GESTIONE DELL’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA DURANTE LE ESACERBAZIONI ACUTE DELLA COPD

Scopo della gestione dell’insufficienza respiratoria / supporto della ventilazione nelle esacerbazioni acute della broncopneumopatia cronica ostruttiva malattia (BPCO) serve a prevenire l’ipossia tissutale e controllare l’acidosi e l’ipercapnia mentre il trattamento medico lavora per massimizzare la funzione polmonare e invertire la causa precipitante dell’esacerbazione. Ci sono quattro strategie da considerare:

• ossigenoterapia;

• stimolanti respiratori;

• ventilazione non invasiva; e

• ventilazione meccanica invasiva.

Devono essere considerati come coadiuvanti del trattamento medico ottimale che di solito include broncodilatatori, steroidi sistemici e antibiotici. Il loro utilizzo dipenderà dalla disponibilità, ma anche dalla gravità dell’insufficienza respiratoria.

pH come indicatore di gravità

Nelle esacerbazioni acute della BPCO, il pH è il miglior indicatore di gravità e riflette un deterioramento acuto dell’ipoventilazione alveolare rispetto allo stato stabile cronico.1,2 Indipendentemente dal livello cronico di tensione di anidride carbonica arteriosa (Paco2), un aumento acuto di Paco2 dovuto al peggioramento dell’ipoventilazione alveolare è associato a una diminuzione del pH. Warren et al3 hanno esaminato retrospettivamente 157 ricoveri con BPCO e hanno scoperto che la morte era associata all’aumento dell’età e a un pH basso, un pH di < 7,26 associato a una prognosi particolarmente sfavorevole. Nel 1992 questo gruppo ha anche riportato uno studio prospettico di 139 episodi di insufficienza respiratoria in 95 pazienti con BPCO.4 Il decesso si è verificato in 10 dei 39 episodi in cui + è salito al di sopra di 55 mmol / l (cioè pH < 7.26). L’ipossia e l’ipercapnia non erano differenti tra i sopravvissuti e coloro che morirono. Allo stesso modo, in uno studio sulla prevalenza del periodo di 1 anno su pazienti ricoverati in ospedale con BPCO, la mortalità nei pazienti con un pH normale è stata del 6,9%, salendo al 13,8% in quelli che erano acidotici (pH < 7.35) dopo il trattamento medico iniziale.5 Inoltre, studi sulla ventilazione non invasiva (NIV) hanno anche scoperto che il pH è predittivo della necessità di intubazione e mortalità in ospedale.6-11

Questi i dati supportano la visione teorica che non è il livello assoluto di Paco2 che è importante, ma l’entità e la velocità di qualsiasi cambiamento, che è riflesso dal pH. I pazienti affetti da BPCO con acidosi rappresentano il 20% di tutti i ricoveri di BPCO.5

Ossigenoterapia

Dagli anni ’60 è noto che l’ossigenoterapia incontrollata può produrre acidosi respiratoria e narcosi da CO2, che richiedono ventilazione meccanica invasiva.12 Allo stesso modo, si teme che lasciare i pazienti profondamente ipossici sia potenzialmente in pericolo di vita13, ad esempio a causa dell’aritmia. Il meccanismo attraverso il quale l’ossigeno è responsabile del deterioramento dei gas del sangue arterioso non è compreso. Tuttavia, il meccanismo principale sembra essere un aumento di Vd / Vt con una piccola componente a causa di una riduzione della pulsione respiratoria.14-16

