すべての医師が知っておくべきこと：

赤血球、白血球、血小板の減少は汎血球減少症と呼ばれます。

汎血球減少症は通常、非血液学的状態（感染、薬物、炎症、悪性腫瘍、栄養変化など）に対する骨髄の反応を反映しています。あまり一般的ではない造血系疾患を検討する前に、これらの状態を除外することが重要です。異常なカウントが発生する設定は、原因を特定する前に治療が必要かどうかに影響します（たとえば、狭心症の人ではヘマトクリット値（Hct）が25％未満、下血の患者では血小板が5,000未満など）。

ほとんどの診断は、注意深い病歴、身体検査、簡単な血液検査、および末梢血塗抹標本のレビューを行うことによって行われます。特定の治療法を実施する前に、根本的な原因を確認することが重要です。

プレゼンテーションのどの機能が、考えられる原因と次の治療ステップにつながるかを示します。

汎血球減少症の兆候と症状は通常、正比例します血球減少症の程度まで;軽度の汎血球減少症の患者は、しばしば無症候性です。

貧血に関連する徴候と症状

ヘモグロビンが10g / dlを超えるほとんどの患者は、特に徴候と症状がほとんどありません。貧血は徐々に進行しました。急性失血は、より急性の症状につながります。倦怠感、頭痛、運動時の呼吸困難、倦怠感（皮膚、結膜、爪床）、鼓動、脱力感、場合によっては高齢者や冠動脈疾患の根底にある狭心症に関連する一般的な兆候と症状は次のとおりです。

血小板減少症に関連する徴候と症状

血小板減少症は、血小板数が1マイクロリットルあたり30,000を超える限り、徴候や症状を引き起こすことはめったにありません。例外には、後天性または原発性血小板機能障害が併発している場合が含まれます（たとえば、骨髄異形成症候群またはアスピリン、クロピドグレルなどの抗血小板薬の投与）。以下は、血小板減少症に起因する一般的な徴候と症状です：鼻血、歯茎の出血、点状出血（通常、前脛骨領域と後咽頭で最もよく見られます）、重い月経出血、胃腸出血、頭蓋内出血による頭痛（まれで、通常は重度の血小板減少症のみ） 。

白血球減少症に関連する徴候と症状

白血球減少症は通常、好中球の数の減少に続発します。化学療法剤によって誘発されない好中球減少症は、好中球数がマイクロリットルあたり300を下回るまで、兆候や症状を引き起こすことはめったにありません。重度の好中球減少症の一般的な兆候と症状には、発熱、悪寒、頻繁な感染症などがあります。重度の好中球減少症の患者は、細菌や真菌に感染しやすくなります。発熱性好中球減少症は、医学的緊急性/緊急事態を表し、通常、入院の兆候です。

汎血球減少症の患者の病歴で取得する重要な情報

詳細な病歴を取得することは不可欠です。発症時間、患者の年齢、最近の薬物または環境への曝露、血球減少症の家族歴、および汎血球減少症が発症した状況（病院と市中感染）はすべて、精密検査に集中し、鑑別診断。

以前の血球数を取得することは、これが急性、亜急性、または慢性のプロセスであるかどうかを判断するのに特に役立ちます。数日から数週間にわたって発症する市中感染性の重度の汎血球減少症は、白血病、再生不良性貧血、または薬物/毒素への曝露に対してより疑わしいものです。あるいは、何ヶ月から何年も存在している地域社会が獲得した汎血球減少症は、栄養不足または低悪性度の造血障害（低悪性度MDS、低悪性度リンパ腫、脾機能亢進症、大顆粒リンパ球性白血病など）が原因である可能性が高くなります。 、）。

汎血球減少症は入院患者によく見られ、特に敗血症の患者、集中治療室の患者、重度の肝疾患の患者によく見られます。通常、この集団の汎血球減少症は、敗血症、播種性血管内凝固症候群、脾機能亢進症、または薬物に関連しています。

年齢も、汎血球減少症の鑑別診断において重要な考慮事項です。再生不良性貧血（先天性および後天性の両方）およびウイルス感染症（HIV、エプスタインバーウイルス、サイトメガロウイルス）は、子供および若年成人でより一般的です。骨髄異形成症候群、有毛細胞白血病、LGL白血病、骨髄線維症などの疾患は、子供や若年成人ではめったに見られません。

診断を下すためにどのような臨床検査を注文し、結果をどのように解釈する必要がありますか？

汎血球減少症の精密検査は、次のように開始する必要があります。

• 全血球計算（CBC）と差異

• 網状赤血球数

• 包括的な代謝パネル

• 末梢血塗抹標本の注意深いレビュー

• B12および赤血球葉酸アッセイ

経験豊富な血液学者または病理学者による末梢血塗抹標本の精査の重要性は過大評価できません。強調されています。

病歴から明らかな病因がない患者の急性汎血球減少症は、ほとんどの場合、骨髄穿刺と生検の兆候です。リスクのある患者では、HIVおよびその他のウイルス性疾患（EBV、CMVなど）の検査を検討する必要があります。

