Chris Mallac elmagyarázza a deltoid ínszalag komplexum releváns anatómiája és biomechanikája, a sérülés mechanizmusai és az egyszerű műtétet nem igénylő sérülések sikeres előrehaladása. 36b9aa76e7 “>

Akció képek a Reuters / Darren Staple Livepic útján A sérülés mechanizmusa a külső forgatással kombinált kényszerű everzió miatt következik be. Jellemzően futballistákban (minden típusú), udvari sportolókban (hálógolyó, kosárlabda, kézilabda), harci sportokban, például a brazil JuJitSu-ban, valamint terepfutókban, például ösvényfutókban láthatók. A jelek és tünetek általában egyértelműek; azonban az ilyen típusú sérülések közül sok együtt jár syndesmosis sérülésekkel és a boka töréseivel is. A deltoid szalag sérülés kezelése hasonló az oldalirányú boka ficamokhoz, azonban a rehabilitációs időszak gyakran elhúzódik.

Anatómia és biomechanika

A mediális bokaízület durva anatómiája és a kapcsolódó szalagos struktúrákat változóan meghatározta több szerző (1–11). Az összetévesztés egy része abból adódik, hogy a deltoid szalag komplex multi-fascicularis szalag, mély intraartikuláris és felületes extra-artikuláris rostokkal. A mediális boka átfogó leírása a következőket foglalja magában (lásd az 1. ábrát):

• A mediális malleolusnak két colliculusa van, amelyeket barázda oszt el.
• A tibialis posterior ín (PTT) és a flexor digitorum longus (FDL) ezeknek a colliculusoknak a hátsó részén halad át.
• A deltoid szalag tibialis kötődése mind a colliculusokhoz, mind az intercollicularis barázdához.
• Distalisan sok szál ventilátor kifelé helyezze a navikuláris, talus, calcaneus és rugószalagra. Keskeny proximális kötődése és széles disztális kötődése háromszög vagy deltoid alakot ad az ínszalagnak – innen származik a neve is.
• A szuperfixális mezők az elülső colliculuson erednek, és két ízületet kereszteznek (tibiotalar és talocalcaneal).
• A mély rostok a hátsó colliculus közötti és a barázdában keletkeznek, és csak a tibiotaláris ízületet hidalják át.
• A hátsó tibialis izom ínhüvelye a deltoid szalag hátsó és középső részét takarja. – nagyjából ugyanúgy, mint a peroneális ínhüvely az oldalsó oldalán található calcaneo-fularis szalaggal.
• Történelmileg más szerzők három-hat különböző anatómiai felosztást írtak le (2,3,6-9 , 12.).

1. ábra: A mediális bokaízület bruttó anatómiája

A deltoid szalag leggyakrabban elfogadott leírását Milner és Soames (4) javasolta, akik a deltoid szalag as (3-7,10):

1. Tibionavicular (TNL) – felületes. Ezt néha az elülső boka kapszula megvastagodott részének tekintik, és nem különálló szalagnak (3). Ez az ínszalag nem mindig látható MRI-vizsgálatkor (10).
2. Tibiospring (TSL) – felületes.
3. Tibiocalcaneal (TCL) – felületes. Ez vastag szalag.
4. Felületi posterior (sPTTL) – felületes. Lehet hiányzik.
5. Mély posterior (dPTTL) – mély. Ez elég vastag és kiemelkedő szalag (7).
6. Anterior tibiotalar (ATTL) – mély. Néha hiányozhat (10).

