Il muscolo plantare e il tendine sono considerati non necessari per la funzione biomeccanica dell’arto inferiore. Tuttavia, questo muscolo benigno può causare problemi se rotto o coinvolto in una lesione del tendine di Achille mediale. Chris Mallac spiega perché e come gestire un infortunio a entrambi.

Gareth Bale del Galles 2016 , con una storia di problemi al polpaccio, è a terra dopo aver subito un infortunio. REUTERS / Stephane Mahe Livepic

Il muscolo plantare (PM) è un muscolo piccolo, sottile ea forma di fuso (1,5 x 7-13 cm di lunghezza) situato nella parte posterosuperiore del gamba inferiore (1,2). Il PM si presenta come un muscolo vestigiale, che è assente nel 7-20% degli arti (3,4). Insieme al soleo e al gastrocnemio, fa parte del gruppo muscolare noto collettivamente come tricipiti sura.

Anatomia e funzione

Il PM ha origine sulla linea sovracondiloidea laterale del femore, appena sopra e leggermente mediale all’origine della testa laterale del gastrocnemio e lateralmente ai vasi poplitea e al nervo tibiale (vedi figura 1) (1). Studi su cadavere rivelano che l’origine del PM può avere molte variazioni, inclusa la fusione con il legamento popliteo obliquo (1,5,6). Dalla sua origine, il PM scorre verso il basso in direzione inferiore e mediale attraverso la fossa poplitea. Ha un tendine lungo e sottile (lunghezza media variabile da 24,7 cm a 35 cm) che corre tra la testa mediale del gastrocnemio e il muscolo soleo al centro della gamba (1,7).

Figura 1: Anatomia del plantare

Poiché il tendine plantare (PT) è lungo ed elegante, gli studenti alle prime armi lo scambiano per un nervo durante dissezioni da cadavere; quindi è soprannome di “nervo della matricola” o “nervo dello sciocco” (2,8). Il tendine prosegue lungo l’aspetto mediale del tendine d’Achille (AT) e si inserisce in un massimo di nove diverse varianti anatomiche (9-12). Queste anomalie includono l’inserimento nell’AT stesso, la fascia della parte inferiore della gamba, l’aponeurosi plantare o il retinacolo dei flessori della caviglia. L’inserzione più comune, tuttavia, è un ampio posizionamento a ventaglio mediale al PT sulla tuberosità calcaneare (11,13).

L’AT non ha una guaina sinoviale come gli altri tendini del corpo; invece, ha un paratendon, che è una fascia di tessuto sottile, fibrosa e altamente vascolarizzata. Il PT scorre all’interno di questa guaina paratendinea e questo può essere un potenziale sito di aderenze tra il PT e l’AT (1,14). Il PM è un debole flessore plantare della caviglia e del flessore del ginocchio e il suo ruolo principale può essere propriocettivo, come evidenziato dal gran numero di fusi muscolari contenuti nel piccolo corpo del muscolo (1,2,8,15) .

Lesione ai plantari

Il meccanismo di lesione al PM può essere simile a quello del gastrocnemio – un carico eccentrico improvviso mentre ci si sposta nella flessione dorsale della caviglia con il ginocchio esteso – come si verifica nel salto e nello sprint (16,17). L’atleta può sentirsi come se fosse stato colpito nella parte posteriore del ginocchio o nella parte superiore del polpaccio. Tuttavia, potrebbero non perdere potenza durante la corsa e il salto. Può verificarsi anche una lacerazione nel gastrocnemio mediale (a volte indicato come gamba del tennis) (18). Il giorno successivo, il polpaccio può presentare un dolore estremo e lividi possono rintracciare l’interno del muscolo del polpaccio. La flessione dorsale (sia passiva che attiva) e la flessione plantare resistita producono dolore.

Una lesione plantare può verificarsi come una lesione isolata, in combinazione con una lesione del soleo e del gastrocnemio o una lesione del LCA (5,6). Il danno è più comune nella pancia del muscolo prossimale o nella giunzione muscolo-tendinea, ma raramente si verifica attraverso il tendine (18,19). Le rotture isolate al tendine distale sono dolenti alla palpazione da due a tre centimetri sopra l’inserzione calcaneare sul lato mediale dell’AT e sono tipicamente leggermente gonfie (20).

Relazione con la tendinopatia di Achille

Negli ultimi anni c’è stato un certo interesse per la relazione tra tendinopatia di Achille della porzione centrale e la presenza di un PT allargato, che può comprimere l’AT. Il ragionamento è il seguente:

• Il PT è più rigido e più resistente dell’AT e quindi può creare un problema di interfaccia a causa dell’eccessivo taglio e compressione tra i due tendini (21).
• Dopo la rimozione chirurgica del PT, la struttura tendinea nell’AT migliora gradualmente (22,23).

