Questo capitolo non è rilevante per nessuna sezione specifica del CICM Primary Syllabus 2017, il che lo rende completamente inutile per scopi di qualsiasi tipo di revisione dell’esame. Tuttavia, le cose che non compaiono nel programma appaiono occasionalmente nell’esame, e argomenti altamente pratici come questo rendono un obiettivo molto attraente per le apparecchiature vivas di seconda parte del CICM.
La migliore risorsa per questo dovrebbe probabilmente essere l’articolo del 2013 di Kelly & Rabbani, e accompagna un video molto carino, ma queste risorse sono disponibili solo ai clienti paganti di NEJM. Allo stesso modo, i soldi ti faranno comprare l’articolo UpToDate sull’inserimento del catetere PA. È disponibile un’alternativa gratuita (Summerhill & Baram, 2005) che copre tutti i punti importanti. La risorsa definitiva per tutte le forme d’onda di inserimento del catetere PA e le loro permutazioni dovrebbe essere il capitolo tre, “Pressione dell’arteria polmonare” (p. 27) dell’Atlante del monitoraggio cardiovascolare di Jonathan B. Mark (1998).
Fino a che punto è l’atrio destro?
Quando si spinge il catetere sempre più in profondità, il lume distale viene trasdotto e quindi le forme d’onda della pressione risultanti sono una guida per la posizione del catetere. Tuttavia, c’è una certa prevedibilità nell’anatomia umana, quindi è possibile elencare le profondità di inserimento insieme alle strutture previste incontrate a quelle profondità, almeno per una persona di taglia normale:
| Sito | Profondità (ovvero profondità di inserimento del catetere affinché la punta raggiunga questo sito) |
| Atrio destro | 20 cm |
| Ventricolo destro | 30-35 cm |
| Arteria polmonare | 40-45 cm |
| Posizione del cuneo | 50 cm |
| Modificatori dipendenti dal sito di queste profondità previste | |
| Vene succlavia | 0 cm |
| IJ sinistro | + 5 cm |
| EJ destro | + 5 cm |
| EJ sinistro | + 10 cm |
| Vene femorali | + 15 cm |
| Fossa cubitale destra | + 30 cm |
| F cubitale sinistro ossa | + 35 cm |
Tuttavia, le forme d’onda sono il vero mezzo per determinare il corretto posizionamento.
Nella vena cava superiore e nell’atrio destro
La guaina dell’introduttore entra per prima. Prima di infilare il catetere PA, il lume distale è collegato a un trasduttore CVP, in modo che sia possibile osservare l’onda di pressione. La pressione qui sarà 1-6 mmHg in una persona normale, ma realisticamente sarà probabilmente più alta perché si tratta probabilmente di un paziente instabile con uno stato di shock misto complesso (altrimenti perché il catetere PA?)
Fibrillazione atriale in questa fase si può incontrare la punta del catetere che solletica l’atrio. Non sempre la forma d’onda è così bella; il rigurgito mitralico può produrre un’onda v ampia, che può essere confusa con un’onda atriale polmonare. Inoltre, una normale forma d’onda RV può andare e venire, mentre la punta del catetere entra ed esce dal ventricolo.
Nel ventricolo destro
Una volta superata la valvola tricuspide, improvvisamente si ottiene un bel forma d’onda pulsatile, che è la contrazione ventricolare destra.
La pressione sistolica qui dovrebbe essere compresa tra 15 e 30 mmHg. La diastolica dovrebbe essere la stessa della pressione atriale destra, circa 1-6 mmHg (ha senso dato che il ventricolo destro si riempie dall’atrio destro).
Non è un luogo comune, ma ci si può aspettare che le aritmie ventricolari lo facciano succedere qui. Non appena sei nel RV e vedi la forma d’onda dell’impulso, puoi gonfiare il palloncino con l’aria. Il volume è di 1,5 ml.
Nell’arteria polmonare
Oltre la valvola polmonare, si può ora vedi la forma d’onda PA, che assomiglia alla forma d’onda di qualsiasi altra arteria. In questa fase la pressione diastolica sale a circa 6-12 mmHg (a causa della resistenza al flusso nella rete arteriosa polmonare) Questa è la leggendaria pressione diastolica PA, la PADP, che mantiene una relazione presumibilmente stabile e affidabile con la PAWP.
Ora incastriamo il catetere
Il catetere con il palloncino gonfiato viene fatto avanzare ulteriormente, finché la forma d’onda PA scompare e appare una forma d’onda dall’aspetto venoso. Questa è la forma d’onda del cuneo. Indica che l’arteria polmonare è occlusa.
Anche la pressione qui dovrebbe essere di 6-12 mmHg, come la pressione diastolica PA. Se è diverso, non dovrebbe essere lontano (circa 5 mmHg) e questa relazione dovrebbe persistere per alcune ore, quindi puoi semplicemente usare il PADP (in questo modo non devi incastrarti ripetutamente). Una volta trovato questo punto di incuneamento, sgonfiare passivamente il palloncino e fissare il catetere in posizione.
Non tenerlo gonfiato. Succederanno cose brutte.