末梢血塗抹標本から得られる洞察：赤血球および血小板の形態から得られる重要な手がかりは、輸血された患者。可能であれば、輸血前に末梢血塗抹標本を確認することをお勧めします。

赤血球の異常

マクロサイトーシスは、肝疾患、B12欠乏症、葉酸でよく見られます。欠乏症、および先天性および後天性骨髄不全障害（例えば、再生不良性貧血、発作性夜間ヘモグロビン尿症、MDS）。末梢血塗抹標本の有核赤血球は、骨髄癆性プロセス、骨髄線維症、またはその他の浸潤性骨髄障害を示唆しています。

白血球異常

末梢芽球は骨髄生検の兆候であり、通常は白血病、MDS、または他の浸潤性骨髄疾患の存在。大顆粒リンパ球の存在は、ウイルス性疾患またはLGL白血病の疑いにつながるはずです。 Pseudo Pelger-Huet細胞、低顆粒性、および/または異形性好中球は、MDSの疑いを引き起こすはずです。過葉好中球は、B12欠乏症、薬物、またはMDSに関連している可能性があります。敗血症の患者には有毒な顆粒とドーレ体が見られます。

血小板の異常

骨髄線維症とMDSには巨大な血小板が見られます。未熟血小板画分（IPF）は、血小板産生の尺度です。 IPFは、原発性骨髄不全障害が少なく、末梢破壊の状況で上昇します。

網状赤血球数

これは赤血球産生の指標であり、修正する必要があります。貧血の程度のために。汎血球減少症のほとんどの患者は、網状赤血球の絶対数が少ない。注目すべき例外には、PNH、骨髄性貧血、骨髄線維症などの疾患が含まれます。

汎血球減少症の根底にある可能性のある状態：

汎血球減少症の鑑別診断：

低細胞性骨を伴う汎血球減少症骨髄：

• 遺伝性再生不良性貧血（例：ファンコニ貧血、シュワッハマン-ダイヤモンド症候群、先天性角化異常症、巨核球性血球減少症）

• 後天性再生不良性貧血

• MDS（症例の15％）

• PNH

• 骨髄（まれに）

• LGL白血病（まれに）

• 神経減少症（まれに）

正常細胞または過細胞骨髄を伴う汎血球減少症

原発性骨髄障害

• MDS

• 骨髄線維症

• 急性骨髄性貧血

• 急性リンパ球減少性白血病

• 骨髄血球減少症

• リンパ増殖性疾患

• 多発性骨髄腫

• LGL白血病

• 脾機能亢進症

• 有毛細胞白血病

• 血球貪食症候群

全身性疾患に続発する

• ルーパス

• 脾腫

• 栄養不足（B12または葉酸）

• ウイルス感染症（HIV、CMV、EBVなど）

• 脾腫

• 過剰なアルコール

• サルコイドーシス

• ブルセロシス

• 結核

より積極的な検査を受ける必要があるのはいつですか？

骨髄試験は、吸引物（形態を評価し、フローサイトメトリー、細胞遺伝学、蛍光in-situハイブリダイゼーションなどの特別な研究を行うため）、および細胞性を評価するための生検で構成されます（大まかな目安は骨髄細胞性です） 100から患者の年齢を引いたものに等しくなければなりません）。原因不明の汎血球減少症のほぼすべての症例、特に重度の症候性汎血球減少症の患者には、骨髄検査が推奨されます。敗血症、重度の肝疾患、細胞毒性化学療法による汎血球減少症、栄養不足、および狼瘡の患者は、必ずしも骨髄検査を必要としません。

原発性骨髄不全障害が疑われる患者では、骨髄穿刺、生検（1〜2 cmコア）、フローサイトメトリー、細胞遺伝学、および多くの場合、蛍光in situハイブリダイゼーション（FISH）検査が必要です。

遺伝性骨髄不全障害が疑われる患者では、ファンコニ貧血を除外するために末梢血染色体脆弱性研究（例えば、ジエポキシブタンまたはマイトマイシンC）を実施する必要があります。末梢血のテロメアの長さは先天性角化異常症を除外するのに役立ち、リボソームタンパク質遺伝子の変異を探す遺伝子分析はシュバッハマンダイアモンド症候群の診断に役立ちます。

PNHを探すための末梢血流サイトメトリーは、再生不良性貧血、PNHが疑われるすべての患者、および骨髄異形成MDSや一部の難治性貧血患者を含む特定の形態のMDSで実施する必要があります。

LGLの末梢血流サイトメトリーおよびT細胞遺伝子再構成研究は、大顆粒リンパ球の数が持続的に増加している患者で実施する必要があります。

B12および葉酸欠乏症の患者は、メチルマロン酸およびホモシステインレベルを検査する必要があります。診断はあいまいです。

注：パルボウイルスB19は、赤血球の生存期間が短縮された患者（たとえば、鎌状細胞疾患）および免疫不全の患者に再生不良性貧血を引き起こします。汎血球減少症/再生不良性貧血の一般的な原因ではありません。不幸な用語の再生不良性貧血（鎌状赤血球症の患者の赤芽球癆）は、これが汎血球減少症の一般的な原因であるという誤った仮定につながりました。

