Le statine sono una delle grandi storie di successo della medicina preventiva. Numerose evidenze, eccellente sicurezza e alta efficacia hanno portato a un aumento esponenziale delle prescrizioni di statine, attualmente in aumento del 30% all’anno in Inghilterra. Le statine rappresentano il maggior costo dei farmaci per il NHS (£ 738 milioni (€ 1,1 miliardi; $ 1,4 miliardi) nel 2004) .1

Circa l’85% di tutte le prescrizioni di statine in Inghilterra riguarda simvastatina e atorvastatina, in circa proporzioni uguali, di solito a dosi moderate o basse (il 98% di simvastatina è prescritto a ≤ 40 mg, l’85% di atorvastatina a ≤ 20 mg). Nel maggio 2003 il brevetto della simvastatina nel Regno Unito è scaduto e il costo si è ridotto di otto volte per la dose da 40 mg e di 20 volte per la dose da 20 mg. Il prezzo massimo della simvastatina 40 mg è ora fino a sei volte più economico di atorvastatina (£ 3,89, £ 18,03 e £ 24,64 rispettivamente per simvastatina 40 mg, atorvastatina 10 mg e 20 mg), 2 e simvastatina 40 mg possono costare meno di £ 1 per paziente al mese se acquistato in blocco dagli ospedali. Solo questo calo dei prezzi farà risparmiare 1 miliardo di sterline all’NHS nei prossimi cinque anni. L’atorvastatina rimane brevettata fino al 2011.

Le linee guida quest’anno dell’Istituto nazionale per la salute e l’eccellenza clinica (NICE) raccomandano le statine per le persone con un rischio di malattie cardiovascolari del 3 20% in 10 anni.3 Ciò aumenta il numero di persone che si ritiene necessitino di statine in Inghilterra da 3,4 milioni a 5,2 milioni (14% della popolazione adulta). Se, come stima NICE, alla metà verranno prescritte statine, verranno prevenuti 4 26000 eventi cardiovascolari all’anno.

Tuttavia, questo costerà 250 milioni di sterline in più all’anno se i modelli di prescrizione annotati nel 2004 continuano (atorvastatina comprendeva il 40% di tutte le statine prescritte, simvastatina 45%, fluvastatina 2%, pravastatina 8% e rosuvastatina 3%). Se la simvastatina generica fosse universalmente prescritta, come propone il NICE (nel foglio di calcolo TA094 delle linee guida), i costi diminuirebbero di 185 milioni di sterline all’anno. C’è qualche giustificazione per continuare a prescrivere atorvastatina 10 mg o 20 mg?

Una forte evidenza clinica dell’efficacia di atorvastatina 10 mg in pazienti con ipertensione e diabete proviene dall’ASCOT-LLA (Anglo-Scandinavian cardiac outcomes studio sulla riduzione dei lipidi) w1 e studi CARDS (studio collaborativo sul diabete con atorvastatina) w2 e per simvastatina 40 mg in pazienti con aumentato rischio cardiovascolare e dopo infarto miocardico dagli studi HPS (studio sulla protezione del cuore) w3 e 4S (studio scandinavo sulla sopravvivenza della simvastatina) w4 studi. Un confronto testa a testa di atorvastatina e simvastatina, sebbene sottodimensionate, non ha mostrato differenze tra i farmaci.5 Nessuno studio supporta direttamente l’efficacia di atorvastatina 20 mg: l’unico studio, che è stato condotto con pazienti diabetici in emodialisi, non ha riscontrato alcun beneficio .6 La nostra meta-analisi di studi clinici che utilizzano simvastatina 40 mg e atorvastatina 10 mg non ha mostrato differenze significative in termini di mortalità, morte per malattia coronarica o ictus.7

Dose per dose, atorvastatina è più potente rispetto alla simvastatina nel bloccare l’enzima bersaglio, HMGCoA; questo effetto viene superato utilizzando una dose più alta di simvastatina. In studi a dosaggio controllato, simvastatina 40 mg e atorvastatina 10 mg e 20 mg sono ugualmente efficaci.8,9 La simvastatina 40 mg abbassa le concentrazioni plasmatiche del colesterolo delle lipoproteine a bassa densità (LDL) del 3% in più rispetto a atorvastatina 10 mg e del 4% in meno rispetto a atorvastatina 20 mg. La simvastatina 40 mg aumenta il colesterolo delle lipoproteine ad alta densità (HDL) dello 0,8% in più rispetto all’atorvastatina 10 mg e dell’1,5% in più rispetto all’atorvastatina 20 mg. Studi epidemiologici indicano che questi effetti benefici sul colesterolo HDL possono essere importanti quanto quelli sul colesterolo LDL.

Atorvastatina e simvastatina sono sicure a queste dosi.10 Sono entrambe metabolizzate allo stesso modo (dal citocromo P450 misto funzione ossidasi sistema CYP3A4) e hanno il potenziale per le stesse interazioni farmacologiche. Numerosi studi dimostrano che la tollerabilità, la compliance e l’incidenza di eventi avversi sono le stesse.

Per ogni nuovo paziente trattato con simvastatina 40 mg anziché atorvastatina 10 mg o 20 mg, il NHS risparmia £ 921- £ 1352 nell’arco di cinque anni, il che significa che potrebbero essere curate allo stesso costo 5-6 volte più persone in cure primarie o 18-24 volte più persone in ospedale. L’unica differenza importante tra atorvastatina 10 mg e 20 mg e simvastatina 40 mg è il costo. Cambiare il milione di pazienti che attualmente assumono atorvastatina 10 mg o 20 mg in simvastatina 40 mg non dovrebbe avere alcun effetto sulla salute, ma risparmierebbe 1,1 miliardi di sterline in cinque anni e utilizzando la simvastatina per 1,6 milioni di nuove prescrizioni richieste per conformarsi alle nuove linee guida NICE risparmierebbe ulteriori 950 milioni di sterline in cinque anni: un risparmio totale di 2 miliardi di sterline.

Presso l’University College London Hospitals NHS Foundation Trust, il comitato per l’uso dei farmaci ha approvato una politica di passaggio da atorvastatina 10 mg e 20 mg (non più disponibile) secondo le nuove linee guida sulle statine.7 La statina di prima linea è la simvastatina 40 mg, che viene sostituita quando un paziente appena ricoverato sta assumendo atorvastatina 10 mg o 20 mg. Se la simvastatina non è tollerata o considerata inappropriata, l’alternativa è la pravastatina 40 mg, un’altra statina generica a buon mercato. Questa semplice modifica farà risparmiare alla fiducia dell’ospedale £ 80.000 all’anno.

Tuttavia, la maggior parte delle statine viene prescritta nelle cure primarie. In almeno tre trust di cure primarie di Londra sono in atto partnership con medici generici locali e programmi di trasferimento sistematico per realizzare risparmi su larga scala. Queste importanti iniziative locali devono essere replicate a livello nazionale per realizzare tutti i benefici economici della simvastatina generica, come è successo in alcuni paesi europei, in particolare in Germania.

È tempo che il Regno Unito attui la sostituzione terapeutica della simvastatina 40 mg a livello nazionale cambiando i pazienti che attualmente assumono atorvastatina 10 mg e 20 mg e prescrivendo simvastatina generica per nuovi pazienti che necessitano di prevenzione primaria della malattia coronarica. Questa politica farebbe risparmiare 2 miliardi di sterline, aumenterebbe il rapporto qualità-prezzo e libererebbe le risorse necessarie ad altre aree del NHS.