Deltoid szalagfunkciók

A deltoid szalag elsődleges funkciói a következők (13-15):

• A tibiotaláris ízület mediális stabilitásának biztosítása azáltal, hogy szilárdan rögzül a sípcsont és a talus között.
• Annak megakadályozása, hogy a talus valgus helyzetbe tolódjon, vagy anterolaterálisan mozogjon, vagy kifelé forduljon. .
• Erőátadás a sípcsont és a tarsus között.
• A felszíni deltoid szalagnak a rugószalagra történő széles beillesztése szintén kulcsfontosságú szerepet játszik a mediális szalagok stabilizáló funkciójában.
• A deltoid szalag felszínes rétegei különösen korlátozzák a talár elrablását, míg a mély rétegek korlátozzák a külső forgást (2).
• A talus oldalirányban 2 mm-nél nagyobb elmozdulásának megakadályozása érdekében ha az oldalsó struktúrák nincsenek a helyükön (2,16-18).
• Úgy gondolják, hogy az ATTL és az oldalsó oldalon lévő elülső házi fifularis szalag (ATFL) együttesen korlátozza az előre a talus fordítása (18).
• A hátsó tibiotaláris szalag (PTTL) a talus belső forgását kizárólag mély hevederei révén korlátozza (19).
• Ez a tavaszi szalagkomplexum mediálisan támogatja a talárfejet és stabilizálja az egész talocalcaneonavicularis ízületet.

A következő pontok is relevánsak a működés szempontjából:

• Mind a mély, mind a felszíni réteg egyformán hatékonyan korlátozza a talus ejtését. Ezért az izolált deltoid szalag elváltozások fő okai a hátsó láb pronációja vagy külső rotációs mozgásai.
• A felületes szalag szekvenciális vágása továbbra is a boka stabilitását eredményezi, azonban a boka durva instabilitása kialakul, ha a mély rostok műtéti úton vágják (18).
• Úgy tűnik, hogy a mély PTTL a legerősebb szalag, amelyet a TSL követ.
• A TCL és a TNL gyengébb, mint a TSL (18).
• A TSL és a TNL összekapcsolódik.

Sérülési patológia

A deltoid szalag sérülései meglehetősen ritkák. Becslések szerint az izolált sérülések az összes bokaszalag sérülésének körülbelül 3-4% -át teszik ki (20). A súlyos deltoid ficamok gyakran fibuláris vagy laterális malleolaris törésekkel és egyéb sérülésekkel társulnak. A mindkét réteget érintő nagy szakadások és repedések szinte mindig más sérülésekkel járnak, például magas boka-ficamokkal, laterális malleolaris törésekkel, laterális ficamokkal vagy magas fibularis törésekkel. A tibialis posterior, a flexor hallucis longus és a saphena idegek is megsérülhetnek.

Mivel a deltoid szalag fontos mediális szerkezet, amely szerepet játszik a boka elfordulásának és a láb bizonyos mértékű külső forgásának megakadályozásában, úgy tűnik, hogy a láb helyzetének szerepe van a rándulások során elszenvedett sérülésekben. A deltoid szalag károsodását feltételezzük, hogy a lábfej elfordulásakor a lábfejre ható külső forgási erő következménye.

Érdekes módon az egyik kadadikus vizsgálat kimutatta, hogy a külső forgás lehet a kulcsmozgás, amely károsítja a deltoidot. ínszalag. Megállapították, hogy a semleges (nem kifordított) lábfej külső rotációs ereje, a boka dorsiflexióban nagyobb valószínűséggel eredményez deltoid szalag sérülést. Hasonló erő valószínűleg károsítja a kifordított láb szindezmózisát (21). Ezenkívül a deltoid szalag is megsérülhet a boka oldalsó szalagjaival együtt a klasszikus inverz boka megrándulási mechanizmusaiban.

A figyelemre méltó egyéb tanulmányok a sérülési patológiáról a következők:

