臨床症状

静脈血栓症の最も一般的な症状と身体的所見には、腫れ、痛み、紅斑、および温かさが含まれます。ホーマンズ徴候（膝の屈曲と足首の背屈を伴うふくらはぎの痛み）、モーゼス徴候（ふくらはぎの脛骨に対する圧迫を伴う痛み）、または触知可能な索などの「古典的な」所見はまれであり、非特異的です。

複数の調査によって確立されたように、静脈血栓症の臨床診断は不正確です。52,99-102静脈血栓症を示唆する臨床徴候および症状のある患者では、60％から80％が客観的検査による診断を受けません。さらに不穏なことに、監視され、DVTを発症する高リスク患者の大多数には、診断を示唆する兆候や症状がありません103。リスク要因、症状、および身体的兆候を組み込んだアルゴリズム臨床モデルには、層別化する能力があることが実証されています。症状のある患者をリスクカテゴリーに分類するが、客観的な検査がない場合、診断を確認または除外するために臨床診断に頼ることができるレベルではない101,104。 DVTの診断は広範囲にわたり、蜂巣炎、関節炎、筋肉の損傷または裂傷、神経障害、動脈不全、リンパ浮腫、ベーカー嚢腫の破裂、表在性血栓性静脈炎、慢性静脈不全などがあります。

同様に、PEの診断はできません。 105-107しかし、臨床所見と臨床的疑いは診断経路の重要な最初のステップであるため、PEに関連する臨床徴候と症状の認識は価値があります。塞栓症の症状と徴候の提示は頻繁に重複するため、やや恣意的な分類ですが、PEの提示は次の3つの臨床症候群のいずれかに分類できます。（1）孤立性呼吸困難。 （2）胸膜炎の痛みまたは喀血; （3）循環虚脱108。肺塞栓症診断の前向き調査（PIOPED）研究で心肺疾患の既往のない患者では、胸膜性の痛みまたは喀血の症候群が最も一般的な症状であり、患者の約60％に見られました。孤立性呼吸困難は約25％で認められ、循環虚脱は10％で認められました。

急性塞栓症の最も一般的な症状は、突然の呼吸困難の発症です。107-109さまざまな研究で、呼吸困難が症状でした。大多数の患者で。ただし、PIOPED研究では、最終的に塞栓症であることが証明された患者の27％に109呼吸困難が見られなかったことを強調する必要があります。胸膜性胸痛は患者の66％に見られましたが、喀血（15％）はまれでした。患者の50％未満が咳（37％）、下肢の腫れ（28％）、および下肢の痛み（26％）を患っていました。特に大規模な塞栓症では、切迫した運命の感覚も報告されています。狭心症はまた、この状況では、右心室虚血を表す大規模な塞栓症から生じる可能性があります。失神はまた、主要な塞栓性閉塞の症状を示す可能性があります。

最も一般的な身体的所見は頻呼吸です（呼吸数> 20 /分）。しかし、PIOPED研究109では、塞栓症の患者の約30％に頻呼吸は見られませんでした。あまり頻繁に認められない臨床所見には、パチパチ音（55％）、頻脈（30％）、および2番目の心音の肺動脈弁狭窄症の増加（S2; 23％）が含まれます。発熱はイベントの数時間後に発症することがあり、しばしば38.3℃に達するが、それを超えることはめったにない。前述のように、喀血が観察されることがある。数日間続くこともありますが、通常はかなり控えめな範囲です。活発な喀血はまれであり、最初の発見はほとんどありません。大規模な塞栓症では、左胸骨境界に沿った右心室タップや強調された肺動脈弁閉鎖音など、右心室の過負荷または障害の証拠がある場合があります。右心室不全が発生した場合、S2、S3、および/またはS4の狭窄または固定分裂、膨張した頸静脈、およびチアノーゼが発生する可能性があります。脚を注意深く検査すると、静脈血栓症を示唆する証拠が得られる場合があります。 PIOPED研究では、109の臨床的に明らかな静脈血栓症が患者のわずか15％で発見されました。

明らかに、これらの症状と徴候は非特異的です。 PIOPED研究108,109では、提示された症状のいずれも、血管造影図が陽性と陰性の患者を区別することができませんでした。また、兆候の提示に関しては、クラックル音、S4、およびS2の肺動脈弁狭窄症の増加の存在のみが、血管造影図が陽性と陰性の患者を区別することができました108,109。さらに、心肺疾患の根底にある患者では、症状と兆候が頻繁に現れる基礎疾患の要素によって不明瞭になる可能性があります。106多くのPEが症状を引き起こさないことが知られているが、塞栓症の臨床症状が症候性の患者で構成される試験で特徴づけられていることを認識することも重要である。近位DVTの高リスク患者の前向き研究では、PEの症状がなかった患者の40％でPEを記録することができます。61,105,110症状の頻度と重症度は、塞栓性閉塞の程度と以前の症状に影響される可能性があります。患者の心肺状態。小さいまたは中程度のサイズの塞栓は、他の点では正常な個人に症状をほとんどまたはまったく誘発しない可能性があります。心肺疾患がすでに存在する患者では、症状がより一般的で重度です。111

PEの非特異的症状のため、特に心臓病または肺疾患が併存している入院患者では、鑑別診断が多様で広範囲に及びます。一般的な考慮事項には、うっ血性心不全、慢性肺疾患の悪化、術後の無気肺、およびウイルス性胸膜炎が含まれます。発熱、呼吸困難、胸部X線写真の異常を呈するPEは、細菌性肺炎と混同されやすい。発熱と白血球増加症（まれに> 15,000細胞/μL）の存在はまれですが、VTE.112,113のよく説明された付随物です。

臨床診断に関するこれらの注意書きは次のとおりです。静脈血栓症またはPEの臨床症状が臨床的意思決定の基礎として使用できないことを示唆するものではありません。ただし、これらは、VTEおよびPEの臨床症状が非定型または微妙であることが多く、その診断の疑いを生み出すためにのみ役立つはずであることを思い出させるためのものです。確認検査に進むことを決定する前に「古典的」と見なされる症状や徴候に依存すると、過小診断や不必要な死亡につながる可能性があります。