品医薬品局（FDA）によって最初に承認されて以来、薬物中絶は中絶ケアの実践を変革し、 2001年上半期のすべての非病院中絶の6％から2014年には31％（図1を参照）。4–6

FDAが承認した薬物中絶のレジメンは、最長70日間の使用が認められています。患者の最後の月経期間以来、現在処方によって利用可能な2つの薬で構成されています。ミフェプリストンは、プロゲステロン（妊娠を継続するために必要なホルモン）をブロックすることによって機能します。ミソプロストールは24〜48時間後に服用し、収縮を誘発して妊娠を終了させます。7特別なFDA規則では、ミフェプリストンを求める人は、特定のプロバイダーからのFDAの義務付けられた情報とともにミフェプリストンにアクセスする必要があります。ミソプロストールは同じ規則の対象ではなく、同時にオンサイトで調剤されるか、処方箋を介してその後アクセスされる可能性があります。一度受け取った薬は、どのような設定でも服用できます。つまり、個人が選択した場所で中絶を完了することができます。

薬による中絶は、95％以上の時間で効果的です。8推奨用量が効果的でない場合妊娠を終わらせると、中絶を完了するために追加の投薬または外科的中絶ケアを求めることができます。予想される副作用は通常軽微で、流産の症状と同様です：出血、子宮のけいれん、痛み9。さらに、患者の約85％が、吐き気、嘔吐、脱力感、下痢、頭痛の少なくとも1つを報告します。 、めまい、発熱、けいれん。 2016年、FDAは、薬剤による妊娠中絶の「有効性と安全性は研究と経験の両方によって確立されており、深刻な合併症は非常にまれであることが証明されていることを確認しました。10最近では、国立科学工学医学アカデミーによって形成された委員会は、「出血、入院、持続的な痛み、感染、または長期にわたる重度の出血など、薬物中絶後の合併症はまれであり、発生するのはわずかである」と結論付けました。ミフェプリストンは、その広範な安全記録にもかかわらず、FDAが課したリスク評価および緩和戦略（REMS）の対象であり、診療所、病院の登録プロバイダーへの配布を制限しています。事実上他の薬とは異なり、ミフェプリストンを薬局に配布したり、薬局で調剤したりすることはできません。その結果、薬剤による中絶を求める人は、ミフェプリストンを供給している登録プロバイダーを探す必要があります。登録と在庫の要件により、ミフェプリストンを提供する意思と能力のあるプロバイダーの数が制限されています。ミフェプリストンは、特に農村地域のようなサービスの行き届いていないコミュニティでは、個人が薬剤による中絶にアクセスするのを遅らせ、最終的には防ぐことができます。11

REMSの持ち上げ

FDAは、必要な場合にのみREMSを要求することを許可されていますミフェプリストンの安全性プロファイルを考えると、REMSの制限は正当化されません。そのため、American Medical Association（AMA）やAmerican College of Obstetricians and Gynecologists（ACOG）などの主要な医療機関が）REMSの解除をサポートします。13,14さらに、保証されたREMSでさえ、特定のリスクに対処するように調整する必要があり、過度に負担をかけることはできません。投薬に関連するリスク。 2017年、アメリカ自由人権協会は、ハワイの医師といくつかの専門医療団体に代わって、憲法上および法定上の理由でミフェプリストンREMSに異議を申し立てる訴訟を起こしました11。中絶と中絶ケアを求める人々が利用できるオプションを増やします。理論的には、他のほとんどの処方薬と同じように、REMSがなくても、プロバイダーから処方箋を受け取り、薬局から薬を購入することで、誰でも薬剤による中絶にアクセスできます。この変更の潜在的な重要性を見逃してはなりません：

より多くのプロバイダー。現在のREMS要件では、プロバイダーは特定の基本的な能力を証明する証明書フォームに記入し、それを製薬会社に返送する必要があります。この要件は、情報が公開されて嫌がらせにつながる可能性があることを恐れている場合、一部のプロバイダーが薬剤による中絶を提供することを思いとどまらせる可能性があります12。また、産婦人科医やかかりつけ医など、幅広い臨床医が中絶治療に反対したり、中絶治療に関与したくない他の人と一緒に診療を行っている場合、中絶を提供することを防ぐことができます。これらの要件を削除すると、中絶提供者や、薬剤による中絶を喜んで提供できる他の臨床医のプールが拡大する可能性があります。

