Rivascolarizzazione roboticamente assistita
I sistemi chirurgici robotici sono telemanipolatori in cui un chirurgo controlla i micro-strumenti a distanza da una console. Il sistema più utilizzato è il da Vinci S (Intuitive Surgical, Mountain View, CA). Il sistema trasmette immagini tridimensionali ad alta definizione al chirurgo alla consolle e i sensori registrano i movimenti delle dita e del polso del chirurgo, che vengono tradotti (senza tremore) nel movimento dei micro strumenti sul campo.
Il robot da Vinci è stato approvato per la cardiochirurgia nel 2002 e attualmente sono state eseguite circa 1700 operazioni cardiache robotiche negli Stati Uniti; la maggior parte di queste procedure si svolge in un piccolo numero di centri. Il numero di procedure è in aumento di circa il 25% all’anno (~ 400 casi) ma attualmente rappresenta una piccola frazione del numero totale di interventi di cardiochirurgia eseguiti ogni anno.264
L’uso della robotica nella chirurgia cardiaca minimamente invasiva era destinato a superare alcuni dei limiti della toracoscopia. Ad esempio, gli strumenti toracoscopici offrono solo quattro gradi di libertà, un livello inadeguato per la delicatezza richiesta in cardiochirurgia. Gli strumenti a gambo lungo sono soggetti a un fulcro e ffect e forze di taglio possono essere esercitate nei siti portuali, contribuendo al dolore postoperatorio da trauma del nervo intercostale. Inoltre, le immagini del campo chirurgico nei sistemi chirurgici toracici sono attualmente bidimensionali e questa perdita di percezione della profondità può compromettere le prestazioni chirurgiche in situazioni delicate.265
I sistemi robotici chirurgici possono essere utilizzati in molti modi in rivascolarizzazione coronarica. Le procedure spaziano dal MIDCAB robotico (raccolta IMA robotica con anastomosi cucita a mano tramite toracotomia anteriore o sternotomia) alla rivascolarizzazione totalmente intratoracica (rimozione IMA e creazione di bypass) eseguita esclusivamente attraverso piccole incisioni port-site, con o senza l’uso di CPB .
Il primo utilizzo della tecnologia robotica nella rivascolarizzazione coronarica, tra la fine degli anni ’90 e l’inizio degli anni 2000, ha ricapitolato il ruolo della toracoscopia nel MIDCAB toracoscopico sopra descritto. Vale a dire, la raccolta IMA roboticamente assistita è stata eseguita e quindi seguita da una singola anastomosi anteriore cucita a mano tramite una piccola toracotomia in modo senza pompa. Rispetto a un OPCAB a vaso singolo, il MIDCAB roboticamente assistito è stato associato a una degenza ospedaliera più breve e a un più rapido ritorno al lavoro.266 Come per i MIDCAB assistiti toracoscopicamente, anche i MIDCAB assistiti da robot sono stati descritti come componenti chiave delle rivascolarizzazioni ibride (descritte di seguito) .
Più recentemente, il prelievo IMA bilaterale roboticamente assistito (BIMA), combinato con una piccola toracotomia o un approccio transaddominale per la creazione di anastomosi, è stato descritto per il trattamento della malattia multivaso con buoni risultati. Ad esempio, nella serie Subramanian di 30 pazienti (numero medio di innesti, 2,6), il 97% dei pazienti sottoposti a rivascolarizzazione multivaso roboticamente assistita è stato estubato sul tavolo della sala operatoria e il 77% è stato dimesso in 48 ore. decessi in questa serie, con solo due pazienti che richiedono la riammissione e solo una conversione alla sternotomia.267 La serie più ampia di rivascolarizzazione coronarica multivasale assistita da robot proviene da Srivastava e colleghi.Nella loro serie di 150 pazienti sottoposti a raccolta IMA bilaterale roboticamente assistita e piccola toracotomia per anastomosi cucite a mano, il grado di rivascolarizzazione arteriosa pianificato è stato completato in 148 pazienti. Il numero medio di innesti arteriosi per paziente era 2,6 ± 0,8. Gli autori hanno scoperto che tutte le arterie coronarie potevano essere raggiunte come BIMA in situ o innesti compositi con vene safene e avevano lo 0% di mortalità, ictus, IM e tassi di infezione della ferita. La durata media postoperatoria di degenza era di 3,6 ± 2,9 giorni in questa serie.268
