1. Globale: questo tipo può essere interpretato come un paio di accordi diversi.

Può significare “un pagamento fisso effettuato a professionisti sanitari o organizzazioni per le cure che i loro pazienti possono richiedere durante un periodo contrattuale indipendentemente dal numero di servizi forniti ai pazienti e che può essere adattato per tenere conto della gravità della malattia”. Ecco come viene definita dall’American Academy of Family Physicians (AAFP). Questa definizione è simile alla definizione di base di capitation.

D’altra parte, un l’articolo in PBS definisce la capitalizzazione globale come un accordo “in cui intere reti di ospedali e medici si uniscono per ricevere pagamenti mensili fissi singoli per i membri del piano sanitario iscritti; sotto capitalizzazione globale, i fornitori firmano un unico contratto con un piano sanitario per coprire l’assistenza di gruppi di membri, quindi devono determinare un metodo per suddividere l’assegno capitolato tra di loro. “

Servizi coperti da Capitation

Secondo l’American College of Physicians, i seguenti sono coperti dalla maggior parte dei piani di capitation:

1. Servizi di prevenzione, diagnostica e trattamento
2. Iniezioni, vaccinazioni e farmaci somministrati in ufficio
3. Test di laboratorio ambulatoriali eseguiti in ufficio o presso un laboratorio designato
4. Servizi di educazione sanitaria e consulenza eseguiti in ufficio
5. Screening di routine della vista e dell’udito

Vantaggi di Capitation

Capitation offre numerosi vantaggi a pagatori, medici e pazienti.

1. sistema di capitazione, gli operatori sanitari sono generalmente pagati in anticipo; non devono attendere il completamento del ciclo di fatturazione prima di pagare. Ciò significa che sin dall’inizio hanno un’idea del flusso di cassa in arrivo e possono pianificare di conseguenza.

1. Gli operatori sanitari non dovranno spendere tanto tempo e denaro per la fatturazione e il personale contabile.

1. I pagatori beneficiano perché i costi dei servizi medici possono essere tenuti sotto controllo.

1. I pazienti possono vedere un miglioramento della loro salute generale in situazioni in cui i fornitori offrono cure preventive e programmi di benessere come parte dei loro servizi. Le iniziative di prevenzione e benessere sono viste come un mezzo per i fornitori di controllare i costi perché possono potenzialmente ridurre il volume dei servizi necessari ai pazienti.

1. I pazienti possono evitare i disagi e i costi dell’assistenza medica procedure non necessarie poiché i fornitori sono incoraggiati a essere coscienziosi nel fornire servizi e trattamenti appropriati piuttosto che aumentare il numero di questi servizi e trattamenti come mezzo per aumentare le tariffe.

Svantaggi di Capitation

Sebbene la capitation sia progettata per ridurre i costi e migliorare i risultati, presenta i suoi svantaggi.

1. Mentre FFS ha posto l’onere del rischio finanziario sul pagatore, la capitation presenta un rischio finanziario maggiore per gli operatori sanitari. Questo perché il pagamento al fornitore è un importo fisso, indipendentemente dal tempo, dallo sforzo e dalle altre risorse necessarie per fornire assistenza al paziente. Questo rischio aumenta per i fornitori che arruolano una percentuale maggiore di pazienti con problemi medici complessi. Questo può potenzialmente portare i fornitori a evitare di arruolare pazienti che pensano avranno bisogno di più servizi, come quelli con problemi complicati o comorbidità multiple.

1. Un’altra situazione che può sorgere è quella in cui i fornitori non possono ordinare o fornire le cure o i servizi necessari nel tentativo di ottimizzare il proprio reddito, con conseguente “sottoutilizzo” dei servizi sanitari necessari, che è una forma di razionamento sanitario.

1. In alcune località in cui i pagamenti delle capitation sono bassi, i fornitori potrebbero non avere i fondi per offrire cure preventive o programmi di benessere che aiutano a migliorare i risultati dei pazienti.

1. Il modello di capitation potrebbe anche incoraggiare i fornitori a arruolare una grande quantità di pazienti per massimizzare il pagamento previsto. Questa situazione può ritorcersi contro sia per i pazienti che per i fornitori se si traduce in tempi di attesa più lunghi e in una riduzione della quantità di tempo per la cura del paziente. Ciò potrebbe comportare un aumento del rischio di problemi di sicurezza del paziente e una diminuzione p atient soddisfazione e può anche potenzialmente contribuire al burnout del fornitore quando i fornitori stanno cercando di vedere più pazienti di quanto possano ragionevolmente fornire assistenza.

Alcuni degli inconvenienti di cui sopra possono potenzialmente portare a un circolo vizioso che alla fine si traduce in una perdita di denaro da parte dei fornitori quando partecipano a un modello di pagamento capitation. Questo potrebbe spingerli a tornare al modello FFS con le relative sfide e carenze.

Conclusione

Il triplice obiettivo del framework sanitario progettato da IHI e abbracciato da CMS aspira a una migliore assistenza per gli individui, una migliore salute per le popolazioni e un minor costo dell’assistenza sanitaria.

Il modello di pagamento capitation intende supportare questi obiettivi. Sebbene la capitation non sia mai l’unica struttura di pagamento nel settore sanitario, mantiene la promessa di sostenere gli obiettivi di cui sopra incoraggiando un maggiore controllo dei costi sanitari e riducendo gli sprechi in termini di trattamenti e servizi medici non necessari. I sostenitori affermano che aumenta efficacemente i risparmi sui costi e ha il potenziale per migliorare l’esperienza dei pazienti nonché i loro risultati di salute complessivi.

RevenueXL Inc. fornisce soluzioni complete di miglior valore per le pratiche mediche, comprese le soluzioni per la gestione dello studio o Software di fatturazione medica, come il software PrognoCIS EHR che può essere abilitato per distinguere automaticamente tra richieste di rimborso e richieste di pagamento per servizio. PrognoCIS ha anche rapporti che possono aiutare gli utenti a vedere il pagamento anticipato di capitation dall’assicurazione privata rispetto al pagamento previsto Medicare, che li aiuta a valutare il loro flusso di cassa previsto in modo più tempestivo e accurato.

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Risorse aggiuntive:

Opzioni del primo modello di cure primarie: https://innovation.cms.gov/initiatives/primary-care-first-model-options/