Al momento le linee guida BTS17 raccomandano che la Pao2 debba essere mantenuta a > 6,6 kPa senza una diminuzione del pH al di sotto di 7,26 o > 7,5 kPa se il pH è soddisfacente. Si consiglia l’ossigenoterapia controllata, ovvero maschere di Venturi a percentuale fissa o cannule nasali a basso flusso. Questi ultimi sono associati a una Fio2.18 più variabile Tuttavia, non ci sono dati di buona qualità sulla percentuale di pazienti a rischio perché questi studi sono molto difficili da eseguire. È improbabile che gli studi in pazienti con BPCO stabile siano generalizzabili allo stato instabile, quindi sono necessari studi acuti. Ci sono alcuni dati epidemiologici che suggeriscono che tutti i pazienti ipercapnici sono suscettibili all’ossigenoterapia e questi rappresentano il 47% dei ricoveri di BPCO.5 Ci sono anche alcune prove che il mantenimento di Spo2 tra l’85% e il 92% (equivalente a 7,3-10 kPa) minimizza il rischio di acidosi5 e che una Pao2 di > 10 kPa sia associata ad acidosi nel 33-50% dei pazienti con BPCO ipercapnica.19,20 Jubran e Tobin21 hanno studiato pazienti ventilati invasivamente e hanno scoperto che mirare a una Spo2 del 92% ha fornito un livello soddisfacente di ossigenazione, ma tale ossimetria era meno affidabile nei pazienti neri. Tenendo conto della forma della curva di dissociazione dell’ossigeno e del fatto che i pazienti con BPCO sono solitamente acclimatati a un grado di ipossia, l’erogazione di ossigeno per mantenere una Spo2 dell’85-92% può essere più sicura e più appropriata che raccomandare una particolare concentrazione di ossigeno. In un piccolo studio Moloney et al22 hanno rilevato che solo tre dei 24 pazienti hanno sviluppato una ritenzione di CO2 clinicamente importante (definita come un aumento della Paco2 di > 1 kPa) con ossigenoterapia somministrata per mantenere l’ossigeno saturazione al 91–92%.Tuttavia, Agusti et al91 hanno scoperto che l’erogazione di ossigeno alla concentrazione più bassa per ottenere una Spo2 > 90% era associata a periodi significativi durante le 24 ore in cui Spo2 era < 90%, ma meno con le maschere Venturi che con le cannule nasali (5,4 v 3,7 ore, p < 0,05). Tuttavia, non ci sono stati episodi di peggioramento dell’ipercapnia o dell’acidosi nei pazienti in studio. Non ci sono dati definitivi per informare il corretto uso di ossigeno supplementare nelle esacerbazioni acute della BPCO, ma dovrebbe essere eseguita una titolazione individuale con monitoraggio regolare della pulsossimetria e delle tensioni ematiche del sangue arterioso. Ci sono prove che l’ossigenoterapia è più efficace con l’uso di una tabella di prescrizione.23

Stimolanti respiratori

Il doxapram è lo stimolante respiratorio più utilizzato. La sua efficacia è stata oggetto di una revisione sistematica Cochrane 24, le cui conclusioni sono state che il doxapram è lo stimolante respiratorio più efficace ma è in grado di fornire solo un lieve miglioramento a breve termine delle tensioni dei gas nel sangue.25-27 Uno studio controllato randomizzato ha confrontato l’efficacia del doxapram con la NIV.25 Diciassette pazienti sono stati randomizzati a ricevere la NIV (n = 9) o la terapia convenzionale più doxapram (n = 8). Nel gruppo doxapram è stato osservato un miglioramento della Pao2 a 1 ora rispetto al basale, ma entro 4 ore non è stata osservata alcuna differenza né per Pao2 né per Paco2. Nel gruppo NIV Pao2 e Paco2 sono migliorati e mantenuti. C’era una tendenza statisticamente non significativa a migliorare la sopravvivenza nel gruppo NIV con 3/8 morti con cure convenzionali e 9/9 sopravvissuti con NIV. Con l’uso crescente della NIV, doxapram dovrebbe essere limitato ai pazienti che sono in attesa di iniziare la NIV, quando non è disponibile o scarsamente tollerata, o per coloro che hanno una guida ridotta, ad esempio a causa di sedativi e agenti anestetici.