1. Schäfer és Hintermann (1996) megállapította, hogy a boka elülső artroszkópiája során 110, a bokaízület krónikus instabilitásával rendelkező betegnél 23 boka esetén találtak egyidejű deltoid szalag elváltozásokat (22).
2. 47 retrospektív áttekintésében boka krónikus laterális boka instabilitással és mediális boka fájdalommal, deltoid szalag sérüléseket figyeltek meg az összes boka 72% -ánál. Tizenegy bokánál felszínes deltoid sérülést észleltek, négy bokánál mély deltoid sérülés volt, 20 bokánál a deltoid szalag mindkét alkotóeleme megsérült (23).
3. A betegek egyik alcsoportjában MRI bizonyítékot mutattak laterális szalagra sérülés esetén a deltoid sérülések előfordulási gyakorisága 35% volt (24).
4. Hinterman és mtsai (2002) 148 krónikusan instabil boka artroszkópos értékelését végezték el, és a deltoid sérülés előfordulását körülbelül 40% -nak találták. Mindezek a betegek károsították az oldalsó szalag komplexet (25). E betegek körülbelül egyharmada a láb vagy a boka mediális aspektusáról számolt be.

Jelek és tünetek

A mediális bokaszalag sérülés diagnózisa a sérülés tipikus mechanizmusa és különleges klinikai leletek. A klinikusoknak meg kell említeniük néhányat:

• A deltoid szalag akut sérülésével járó betegek általában panaszkodnak a bokaízület anteromedialis részének fájdalmáról.
• A A diagnózis jellemzője a bokaízület mediális csatornájának érzékenysége (13).
• A betegek kórtörténetében általában eversion-pronation trauma, vagy supination-external-rotation trauma szerepel.
• Klinikailag a páciens lapos lábakkal jelentkezhet, kiemelkedően a medialis malleolus, a markáns hátsó láb valgusa és az érintett láb pronációja.
• Ecchymosis és érzékenység van jelen a deltoid szalag mentén.
• A tibialis hátsó ín diszfunkciójában szenvedő betegekkel szemben a beteg képes lesz aktívan korrigálni a hátsó láb valgus deformitását és egyetlen sarokemelkedést végrehajtani.
• Krónikus mediális szalag instabilitás esetén pontos a diagnózis igényesebb lehet. Ezek a betegek általában mediális „adakozásról” számolnak be, különösen egy domb vagy lépcső lefelé járása közben. A krónikus változatok anteromedialis visszatérő duzzanattal és fájdalmas érzékenységgel járnak. A betegeknél krónikus rotációs instabilitás is kialakul, fokozódó valgus rendellenességek és egymást követő fájdalmak jelentkeznek a bokaízület oldalirányában.
• Az elülső fiók tesztje és a talár billentési tesztje pozitív lehet.
• A fájdalmat passzív teszteléssel reprodukálják külső forgásba és everzióba.

Radiográfia és deltoid szalag sérülések

Az akut traumát követő törések kizárására standard röntgenfelvételeket használnak.Krónikus mediális boka instabilitás esetén standard súlyt viselő röntgenfelvételeket készítenek a szegmentális deformitások értékelésére mindhárom síkban. A Saltzmann nézetet általában a hátsó lábak igazításának megtekintésére használják.

Az MRI segíthet azonosítani a medialis malleolus gyengülését vagy avulzióját, osteochondralis elváltozásokat, a rugószalag károsodását és a tibialis posterior / flexor hallucis longus / flexor digitorum longus inak.

Az MRI azonban az artroszkópos értékeléshez képest kevésbé megbízhatónak bizonyult a szalagos hiányok kimutatásában (26). Továbbá, az MRI szintén hasznosnak bizonyult annak eldöntésében, hogy szükség van-e a közös SER-típusú bokatörések operatív vagy konzervatív kezelésére (13).

Krónikus mediális boka instabilitás esetén különbözőek klinikai értékelésen, artroszkópos értékelésen vagy intraoperatív műtéti eredményeken alapuló osztályozási rendszerek. A cikk keretein túlmutat a krónikus mediális boka instabilitásának mélyreható megvitatása. Az érdeklődő olvasót a cikk végén található 1., 13. és 22. hivatkozásokra irányítjuk.

Kezelés

A deltoid ficamok kezelése nagyban függ attól, hogy van-e részleges szakadás (általában amely csak a szalag felszínes szakaszát foglalja magában), egy teljes szakadás (amely magában foglalja az instabilitáshoz vezető mély részt), vagy vannak-e ezzel járó sérülések. A súlyos deltoid szalag sérülések leggyakrabban a sípcsont és / vagy a fibula törésével járnak.

