Abstract

Background. L’epistassi è un problema comune durante la gravidanza. In letteratura sono stati descritti pochi casi di epistassi grave, non associata a lesioni nasali o disturbi della coagulazione. Abbiamo segnalato un caso di grave epistassi in una paziente incinta, esplorando tutte le diverse possibili opzioni di gestione. Astuccio. Una primigravida di 33 anni, che era incinta di 38 settimane, presentava una grave epistassi del lato sinistro spontanea. La sua pressione sanguigna era nella norma. Sono stati esclusi disturbi della coagulazione e lesioni nasali. Il peggioramento clinico del paziente, dovuto alla grave anemia, e il fallimento del trattamento conservativo hanno imposto un taglio cesareo d’urgenza, con immediata risoluzione del sanguinamento nasale. Conclusione. Il trattamento dell’epistassi grave deve sempre considerare misure conservative di prima linea con il ricorso precoce all’otorinolaringoiatra. In generale, il parto del feto è considerato curativo.

1. Introduzione

L’epistassi è un problema comune durante la gravidanza, a causa di una maggiore vascolarizzazione della mucosa nasale. La prevalenza nelle donne in gravidanza è del 20,3% rispetto al 6,2% in quelle non gravide. L’epistassi di grandi volumi è rara per i pazienti senza fattori di rischio o condizioni preesistenti, come l’uso di anticoagulanti o disturbi della coagulazione del sangue.

Pochi casi di epistassi grave durante la gravidanza, non associati a lesioni nasali o disturbi della coagulazione, sono stati descritti in letteratura, dimostrando una mancanza di familiarità riguardo alle opzioni di gestione appropriate in queste condizioni cliniche.

Segnaliamo un caso di epistassi grave e prolungata in una paziente incinta, durante il terzo trimestre, senza alcun rischio evidente fattori. Abbiamo esplorato le diverse possibili opzioni di gestione in questo caso impegnativo e presumiamo che la nostra esperienza possa aiutare in future situazioni cliniche simili.

2. Presentazione del caso

Una primigravida di 33 anni, incinta di 38 settimane, si è presentata con grave epistassi spontanea del lato sinistro. Il suo primo episodio era iniziato la settimana precedente, con circa sette-otto episodi al giorno. La sua storia medica era insignificante. Non aveva una storia personale o familiare di tendenze al sanguinamento e non assumeva farmaci regolari. La sua pressione sanguigna era nella norma. Non ha riportato episodi precedenti di epistassi nella sua vita. Gli esami del sangue di routine erano normali durante la gravidanza.

Abbiamo cercato di controllare prima l’emorragia somministrando acido tranexamico per via endovenosa (IV), senza risoluzione. Quindi, abbiamo contattato l’otorinolaringoiatra, che ha eseguito un’endoscopia, mostrando una varice sanguinante del pavimento nasale sinistro. Decise per un impaccamento nasale anteriore: inserì con cura un tampone lungo il pavimento della narice sinistra, dove si espandeva a contatto con il sangue. Dopo aver inserito il tampone nasale, l’otorinolaringoiatra lo ha bagnato con una piccola quantità di vasocostrittore topico per accelerarne l’efficacia. Questa procedura è stata ripetuta tre volte, inserendo un totale di sei tamponi (quattro nella narice sinistra e due in quella destra). Tuttavia, questa gestione conservativa dell’epistassi è fallita. Entro 4 ore dal ricovero, l’emoglobina della paziente era scesa da 12,5 a 7 mg / dl e aveva un ulteriore sanguinamento dalla narice sinistra. L’otorinolaringoiatra non ha considerato un impaccamento nasale posteriore perché l’endoscopia mostrava un sito di sanguinamento anteriore. Una nuova endoscopia per individuare l’esatto sito di sanguinamento per la cauterizzazione diretta non è stata indicata in contesto acuto a causa della congestione vascolare e dell’edema della mucosa. Gli studi sulla coagulazione dei pazienti erano nel range normale. Era necessaria una trasfusione di sangue, utilizzando due globuli rossi concentrati (PRBC). Il paziente ha anche iniziato la terapia antibiotica con Cephazolin IV 2 g ogni 8 ore. La cardiotocografia (CTG), il profilo biofisico e il Doppler fetale hanno dimostrato il benessere fetale.

Durante il secondo giorno di ricovero, ripetuti esami del sangue hanno mostrato che la sua emoglobina rimaneva costantemente bassa a 7,5 g / dl, trasfusione di sangue. Il paziente è diventato tachicardico (frequenza 157 bpm), tachipnoico (22 respiri al minuto) e astenico.