どのような画像検査（もしあれば）が役立ちますか？

リンパ増殖性疾患または脾腫が疑われる場合を除いて、汎血球減少症の精密検査では通常画像検査は必要ありません。これらの状況では、胸部、腹部、骨盤、および/または腹部超音波のコンピューター断層撮影（CT）スキャンが役立つ場合があります。

根本原因が特定されていない場合でも、どのような治療をすぐに、どのような状況で開始する必要がありますか？

濃厚赤血球（PRBC）や血小板などの血液製剤は慎重に使用する必要があります。急性の状況では、生命を脅かす貧血を避けるためにPRBCを投与し、生命を脅かす出血を防ぐために血小板輸血を行う必要があります。その後、血液製剤は貧血や血小板減少症の症状を予防することが示されています。造血増殖因子、特に顆粒球コロニー刺激因子（G-CSF）および顆粒球-単球コロニー刺激因子（GM-CSF）は、汎細胞減少症の病因が判明する前に投与すべきではありません。

血液産物はすべきです。免疫抑制されている患者、または移植片対宿主病の輸血を防ぐために根本的な原発性骨髄不全障害を持っている可能性のある患者に照射します。同種免疫を軽減し、CMVなどのウイルス感染のリスクを減らすために、すべての血液製剤を白血球除去する必要があります。将来的に幹細胞移植が必要になる可能性がある場合は、家族の献血を避けることが特に重要です。

合併症を減らすのに役立つ他の治療法は何ですか？

同種免疫血小板輸血に抵抗性があり、出血のリスクがある患者は、アミノカプロン酸の恩恵を受ける可能性があります。

患者と家族に予後について何を伝えるべきですか？

汎血球減少症の予後血球減少症の深さと基礎疾患に依存します。汎血球減少症のメカニズムを決定することは、診断を曖昧にするか、場合によっては患者に害を及ぼす可能性のある根治的治療を開始する前に重要です。

「もしも」シナリオ。

もし私が骨髄穿刺、生検、細胞遺伝学などの初期検査を実施しましたが、診断はまだ明確ではありませんか？

再生不良性貧血、MDS、遺伝性骨髄不全障害、自己免疫疾患などの疾患では、確定診断を行うことはしばしば困難です。場合によっては、1回の骨髄検査では確定診断を行うのに十分ではないことを患者に強調することが重要です。場合によっては、確立するために2〜3回の骨髄検査が必要になります。病因。骨髄不全障害を専門とするセンターへの紹介がそのような場合に示されます。そのような場合、経験的にさまざまな治療法を試したくなることがよくありますが、診断に着手する前に診断を確立することをお勧めします。たとえそれが追加の輸血を意味するとしても、時代遅れです。

病態生理学

汎血球減少症の病態生理学はさまざまであり、特定の疾患指向の章で詳細に説明されています。

内容他の臨床症状は、汎血球減少症の診断に役立つ可能性がありますか？

病歴について尋ねる重要または異常な質問/症状

• 血球減少症および/または早期発症白血病/ MDSの家族歴は、遺伝性骨髄不全障害を示唆している可能性があります

• 肺線維症の家族歴または早期の灰色化は、先天性角化異常症の手がかりになる可能性があります

• 古いCBCを取得することは病気の慢性化を判断するのに常に役立ちます

• 短い身長は、遺伝性骨髄不全疾患に対処している可能性があることの手がかりです。親と兄弟の身長について尋ねる

• PNH患者は、腹痛発作性、腰痛、ヘモグロビン尿症、嚥下困難、および勃起不全を患っている可能性があります

• 脱毛、寝汗、および/または口腔潰瘍は、狼瘡の疑いを引き起こすはずです

身体検査での重要または異常な兆候または所見

• 発熱、寝汗、体重減少、リンパ節腫脹、および筋骨格痛は、非形成性貧血の特徴である異常な症状です。これらの兆候と症状は、自己免疫疾患、感染症、リンパ腫、または白血病によく見られます

• カフェオーレイ斑点、再生不良性爪、若い患者の白髪、馬蹄形の腎臓、異常な親指/数字、短い像などは、遺伝性骨髄不全障害の疑いを引き起こすはずです

• 高い網状細胞数とLDHは、PNHの疑いを引き起こすはずです

• 異常な固有受容、膝のけいれんの減少、しびれや知覚異常は、B-12欠乏症の疑いを引き起こすはずです

• 大規模な胃手術の歴史、末期回腸の除去または胃バイパス手術は、栄養不足の疑いを引き起こすはずです

• 再生不良性貧血、MDS、または栄養不足の患者では、触知可能な脾臓は珍しいです。脾臓が肥大すると、リンパ増殖性疾患、脾機能亢進症、肝硬変などの検索が必要になります。

他にどのような追加の臨床検査を注文できますか？

N / A

証拠は何ですか？

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