Mivel ezek műtéti beavatkozást igényelnek, gyakran a deltoid szalag egyidejűleg helyrehozható. Ezért ezekről a deltoid sérülések súlyos típusairól nem lesz szó. Ezenkívül fontolóra kell venni a műtéti rekonstrukciót a deltoid szalag és a rugószalag együttes sérülései esetén, a tibialis posterior ín részvételével vagy anélkül. Az izolált deltoid rándulások törés nélkül ritkák, ezért kevés kutatási bizonyíték támasztja alá a kezelést. Úgy gondolják, hogy a deltoid ficamok, amelyek csak a felszínes részt veszik és rotációsan stabilak, jó prognózissal rendelkeznek, és nem operatív módon kezelhetők.

Azonnali kezelés

1. Immobilizáljon egy csomagtartót, és az első 5-7 napban kerülje a teljes terhelést. Ha az érintés vagy a részleges súlyviselés fájdalmas, a betegnek mankóra lesz szüksége.
2. Jeges vödörben jegesítse a bokát annyi dorsiflexióval, amennyire kényelmes. Ezt az első napokban néhány óránként 20 perces munkamenetekre lehet elvégezni.
3. A jegesedések között tömörítse és emelje fel a bokát.
4. Az első négy napban nincs NSAID.

Az optimális korai terhelés szempontjából vegye figyelembe a következőket:

1. A fényterápiás gyakorlatok felhasználásával erősíthetjük az inverziót és a belső rotációt semleges lábtól kezdve. pozíció. Kerülni kell a teljes everziót és a külső forgásmozgásokat.
2. Ha a beteg ezt elviseli, akkor képes lehet kettős lábszárú borjúnevelést is végrehajtani, kezdve enyhe plantarflexióban. Plantarflexióban a mediális boka izomkomplexum összehúzódik, és ívet hoz létre, és megfordítja a calcaneust. Ebben a helyzetben a deltoid szalag védett lesz minden húzófeszültségtől.
3. Ha rendelkezésre áll, mélyvízi futást lehet végezni szalaggal rögzített bokával (az elfordulás és a külső forgási erő védelme érdekében – lásd alább).
4. Amikor a csomagtartót eltávolítják, és az ügyfél kényelmesen mozgósíthatja a fájdalmat, megkezdődhet egy Alter-G futópadon futás (lásd a 2. ábrát) 60% -os testtömeg mellett, a láb és a boka tapadásával megakadályozva a pronációt és az elfordulást . Ezt az Alter G futást intervallumként kell végrehajtani – például 30 másodpercig, 30 másodperces pihenéssel. A sebesség a kényelem alapján választható. A testtömeg fokozatosan növelhető egyik munkamenetről a másikra. Az edzések közötti megfelelő helyreállítás érdekében az Alter G futást nem naponta, hanem minden második napon kell végrehajtani.
5. Amint a sportoló eléri a testtömeg 90% -át, meg lehet kezdeni a földi futást. Ha az Alter G futópad nem érhető el, akkor a sportoló a vízfutás vagy a víz alatti futópad futásával léphet előre. Ha az Alter G és a medencefutás nem érhető el, akkor biztonságos lehet, ha egy sportoló egy hétig mozgás nélkül mozgósítja a fájdalmat, mielőtt a földi futás megkezdődne.

A súlyosabb sportolók számára izolált deltoid rándulás (különösen a mély rostok), a túl korai visszatérés által okozott korai stressz a szalag nyújtott helyzetben történő gyógyulásához vezethet, hozzájárulva az instabilitáshoz. Ebben az esetben az ügyfelet négy hétig rögzítheti egy csomagtartóban, majd két hétig kényelmes sétát végezhet, mielőtt visszatér a futáshoz. A könnyű edzésre való visszatérést körülbelül 6-8 hétre kell halasztani. Ez különösen azoknál a betegeknél fordul elő, ahol a tavaszi szalag is megsérült.