Ventilazione non invasiva

La NIV può essere utilizzata nell’unità di terapia intensiva, nel reparto o nel pronto soccorso. Un certo numero di studi randomizzati controllati hanno esaminato l’efficacia della NIV in questi luoghi (tabella 1), con la maggior parte dei quali includevano pazienti con esacerbazione acuta di BPCO, frequenza respiratoria elevata e pH < 7,35 con un Paco2 di > 6 kPa.28-37 I pazienti che si ritiene giustificassero l’intubazione immediata sono stati esclusi da tutti gli studi.

I tassi di intubazione e mortalità sono generalmente più elevati negli studi in terapia intensiva, nonostante criteri di emogasanalisi arteriosa simili.30,38-40 I pazienti al pronto soccorso che sono acidotici avranno avuto poco tempo per rispondere alle cure mediche e quindi quelli assegnati alle cure mediche generalmente andranno bene, evitando di entrare tubazione e mortalità.36 In confronto, gli individui in terapia intensiva rimangono acidotici nonostante molte cure mediche e, per loro, essere assegnati a cure mediche sarà associato a un rischio più elevato di intubazione o mortalità.

Mettendo insieme il Studi in terapia intensiva (pH medio 7,28), il rischio di intubazione è del 63% (IC 95% ± 9,4%) con una riduzione del rischio del 66% con NIV al 21% (± 7,7%). 28-30,40 Allo stesso modo, la NIV riduce mortalità dal 25% (± 8,4%) al 9% (± 5,6%), una riduzione del rischio del 64%. Quindi, in terapia intensiva i numeri necessari per il trattamento (NNT) sono 2.4 per prevenire un’intubazione e 6.3 per prevenire una morte. In termini economici sanitari Keenan et al41 hanno anche dimostrato, utilizzando l’analisi dell’albero decisionale, che la NIV in terapia intensiva si traduce in migliori risultati clinici ma anche in una riduzione dei costi dal punto di vista dell’ospedale.

In reparto il 16% di tutti i pazienti ammessi con BPCO rimangono acidotici.34 Per un tipico ospedale generale distrettuale, ciò equivale a 72 pazienti all’anno.5 Nel Regno Unito non è possibile che tutti questi pazienti siano gestiti in terapia intensiva e la NIV di reparto deve essere considerata. Tuttavia, è probabile che la tecnica sia meno efficace in questo contesto con un rapporto infermiere / paziente inferiore, strutture di monitoraggio limitate e minore esperienza di supporto ventilatorio.

Nello studio di reparto più ampio, la NIV basata su protocollo semplice ridotta la necessità di intubazione su criteri oggettivi dal 27% all’11%, tassi di intubazione reali dall’11% al 6% e mortalità dal 20% al 10%. È stata ottenuta una riduzione del rischio per tutti e tre gli end point del 45-50% e NNT di 8,3 per i criteri oggettivi per l’intubazione, 20 per l’intubazione reale e 10 per la mortalità.34 La NIV può essere stabilita nel 93% dei pazienti e consumata solo un’ulteriore 26 minuti di infermieristica qualificata. Per i pazienti con un pH iniziale di < 7.30, il risultato con questa strategia era meno buono del previsto dagli studi in terapia intensiva.Ciò potrebbe riflettere il fatto che 11 dei 14 centri erano nuovi alla tecnica. Può anche riflettere i limiti del semplice ventilatore e protocollo piuttosto che i limiti del solo ambiente.

All’interno di A & E ci sono poche prove a sostegno del l’uso di routine della NIV in tutti i pazienti acidotici, poiché lo studio di Barbe et al ha dimostrato che nessun paziente nel braccio convenzionale ha richiesto l’intubazione endotracheale o è morto.36 Inoltre, è noto che il 20% di tutti i pazienti acidotici nel gruppo A & E correggono il loro pH nel momento in cui raggiungono il reparto e lo studio di Barbe et al con solo 12 pazienti in ciascun arto era sottodimensionato per rilevare una differenza nei risultati.5,36