I sintomi del dolore di Achille correlato ai plantari differiscono dalla classica tendinopatia di Achille. Gli atleti con la varietà correlata ai plantari di solito partecipano a sport che richiedono movimenti articolari della caviglia esplosivi a tutto campo e lamentano dolore acuto sul lato mediale dell’AT durante il push-off. Inoltre, il passaggio dalla flessione plantare caricata alla flessione dorsale, come quando si abbassa da un sollevamento del polpaccio, può provocare dolore (13).

In alcuni casi sintomatici, quando l’AT è stato indagato in chirurgia, il PT è stato trovato fuso con l’AT nella stessa posizione del dolore riportato (24). Questa variazione anatomica crea un’area di compressione tra PT e AT, piuttosto che un’azione di scorrimento naturale tra i due. I risultati di molti studi supportano ampiamente questo punto di vista:

• Esiste una potenziale zona di compressione tra AT e PT, a causa di una invaginazione del PT nell’AT (1).
• L’ecografia e l’imaging guidato Doppler confermano la co-locazione e l’allargamento del PT e la conseguente patologia nell’80% dei pazienti che presentavano tendinopatia di Achille della porzione centrale (25).
• Nella maggior parte dei pazienti che si sono lamentati di tendinopatia di Achille della porzione mediale, lato mediale, il PT è stato trovato vicino (e in alcuni casi invaginato) alla porzione centrale dell’AT (confermato anche prima dell’intervento radiologico) (23).
• Una piccola coorte chirurgica di atleti d’élite e ricreativi che lamentava dolore di Achille sul lato mediale in assenza di segni notevoli di patologia AT (come tendini ispessiti, risultati di imaging su ultrasuoni), ha scoperto che la rimozione chirurgica del PT migliorava i sintomi post-chirurgici ( 13).

Imaging

La risonanza magnetica e l’ecografia sono entrambe adatte per indagare sui muscoli o ndon lacrima, o il coinvolgimento del PT nella patologia AT. Una valutazione MRI può mostrare (19):

• Un segnale alto dalle immagini pesate in T2 dentro e intorno al ventre muscolare nella fossa poplitea o alla giunzione miotendinea.
• Completare si rompe come una massa retratta tra il tendine popliteo e il gastrocnemio laterale, o come un ematoma intermuscolare tra il muscolo soleo e la testa mediale del gastrocnemio.

L’ecografia rivela una struttura iperecoica con un interno aspetto fibrillare (26). È utile anche l’uso degli ultrasuoni o della risonanza magnetica nel rilevamento della patologia AT correlata al PT. In questo caso, i segni di una classica tendinopatia nell’AT appaiono molto vicini all’area in cui il PT spinge contro l’AT.

Gestione delle lesioni

* Lacrime al muscolo, giunzione miotendinea e tendine distale

Il recupero da rotture isolate del PM o della giunzione miotendinea segue lo stesso decorso temporale delle lacrime più comuni del gastrocnemio. Un infortunio può inizialmente richiedere un periodo di carico protetto se camminare e deambulare sono difficili. Tuttavia, poiché il muscolo è piccolo e svolge solo una funzione debole, la riabilitazione di solito progredisce rapidamente a causa della mancanza di limitazioni. Inoltre, le lacrime del tendine distale non sembrano essere così debilitanti. Un caso di studio in Svizzera ha descritto una rottura isolata del tendine in un atleta che è tornato al calcio professionistico in quattro settimane con piccole limitazioni all’allenamento all’inizio del periodo post-infortunio (20).

* Associazione con tendinopatia di Achille

La gestione del dolore AT correlato al PT non è ben descritta in letteratura. A causa del fatto che la maggior parte dei documenti relativi al PT è di parte chirurgica, il lettore potrebbe presumere che l’unico modo per gestire questo problema sia con la chirurgia. Se esiste una vera zona di compressione tra PT e AT – e questo è ciò che causa la patologia AT – allora la rimozione della zona di compressione attraverso un intervento chirurgico potrebbe sembrare l’unica soluzione. Tuttavia, una patologia AT correlata al PT può anche rispondere ai classici protocolli di carico della tendinopatia AT. L’unico avvertimento potrebbe essere quello di evitare posizioni di dorsiflessione completa, che creano grandi quantità di forza di compressione.

In sintesi

Le lesioni ai muscoli plantari e ai tendini sono un evento raro negli atleti d’élite. Può presentarsi in modo simile a una lacerazione del gastrocnemio o può essere implicato in casi cronici di tendinopatia di Achille. La gestione di questi problemi segue linee guida simili per la gestione delle lesioni muscolari e delle tendinopatie.