A differenza di altri approcci minimamente invasivi, il bypass coronarico totalmente endoscopico (TECAB) non prevede l’uso di incisioni più grandi dei siti portuali (Figura 11- 7). Sono stati descritti i TECAB sia on-pump che off-pump. Descritto per la prima volta nel 1998, i sostenitori del TECAB citano il trauma chirurgico minimo e il rapido recupero come i principali vantaggi di questa procedura. La cicatrizzazione è ridotta rispetto agli approcci con minitoracotomia e non è coinvolta alcuna diffusione delle costole, il che si traduce in un trauma del nervo intercostale minimo e in un minore dolore postoperatorio. Le serie dei primi anni 2000 hanno mostrato brevi degenze ospedaliere, un ritorno molto precoce dei pazienti alla piena attività dopo TECAB e infezioni delle ferite toraciche profonde molto rare, a causa della minima esposizione del campo operatorio all’ambiente circostante.269 È stato suggerito che gli obesi possono trarre maggiore beneficio da TECAB rispetto alle complicanze della ferita, poiché l’esposizione operatoria non è diversa nei pazienti obesi rispetto a quelli non obesi che utilizzano questo approccio.269
La maggior parte dei TECAB sono in pompe per procedure a vaso singolo (LIMA-LAD). Queste procedure prevedono la raccolta robotica di LIMA attraverso due porte dello strumento in condizioni di intubazione endotracheale a doppio lume e ventilazione a polmone singolo. Questo è seguito da eparinizzazione sistemica e cannulazione arteriosa e venosa periferica per CPB. Il sistema di cannulazione arteriosa coinvolge un palloncino endoaortico, che viene posizionato nell’aorta ascendente utilizzando la guida transesofagea; una volta dispiegato, occlude l’aorta e rilascia cardioplegia anterograda. Dopo che l’arresto cardiaco è stato istigato e il paziente è in CPB, viene eseguita l’arteriotomia coronarica e l’anastomosi LIMA-LAD.266
Diversi studi hanno esaminato la sicurezza e l’efficacia di TECAB. In uno studio del 2006 di Argeniazo et al, 98 pazienti che necessitavano di rivascolarizzazione LAD sono stati arruolati in 12 centri e 85 di questi pazienti sono stati sottoposti a TECAB. In questi pazienti, il tempo di CPB era di 117 ± 44 minuti, il tempo di cross-clamp era di 71 (± 26) minuti e la durata della degenza ospedaliera era di 5,1 ± 3,4 giorni. C’era un tasso di conversione del 6% a tecniche aperte e un IM perioperatorio ma tassi di ictus e mortalità dello 0%. A 3 mesi, l’angiografia in 75 pazienti ha rivelato una stenosi anastomotica significativa o una reocclusione nel 7,1% dei pazienti con una libertà complessiva del 91% dal reintervento o dal fallimento angiografico.
La più ampia serie multicentrica di rivascolarizzazione coronarica assistita da robot consisteva in 228 pazienti sottoposti a TECAB (n = 117) o MIDCAB assistito da robot (n = 111) presso cinque istituzioni europee.270 Il tasso di mortalità complessivo è stato del 2,1%, sebbene il tasso di conversione alle procedure non robotiche fosse del 28%, ma questo è diminuito con il tempo. Nel complesso, l’efficacia procedurale, definita dalla pervietà angiografica o dalla mancanza di segni ischemici nell’elettrocardiologia da stress, è stata del 97% con un’incidenza del 5% di eventi cardiaci avversi maggiori entro 6 mesi. Per entrambi gli approcci, il tasso di reintervento del vaso bersaglio era leggermente superiore a quello riportato per le procedure aperte nel database della Society of Thoracic Surgeons (STS), ma i tassi di pervietà dell’innesto e i tassi di eventi cardiaci avversi maggiori erano paragonabili a quelli riportati nel database.270
Il primo TECAB (BH-TECAB) a cuore battente off-pump è stato descritto nel 2001. Sebbene siano state riportate segnalazioni di casi anche di BH-TECAB271 multivaso e piccole serie di BH-TECAB a vaso singolo, in generale, CPB rimane un prerequisito per TECAB, a causa della difficile stabilizzazione del bersaglio e della configurazione totalmente endoscopica.271 Nell’era attuale, BH-TECAB necessita di ulteriori miglioramenti procedurali; tuttavia, con il perfezionamento dei dispositivi anastomotici, 266 metodi di stabilizzazione endoscopica e sistemi di identificazione dei vasi target, sia TECAB che BH-TECAB potrebbero diventare più ampiamente utilizzati.265