Monitoraggio dei pazienti in NIV e gestione del paziente in difficoltà

Uno studio in ambiente di reparto ha mostrato un potenziale svantaggio della NIV. Wood et al37 hanno randomizzato 27 pazienti con distress respiratorio acuto per ricevere un trattamento convenzionale o NIV nel pronto soccorso. I tassi di intubazione erano simili (7/16 v 5/11), ma c’era una tendenza non significativa verso un aumento della mortalità in quelli trattati con NIV (4/16 v 0/11, p = 0,123). Gli autori hanno attribuito l’eccesso di mortalità a un ritardo nell’intubazione poiché i pazienti convenzionali che richiedevano ventilazione invasiva sono stati intubati dopo una media di 4,8 ore rispetto alle 26 ore di quelli in NIV (p = 0,055). È difficile trarre molte conclusioni da questo studio sulla posizione della NIV nelle esacerbazioni acute della BPCO, date le sue piccole dimensioni; solo sei pazienti avevano BPCO e non erano gravemente malati secondo i criteri del pH (pH medio all’ingresso 7.35). I gruppi sono stati anche scarsamente abbinati a più casi di polmonite nel gruppo NIV. Tuttavia, evidenzia la necessità di monitorare i pazienti, offrire la NIV in un luogo con infermieri qualificati e garantire che l’intubazione endotracheale sia prontamente disponibile quando necessario.

Il momento in cui la NIV dovrebbe essere abbandonata a favore della La ventilazione meccanica invasiva (IMV) non è chiara. Tuttavia, il miglioramento del pH, un calo di Paco2 e un calo della frequenza respiratoria nelle prime 1-4 ore sono costantemente associati al successo sia negli studi controllati che in quelli non controllati.4-6,11,28,30,32,42 -45

Il fallimento successivo nel corso del ricovero dopo un periodo di successo della NIV, cioè oltre le 48 ore, è associato a una prognosi peggiore. Moretti et al46 hanno studiato 137 pazienti ricoverati con BPCO e insufficienza respiratoria ipercapnica acuta, inizialmente trattati con successo con NIV, di cui il 23% si è deteriorato dopo 48 ore di NIV. Questi cosiddetti “fallimenti tardivi” sono stati quindi assegnati (in modo non casuale) a un numero maggiore di ore di NIV o IMV, a seconda dei desideri del paziente e / o dei parenti. I pazienti assegnati a una NIV aumentata hanno peggiorato significativamente con una mortalità del 92% rispetto al 53% in quelli ventilati in modo invasivo, ma c’era una differenza sostanziale nel pH medio al momento del “fallimento tardivo” tra i gruppi.47 Indipendentemente da ciò, il fallimento della NIV dopo il successo iniziale della NIV comporta una scarsa prognosi.

Ventilazione meccanica invasiva (IMV)

La posizione dell’IMV nei pazienti con BPCO deve essere rivalutata alla luce della crescente disponibilità di NIV. L’esito riportato dopo l’intubazione tende ad essere peggiore rispetto a quello dei pazienti trattati con la sola NIV (tabella 2), 11,35,48,49 ma non è sufficientemente scarso da rendere l’IMV inappropriato per la popolazione BPCO nel suo complesso con tassi di sopravvivenza di 1 anno dopo IMV del 44-66% .50-55 Nella valutazione dell’adeguatezza dell’IMV e del ricovero associato in terapia intensiva, la gravità della malattia sottostante, la reversibilità della causa precipitante, la qualità della vita del paziente e la presenza di grave co -dovrebbero essere prese in considerazione le morbilità.17 La NIV può avere un ruolo nei pazienti che sono stati intubati dall’inizio o dopo un tentativo fallito di NIV. Nava et al. (0/25 contro 7/25) e una migliore sopravvivenza a 60 giorni (92% contro 72%) rispetto alla ventilazione invasiva continua. Tuttavia, in uno studio simile Girault et al57 non hanno trovato alcuna differenza nei risultati con un approccio simile.