Dopo un’accurata consulenza con il paziente e considerando il fallimento del trattamento conservativo, abbiamo quindi deciso di una gestione chirurgica del gravidanza. La paziente ha partorito una bambina sana del peso di 3,9 kg. L’esecuzione del taglio cesareo è stata seguita da una immediata risoluzione dell’emorragia nasale.

Abbiamo dimesso la paziente dall’ospedale con un impacco nasale, in modo da garantire la formazione di un adeguato coagulo. Cinque giorni dopo, l’otorinolaringoiatra ha eseguito un’endoscopia per localizzare il sito esatto di sanguinamento per la cauterizzazione diretta. Il paziente non ha avuto altri episodi di epistassi.

3. Discussione

L’epistassi in gravidanza è comune, ma la stragrande maggioranza dei casi non richiede cure mediche.La prevalenza dell’epistassi nelle donne in gravidanza è più di tre volte quella in quelle non gravide.

Diverse condizioni predispongono all’epistassi durante la gravidanza. In particolare, gli elevati livelli di estrogeni aumentano la vascolarizzazione della mucosa nasale, che può potenziare e prolungare il sanguinamento. Il progesterone provoca un aumento del volume sanguigno, che può esacerbare sia la congestione vascolare che quindi il sanguinamento, e può mascherare la perdita di sangue in caso di epistassi grave, a causa di una compensazione cardiovascolare apparentemente efficace. L’ormone della crescita placentare ha effetti sistemici, inclusa la vasodilatazione. Gli effetti ormonali indiretti includono cambiamenti vascolari infiammatori e immunologici che possono predisporre all’ipersensibilità nasale e quindi a problemi come il granuloma gravidico nasale. In generale, il parto o la morte del feto provoca la cessazione immediata del sanguinamento nasale, poiché alcuni dei fattori sottostanti, come la congestione e l’iperemia, scompaiono.

Pochi casi di epistassi grave durante la gravidanza sono stati descritti in letteratura (Tabella 1). Sono stati esclusi i casi di epistassi associati a lesioni nasali, come granuloma gravidico e polipo nasale, o disturbi della coagulazione.

Il trattamento dell’epistassi grave deve sempre prendere in considerazione misure conservative di prima linea, come la somministrazione di acido tranexamico EV, impaccamento anteriore e cauterizzazione bipolare. Se il trattamento conservativo fallisce, devono essere considerati due trattamenti radicali: uno è chirurgico, sotto forma di legatura dei vasi, e l’altro è ostetrico ed è l’interruzione della gravidanza.

Nel nostro caso, la paziente il peggioramento clinico e il fallimento del trattamento conservativo hanno imposto un taglio cesareo d’urgenza. La cervice era sfavorevole per una facile induzione e una lunga induzione del travaglio era considerata controindicata per questo paziente. Le manovre di Valsalva potrebbero anche aggravare il sanguinamento durante il travaglio, aumentando il rischio di ipossia fetale. La decisione di partorire è stata influenzata anche dall’età gestazionale; infatti nel caso di gravidanza pretermine, quando le condizioni materno-fetali sono buone, si preferisce una gestione conservativa, al fine di evitare i possibili rischi associati al parto pretermine.

L’anemia fetale è una ben nota causa di sofferenza fetale prenatale. Il caso clinico di Braithwaite JM et al. hanno dimostrato che il rapido sviluppo di una grave anemia materna, a causa di perdite ematiche ricorrenti di origine non placentare, anche in assenza di ipotensione materna, può causare sofferenza fetale. L’epistassi grave è potenzialmente pericolosa per la vita sia della madre che del feto.

Questo caso sottolinea l’importanza del ricorso precoce al rinvio a orecchio, naso e gola (ORL), quando l’epistassi non risponde a semplici misure.In generale, quando non è possibile identificare lesioni nasali e disturbi della coagulazione, il parto fetale è considerato curativo, dimostrando che i cambiamenti ormonali durante la gravidanza possono portare ad alterazioni significative della fisiologia nasale, con estrogeni che causano congestione vascolare, edema della mucosa e rinite, noto come ” rinite della gravidanza “. Inoltre, la gravidanza è associata a un significativo rimodellamento anatomico e fisiologico del sistema cardiovascolare. A partire da 6-8 settimane di gestazione e con un picco a 32 settimane, il volume del sangue materno aumenta del 40-50% rispetto ai volumi non gravidi. la gravidanza risolve l’ipervolemia e i cambiamenti ormonali; infatti in tutti i casi riportati nella Tabella 1, possiamo osservare una risoluzione del sanguinamento nasale dopo il parto.

Conflitti di interesse

Gli autori dichiarano di non hanno conflitti di interesse.