より多くの場所。さまざまな設定で利用できる薬局があるため、他のほとんどの処方薬と同じように、薬局で薬剤による妊娠中絶薬を受け取ったり、郵便で受け取ったりする機能は、多くの人にとってはるかに便利になる可能性があります。薬局やオンラインで処方箋を記入することで、人々が診療所に行かなくても中絶治療を行えるようにすることで、プライバシーを強化することもできます。同時に、他の処方薬と一緒に薬剤による中絶を利用できるようにすることで、偏見を減らし、この中絶の方法をさらに正常化することができます。

より広範な遠隔医療の使用。ビデオやその他の仮想通信を介して患者を医療提供者に接続することは、他の理由で医療施設への移動やアクセスが困難な人々だけでなく、農村部やその他のサービスの行き届いていないコミュニティへの中絶アクセスを拡大するための強力なツールになる可能性があります。 REMSの結果として、患者がミフェプリストンを保管している診療所または診療所を訪れ、施設に薬剤の調剤をリモートで許可できるオフサイトプロバイダーと相談するという、遠隔医療のユニークなモデルが登場しました。ミフェプリストンでREMSを解除すると、遠隔医療による中絶が許可されている州でより便利なモデルが登場します。たとえば、患者は自宅のプライバシーから医療提供者に相談し、地元の薬局や郵便で薬の処方箋をもらうことができます。 。FDAが承認したパイロットプロジェクトでは、仮想相談と郵送によるピルを使用した薬剤による中絶がすでに提供されており、最初の4つの州から有望な結果が報告されています15,16

残念ながら、現実はそれほど単純ではありません。 REMSを解除すると、新しい可能性が開かれますが、いくつかの障害によって到達範囲が制限される可能性があります。

スティグマ。 REMSを解除することで、薬剤による中絶を提供することへのロジスティック上の障壁を減らすことができますが、中絶を取り巻く一般的な汚名は、多くのプロバイダーがそうすることを思いとどまらせる可能性があります。また、中絶に反対する少数派の声によるアニマは、一部の薬局がミフェプリストンを仕入れ、提供することを妨げる可能性があります。

拒否。連邦法のパッチワークにより、多くの医療専門家や医療機関が中絶に関連するケアの提供を拒否することが明示的に許可されており、ほぼすべての州が同様のポリシーを採用しています17。薬局サービスのコンテキストでは、緊急避妊という製品がすでに存在します。処方箋の記入を拒否する個々の薬剤師や、薬の販売をまったく拒否する薬局によって拒否されることもあります。ミフェプリストンのREMSが解除され、製薬会社が薬局への販売を許可された場合、同様のシナリオが確実に実行されます。

州の制限。 FDAが最初に承認して以来、州は薬剤による中絶へのアクセスを標的にして制限してきました。世界保健機関（WHO）と全国中絶連盟から、医師助手や上級実践看護師などの中絶医療提供者が安全に薬剤による中絶を提供できるとの勧告にもかかわらず、34の州がその提供を医師に限定しています。18–20さらに、 19の州では、薬剤による中絶を提供する臨床医が患者のそばに物理的に立ち会うことを義務付けており、遠隔医療を使用して薬剤を遠隔処方することを効果的に禁止しています18。 。

自己管理による薬剤による中絶

ミフェプリストンでREMSを解除すると、薬剤による妊娠中絶へのアクセスの新しい可能性が開かれますが、そこで停止すると、特にこの方法の可能性を十分に発揮できなくなります。自己管理による中絶ケアに関しては。自己管理モデルでは、妊娠を中絶する必要がある人は誰でも、最初に医療提供者や薬剤師に会う必要なしに、ミフェプリストンとミソプロストールに合法的にアクセスすることができます。しかし、これは「一人で行く」ことと同じではありません。完全にサポートされたケアモデルでは、個人は必要な情報とサポートにアクセスできます。これには、プロバイダーとの相談や、必要に応じて、または任意の段階での医療が含まれます。

2015年のガイドラインでは、WHOは、最初の学期における薬剤による妊娠中絶の自己管理の3つの個別の要素を特定しました。それは、適格性の自己評価、医療提供者の直接の監督なしでのミフェプリストンとミソプロストールの薬剤の管理です。妊娠検査とチェックリストを使用した中絶プロセスの完全性の自己評価21。証拠は、これらのコンポーネントの少なくとも2つ（プロバイダーの直接の監督なしで2剤レジメンを管理し、完全性を自己評価する）が安全に実行できることを示しており、WHOはそれらをサポートしています。特定の状況では。