2. ábra: Alter-G futópad

Vissza a sporthoz

A sportoló akkor térhet vissza a sportoláshoz, ha teljesíti a következő kilépési feltételeket:

1. A boka mediális duzzanata kontrollált, és a terhelés után nem növekszik.
2. A sportoló befejezte 2-3 teljes mérkőzésszerű edzés nagy sebességű mérőkkel, teljes térfogat és gyorsulási / lassítási erőfeszítések kemény irányváltásokkal.
3. 90% -os vagy annál nagyobb eredményt ér el egy crossover hop teszten.

A futó programhoz való visszatérés kulcsfontosságú pontjai

1. Az atlétát mindig ragassza fel szalaggal, hogy megvédje a bokát a túlzott pronációs és elfordulási erőktől. Az alábbiakban egy anti-pronation szalag (‘alacsony színezék’) és az anti-eversion szalag kombinációjának képe látható.

Alacsony színezékű technika, amely antipronációs szalagot mutat az ív körül

Alacsony színezéktechnika – befejezés

Anti-inverziós szalagozás alacsony színezék technikára helyezve

1. Alacsony fokú sérülések, mint pl. mivel a felszínes deltoid vagy kisebb mély deltoid szalag sérülések általában egy ideig védettek egy csizmában (a fentiekben tárgyaltuk), majd az Alter G vagy a medencefutáson keresztül haladtak a földi futás előtt. Ezen ajánlás alapján a földi futás legkorábban a sérülés után 10-14 nappal kezdődik. A súlyosabb sérülések a sérülés után hat héttel kezdenek futni.
2. A szokásos előrehaladás a következő lenne:
   1. Egyenes vonalú futás, a teljes sebesség 75% -ára néhány menet alatt.
   2. Fartlek és intervallumfutás kondicionáláshoz, térfogatának fokozatos előrehaladásával (a sebesség 75% -ra korlátozva).
   3. Indítson el gyengéd „S” futásokat, oldalsó keverés és léptető mozgásokat. Ezek lassan és kényelmesen haladnak, így ez is eléri a 75% -os intenzitást. Ezt egyidejűleg a fenti b) ponttal fogjuk megtenni.
   4. A sebesség növelésére irányuló erőfeszítéseket 100% -ra kell növelni a gyorsulás és a lassulási távolságok fokozatos lerövidítésével néhány munkamenet során – pl. 20/20 → 10/20/10.
   5. A teljes sebesség elérése után a következő kritérium a gyors irányváltás előrehaladása gyors gyorsítással és lassítással.
   6. Labdarúgóknál a labda hosszú rúgása általában az összes futási szakasz befejezése után marad, mivel a hosszú rúgás nagy everziót és külső forgási stresszt jelenthet a bokán.
   7. A futás naponta elvégezhető, ha a sportoló nem reagál egyik munkamenetből a másikba.

Következtetés

A deltoid szalag ficamok nem gyakori sérülések a bokában. Ha mégis előfordulnak, akkor a felületes deltoid szalag enyhe törzseinek is hosszabb ideig tart a rehabilitációja, mint a boka oldalirányú enyhe sérüléseinek. Magasabb fokú sérülések, amelyek a mély deltoid szalagot érintik, valószínűleg sokkal hosszabb lábadozási periódust eredményeznek. A súlyosabb sérülések általában súlyosabb patológiával járnak, például malleolaris töréssel és / vagy syndesmosis sérüléssel.

A boka és a láb természetes hajlamának a kipróbálására és kiváltására terhelt mozgások, például futás és leszállás során, a meggyógyulatlan szalagkomplexumban történő korai visszatérés a deltoid szalag túlzott megnyúlásához vezethet, amely ezután a mediális boka kóros krónikus instabilitásához vezethet. Ezért azt javasoljuk a klinikusnak, hogy lassabban mozogjon a rehabilitáció során a mélyebb deltoid szalagot érintő jelentősebb sérülésekkel.