Klinisk presentation
De vanligaste symtomen och fysiska fynden vid venös trombos inkluderar svullnad, smärta, erytem och värme. ”Klassiska” upptäckter som Homan-tecken (kalvsmärta med knäböj och vridning av fotleden), Moses-tecken (smärta med kalvkompression mot tibia) eller en påtaglig sladd är sällsynta och ospecifika.
Som fastställts genom flera undersökningar är den kliniska diagnosen venös trombos inte exakt. 52,99-102 Hos patienter med kliniska tecken och symtom som tyder på venös trombos kommer 60% till 80% inte att ha diagnosen genom objektiv testning. ännu mer oroande, de flesta högriskpatienter som övervakas och utvecklar DVT kommer inte att ha tecken eller symtom som tyder på diagnosen.103 Algoritmiska kliniska modeller som innehåller riskfaktorer, symtom och fysiska tecken har visats ha förmågan att stratifiera symtomatiska patienter i riskkategorier, men inte till en nivå där klinisk diagnos, i avsaknad av objektiv testning, kan lita på antingen för att bekräfta eller utesluta diagnosen.101.104 De olika diagnos av DVT är omfattande och omfattar cellulit, artrit, muskelskada eller tår, neuropati, artärinsufficiens, lymfödem, bristad Baker-cysta, ytlig tromboflebit och kronisk venös insufficiens.
På samma sätt kan diagnosen PE inte bekräftas eller uteslutas enbart av kliniska skäl. 105-107 Men erkännande av kliniska tecken och symtom associerade med PE är värdefullt eftersom kliniska fynd och klinisk misstanke utgör ett viktigt första steg i den diagnostiska vägen. Även om en något godtycklig klassificering för att presentera symtom och tecken på embolism ofta överlappar varandra, kan presentationen av PE kategoriseras i ett av tre kliniska syndrom: (1) isolerad dyspné; (2) pleuritisk smärta eller hemoptys; och (3) cirkulationskollaps.108 Bland patienter utan tidigare hjärt-lungsjukdom i den prospektiva undersökningen av lungemboli-diagnos (PIOPED) var syndromet av pleuritisk smärta eller hemoptys det vanligaste presentationssättet, sett hos ungefär 60% av patienterna; Isolerad dyspné noterades i cirka 25% och cirkulationskollaps i 10%.
Det vanligaste symptomet på akut emboli är den plötsliga dyspnea.107-109 I olika studier var dyspné ett presenterande symptom hos majoriteten av patienterna. Det måste dock betonas att 109 dyspné i PIOPED-studien inte fanns hos 27% av patienterna som i slutändan visade sig ha emboli. Pleuritisk bröstsmärta var närvarande hos 66% av patienterna, medan hemoptys (15%) var ovanlig. Mindre än 50% av patienterna hade hosta (37%), svullnad i benen (28%) och benvärk (26%). En känsla av förestående undergång rapporteras också, särskilt med massiv emboli. Angina kan också bero på massiv emboli, som under denna omständighet representerar iskemi i höger kammare. Synkope kan också vara ett presenterande klagomål vid större embolisk ocklusion.
Det vanligaste fysiska fyndet är takypné (andningsfrekvens > 20 / min). I PIOPED-studien 109 var emellertid takypné inte närvarande hos cirka 30% av patienterna med emboli. Kliniska fynd som noterats mindre ofta inkluderar skakningar (55%), takykardi (30%) och en ökad lungkomponent i det andra hjärtljudet (S2; 23%). Feber kan utvecklas några timmar efter händelsen och når ofta men överstiger sällan 38,3 ° C. Som nämnts tidigare kan hemoptys observeras; det är vanligtvis ganska blygsamt, även om det kan bestå i några dagar. Snabb hemoptys är sällsynt och är nästan aldrig den första upptäckten. Med massiv emboli kan det finnas tecken på överbelastning eller fel i höger kammare, såsom en högra ventrikulär kran längs vänster sternalkanten och ett accentuerat ljud för stängning av lungventilen. Om fel i höger kammare utvecklas kan det finnas en smal eller fast uppdelning av en S2, en S3 och / eller en S4, utsträckta nackevener och cyanos. Noggrann undersökning av benen kan framkalla bevis som tyder på venös trombos. I PIOPED-studien hittades 109 kliniskt uppenbar venös trombos hos endast 15% av patienterna.
Dessa symptom och tecken är uppenbarligen ospecifika. I PIOPED-studien var det 108109 som inte kunde presentera symtom som kunde diskriminera mellan patienter med positiva och negativa angiogram. När det gäller att presentera tecken kan endast närvaron av krakningar, en S4 och en ökad lungkomponent i S2 skilja mellan dem med positiva och negativa angiogram.108.109 Vidare, hos patienter med underliggande hjärt-lungsjukdom, presenterar symtom och tecken ofta kan döljas av delar av den underliggande sjukdomen.106 Det är också viktigt att erkänna att den kliniska presentationen av emboli har karaktäriserats i studier som består av symtomatiska patienter, även om det är känt att många PE inte ger symtom. I prospektiva studier av högriskpatienter med proximal DVT kan PE dokumenteras hos 40% av patienterna som inte hade några symtom på PE.61.105.110 Det är troligt att frekvensen och svårighetsgraden av symtom påverkas av omfattningen av embolisk ocklusion och den tidigare hjärt-lungstatus hos patienten. Små eller medelstora embolier kan orsaka få eller inga symtom hos en annars normal person. Hos patienter med tidigare kardiopulmonal sjukdom är symtomen vanligare och svårare. 111
På grund av den ospecifika presentationen av PE är skillnadsdiagnosen varierande och omfattande, särskilt hos patienter på sjukhus med samexisterande hjärt- eller lungsjukdom. Vanliga överväganden inkluderar hjärtsvikt, förvärring av kronisk lungsjukdom, postoperativ atelektas och viral pleurit. PE med feber, dyspné och röntgenavvikelser i bröstet kan lätt förväxlas med en bakteriell lunginflammation. Förekomsten av feber och leukocytos (sällan > 15.000 celler / µL) är ovanliga men väl beskrivna komplement till VTE.112,113
Dessa försiktighetsåtgärder beträffande klinisk diagnos är inte avsedd att föreslå att den kliniska presentationen av venös trombos eller PE inte kan användas som grund för kliniskt beslutsfattande. De är dock avsedda som en påminnelse om att den kliniska presentationen av VTE och PE ofta kan vara atypisk eller subtil och bör endast tjäna till att skapa en misstanke om den diagnosen. Att förlita sig på symtom och tecken som anses vara ”klassiska” innan man fattar beslutet att gå vidare till bekräftande testning kan leda till underdiagnos och onödig dödlighet.
