DISCUSSIONE
La MTS fu descritta per la prima volta nel 1957 quando fu notato che il 22% di 430 cadaveri su l’autopsia possedeva una variante anatomica in cui un’arteria iliaca comune destra prevalente causava la compressione della vena iliaca comune sinistra contro la colonna lombare (1). Più recentemente, una prevalenza simile (22% –24%) di MTS è stata riportata in un’analisi retrospettiva delle scansioni di tomografia computerizzata (2). Questa compressione è associata all’iperplasia intimale, che crea il potenziale per la stasi venosa e la successiva trombosi (1). Nonostante l’incidenza relativamente alta di questa variazione anatomica, la prevalenza clinica di TVP correlata a MTS è sorprendentemente bassa, e si osserva solo dal 2% al 3% di tutte le TVP degli arti inferiori (3). Si ritiene che questo basso tasso di occorrenza possa essere una sottostima dell’effettiva prevalenza dovuta a diagnosi mancate; il fatto che vi sia una predominanza del 55,9% per la TVP del lato sinistro sembrerebbe supportare questa nozione (4).
Una delle ragioni dell’apparente sottodiagnosi di MTS potrebbe essere la prevalenza di altri fattori di rischio più facilmente riconosciuti per TVP. La TVP è più comune nelle donne e il 72% delle donne con diagnosi di MTS è relativamente giovane (età 25-50) (3, 5). Inoltre, questi pazienti hanno spesso una storia di uso di contraccettivi orali, gravidanza recente o viaggi prolungati recenti. Di conseguenza, in un paziente con fattori di rischio identificabili, il workup diagnostico viene spesso interrotto una volta confermata la diagnosi di TVP. La mancata correzione del substrato anatomico di MTS potrebbe portare a recidive di TVP e ulteriori complicazioni, tra cui emboli polmonari, stasi venosa cronica e rottura della vena iliaca (il 28% dei pazienti con rottura della vena iliaca ha MTS) (6, 7).
Il difetto anatomico associato all’MTS si verifica nella parte alta del bacino, un’area non facilmente visualizzabile dagli ultrasuoni (8). Di conseguenza, se si sospetta MTS, devono essere eseguite la venografia con mezzo di contrasto, la risonanza magnetica per immagini o l’ecografia intravascolare (9). Dopo la rimozione del trombo, è necessario eseguire un’angiografia tomografica computerizzata o una venografia a risonanza magnetica per valutare il grado di stenosi e gli effetti emodinamici della compressione della vena iliaca (9).
È generalmente accettato che l’anticoagulazione a lungo termine, sebbene indicato, non è adeguato per prevenire sequele a lungo termine nei pazienti con MTS e che è indicato un approccio terapeutico più invasivo (5). Diverse tecniche innovative storiche hanno incluso la creazione di imbracature tissutali, il riposizionamento del vaso di override e il bypass venoso (10-12). Il cardine della terapia ha tradizionalmente coinvolto la riparazione aperta della vena colpita; tuttavia, da allora lo standard di cura si è evoluto in un approccio ibrido, che comprende la combinazione di trombolitici e intervento endovascolare. Sia Moudgill et al che Suwanabol et al raccomandano la trombolisi diretta da catetere combinata con la trombectomia meccanica percutanea (5, 9). È stato anche suggerito di posizionare un filtro per la vena cava inferiore prima dell’intervento sugli arti inferiori al fine di prevenire un’ulteriore embolizzazione durante la terapia litica, specialmente negli individui con grossi carichi di coaguli (5).
È tipicamente raccomandato che, dopo la lisi iniziale del coagulo, l’infusione trombolitica deve essere continuata per altre 24-48 ore (9). Dopo il completamento dei trombolitici, uno stent intravascolare deve essere posizionato nell’area di compressione della vena iliaca. È necessario eseguire una ripetizione delle immagini per verificare che lo stent sia posizionato su tutta l’area della vena compressa. Suwanabol et al. Raccomandano l’uso di stent autoespandenti di grandi dimensioni (12–14 mm), posizionati lungo l’estensione della stenosi e che si estendono nella vena cava inferiore, se possibile, per prevenire la migrazione (9). Il posizionamento dello stent si è dimostrato molto efficace nell’MTS, con tassi di pervietà della vena iliaca a 2 anni riportati tra il 95% e il 100% (13). Dopo il posizionamento dello stent, si raccomanda l’anticoagulazione sistemica a lungo termine per almeno 6 mesi (5). Nel nostro paziente, abbiamo deciso di interrompere la terapia con warfarin dopo 6 mesi per due motivi. In primo luogo, abbiamo ritenuto che i rischi dell’anticoagulazione cronica superassero i benefici, poiché il difetto anatomico sottostante era stato corretto da uno stent. In secondo luogo, l’interruzione del warfarin ci ha permesso di testare l’ipercoagulabilità, che potrebbe aver aumentato il rischio di futura TVP.