2015年のガイダンスの時点で、患者が適格性を自己評価する能力という1つのタスクだけでも、さらに多くの証拠が必要でした21。 f証拠は、女性が最後の月経期間に基づいて在胎週数を決定できることを示しており、携帯電話アプリケーションやオンライン計算機などの技術がこの評価に役立つ可能性があります22。証拠は、薬物の禁忌などの他の適格基準も評価できることを示唆しています。簡単なチェックリストを使用します。

プロバイダーからの指示を受けた後にミフェプリストンとミソプロストールを自己投与する人の能力は十分に確立されており22、直接の人がいなくても安全で効果的であるという証拠があります。プロバイダーの監督。 WHOは、個人が「正確な情報のソースと、プロセスの任意の段階で必要または必要な場合に医療提供者にアクセスできる」場合に、このオプションを推奨します。21

自己評価の完了中絶プロセスは、合併症を特定するとともに、必要に応じてフォローアップ医療を求めることができるようにするために重要です。WHOは、正確な情報のソースとプロバイダーへのアクセスがある場合、妊娠テストとチェックリストを使用した自己評価の完全性をサポートします。 21

自己管理による中絶を米国の既存の中絶慣行と完全に統合するには、まずミソプロストルとミフェプリストンを処方箋なしで利用できるようにする必要があります。処方薬のみの市販薬（OTC）ステータスへの通常の経路は、製造業者がFDAに申請して医薬品のステータスを変更することです。このプロセスでは、製造業者が製品をOTCで利用できるようにすることに関心が必要です。申請プロセスに多大なリソースを投資する意欲。特に、OTCステータスの申請をサポートするには、消費者が製品のラベルを正確に理解し、適格性を自己識別し、医学的監督なしに医薬品を安全に使用できることを実証する特定の研究が必要です22。成功には、FDAを許可する連邦政府も必要です。政治やイデオロギーではなく、科学的証拠に基づいてそのような決定を下す。緊急避妊薬のOTCステータスへの長い道のりは、この点に関して注意を喚起します。

OTCステータスだけでは、米国での自己管理による薬剤による中絶の成功は保証されません。その他の障害には、次のものがあります。

スティグマと犯罪化。自己管理による中絶に関しては、少なくとも部分的にはプロセスに対する恐れと誤解が原因で、中絶のスティグマが高まります。ロー対ウェイド事件以来、多くの人々が、胎児の殺人を禁止する法律から検死官に中絶を報告しなかったことを犯罪とする法律に至るまで、さまざまな州法の下で自己管理による中絶で起訴されてきました。近年、中絶を自己管理したり、中絶をした疑いがあるために女性が起訴され、さらには投獄されたというよく知られたいくつかの事件のために、この問題はより大きな注目を集めています23。中絶は、そのような結果から彼らを保護するべき医療プライバシー法にもかかわらず、医療提供者に彼らの行動を明らかにした後、法執行機関に報告されました。

その結果、生殖の健康に取り組んでいる弁護士のグループ、権利と正義は、「自分の妊娠を中絶する人々が尊厳と罰なしにそうすることができるように法的な状況を変革する」ために、2015年にSIA法務チームを結成しました。12018年に、彼らは「ここに直接法がある7つの州があります自己誘発性中絶を犯罪とする、妊娠中の人に対する適切な免除を欠いている胎児への危害を犯罪とする法律を有する10州、および妊娠中絶を行った、または誤用される可能性のある刑事中絶法を有する15州f-induce」（図2を参照）。24人の遺骨の処分や出生の隠蔽を管理する法律など、他の理由が利用できない場合に使用されてきたさまざまな法律もあります。 ACOGは、「起訴の脅威は、女性が必要なケアを求めることを思いとどまらせることにより、健康に悪影響を与える可能性がある」と指摘し、2018年に、「妊娠中の女性が、同様の懸念を引用して、AMAは同様に、犯罪化に反対する2018年の方針を採用し、「自己誘発性中絶を犯罪化するための立法努力に反対することを提唱している。26

ミフェプリストンとミソプロストールがOTC薬として承認された場合、自己管理による中絶を犯罪化するために使用されましたが、さらなる分析が必要です。最近の事例では、その分析の結果に関係なく、中絶に対して政治的立場をとろうとする法執行当局は、中絶を自己管理する人々を逮捕し、潜在的に起訴するために適用される可能性のある法律歴史はまた、リスクがbであることを示しています低所得者や有色人種など、すでに不釣り合いに犯罪化されている人に最適です。

その他の州の制限。自己管理による薬物中絶を行う個人が、待機期間、強制的な超音波法、保護者の同意または通知要件、中絶報告法および手順など、中絶に関するさまざまな既存の制限に準拠する必要があるかどうか、およびどのように準拠する必要があるかは不明です。さらに、中絶反対の政策立案者は、すでにそこにあるものに限定することはありません。薬剤による中絶がOTCステータスで承認された場合、州および連邦の議員はほぼ確実に、薬剤による中絶へのアクセスを制限する新しい方法を追求します。

拒否。前述のように、一部の薬局が薬の在庫を拒否したり、個々の薬剤師が処方箋の記入を拒否したりすると、薬局への薬剤による妊娠中絶の利用可能性を拡大するメリットが減少します。フォローアップケアの提供を拒否することも問題になる可能性があります。

手頃な価格。手頃な価格は、米国における中絶へのアクセスに対する主要な障壁です。 2014年の早期の薬剤による中絶（妊娠9週間まで）の平均支払額は535.27ドルでした。さらに、連邦および州の規制により、何百万人もの人々が中絶の保険に加入していません。それにもかかわらず、民間保険の妊娠中絶患者の約10人に4人が保険を使って手続きの支払いを行っており28、Medicaidは16州の低所得者の妊娠中絶をカバーしています29。逆に、OTCステータスは、保険があれば薬の手頃な価格を下げる効果があります。企業は処方箋なしでそれをカバーすることを拒否します。さらに、一般通念は、OTCステータスが低コストのジェネリック代替品の開発を促進することを示唆していますが、この理論は緊急避妊の場合には広まりませんでした。アドボケイトと政策立案者は、少なくとも、既存の保険の適用範囲に対する適切なセーフガードがなければ、薬剤による中絶がOTCで利用可能にならないようにする必要があります。理想的には、この取り組みは、他の手頃なオプションを促進するための戦略と連携して進められます。

現在のモデルを適応させる。自己管理による薬剤による中絶に対応するには、診療所ベースの医療提供者が、診療所ベースの手順を必要とする、または必要とする人々にサービスを提供し続けながら、自己管理する人々をサポートする役割を果たすことができるように適応させる必要があります。たとえば、自己管理に関する正確な情報のソースとして機能し、必要な場合や必要な場合にケアを提供することができます。これには、これらのサービスを提供するためにプロバイダーに適切に補償する支払いおよび償還システムが必要になります。自己管理による中絶への関心の高まりがクリニックベースのケアの低下につながる場合、そのような考慮事項はさらに重要になります。そうしないと、一部のクリニックが閉鎖される可能性があるためです。

選択肢の拡大と害の制限

最終的には、自己管理による薬剤による中絶へのアクセスを促進することは、すべての人々が妊娠を終わらせるための証拠に基づいた安全で効果的なあらゆる選択肢にアクセスできるようにすることです。外科的方法を含む他のオプションが常に必要になります。それにもかかわらず、自己管理による中絶への依存度が高まると、プロバイダーはクライアントに対する考え方やサービスの提供方法を変えるように促される可能性があります。

一方、入手可能なデータによると、米国の一部の個人はすでに自己を追求しています。ミソプロストールまたは他の物質のいずれかを使用した中絶の管理6,28自己管理アプローチをより完全にサポートする将来のモデルを見据えても、現在中絶を自己管理しようとしている人々が罰せられないように努める必要があります。

現在、中絶へのアクセスが人のリソースや郵便番号にますます結びついており、米国最高裁判所が数十年前よりも中絶に対して敵対的である可能性があるため、直感に反しているように見えるかもしれません。自己管理による中絶を、制限的な政策環境とサービスへのアクセスの減少に対する回避策以上のものとして位置付ける前向きなビジョンを描くこと。しかし、ミフェプリストンのREMSを解除し、薬剤による中絶のOTCステータスを確保することは、州議会や最高裁判所に依存しない進歩です。そして、現在の脅威が米国における中絶へのアクセスの将来について皮肉を刺激することができるのと同じように、それらも創造的思考と新しいモデルを追求したいという願望を刺激するはずです。最終的に、成功は、他の選択肢を制限または除外することなく、生殖の自由と個人の自律性を強調する選択肢として、自己管理による薬剤による中絶を見ることにかかっています。