absztrakt
A spinalis érzéstelenítést követő intrakraniális subduralis haematoma ritkán fordul elő a szülész populációban. Ennek ellenére potenciálisan életveszélyes szövődmény. Az esetek többségében az intrakraniális subduralis vérzéssel járó első klinikai tünet súlyos fejfájás, de a klinikai lefolyás eltérő lehet. Ebben a jelentésben egy 38 éves nő akut intrakraniális subduralis hematómáját ismertetjük röviddel a császármetszés spinalis érzéstelenítése után. A neurológiai károsodás tüneteinek korai felismerése sürgősségi kraniotómiához vezetett a hematoma kiürítéséhez, a neurológiai funkciók jó helyreállításával. Figyelembe kell venni a subduralis haematoma lehetőségét minden olyan betegnél, aki regionális érzéstelenítést követően súlyos tartós fejfájásra panaszkodik, konzervatív intézkedések nem enyhítik. Csak a korai diagnózis és a megfelelő kezelés elkerülheti a halált vagy az irreverzibilis neurológiai károsodást.
1. Bevezetés
A spinalis és az epidurális érzéstelenítés a szülészeti beavatkozások jelenlegi szabványává vált Olaszországban, mindkettő bizonyítottan hatékony és biztonságos. Bár ritka, a regionális érzéstelenítés szövődményei előfordulnak, például intrakraniális vérzés subduralis haematoma képződéssel. Figyelembe véve a potenciálisan végzetes következményeket, azonnal fel kell ismerni az intracranialis haematoma figyelmeztető jeleit és meg kell kezdeni a megfelelő kezelést. a korai neurológiai károsodás sürgősségi kraniotómiához vezetett a hematoma kiürítéséhez, jó agyi funkció helyreállítással. Célunk hangsúlyozni annak szükségességét, hogy körültekintően értékeljük azokat a szülészeti betegeket, akik súlyos fejfájásra panaszkodnak a regionális érzéstelenítés után vajúdás közben vagy C-szakasz esetén.
2. Esetbemutatás
Egy 33 éves nullipara, 38 hetes terhes volt, egy korábbi laparoszkópos myomectomia miatt spinalis érzéstelenítésben elektív császármetszést rendeltek el. A korábbi kórtörténet egyébként nem volt figyelemre méltó, dohányzás, alkohol- és drogfogyasztás nélkül. A szokásos vérvizsgálatok, beleértve az alvadási állapotot is, normálisak voltak. Miután megkapta a tájékozott beleegyezést és 1000 ml i.v. kristályos oldat bolusát, az eljárást ülő helyzetben hajtották végre. A subarachnoid teret az első kísérlet során L3-L4 szinten érték el, 25 G Sprotte tű és 10 mg 0,5% sima bupivacain alkalmazásával. Ezután a beteget fekvő helyzetbe helyezték a C-szakasz számára. A műtét során a vérveszteséget 200 ml-re becsülték, és további 500 ml kristályoidot infundáltak. A műtét során a hemodinamikai paraméterek normálisak és stabilak voltak. Nem adtak vazoaktív gyógyszert. Egészséges, normális babát (2830 g férfi) 1 percenként 9 és 5 perckor Apgar pontszámmal szültek.
A klinikai lefolyás a korai posztoperatív órákban eseménytelen volt. Az 1. napon a szülészeti osztályon 2000 ml folyadékot adtak be. A DVT ismert kockázati tényezőinek hiányában antikoaguláns profilaxist nem adtak. Másnap reggel hányás nélkül hányinger panaszkodott. Miközben megpróbált felkelni az ágyból, körülbelül 30 órával a műtét után, a beteg az ágyéki régiótól kezdődő, a gerinc mentén felfelé besugárzó heveny hátfájásra panaszkodott, amelyet súlyos occipitalis fejfájás és hirtelen eszméletvesztés követett. Az intenzív osztályra vitték, ahol álmos és bradipnoos volt. A neurológiai vizsgálat anisocoriát mutatott (jobbra > balra). A sürgősségi koponyatomográfia (CT) 12 mm vastag akut subduralis haematomát mutatott ki a jobb félteke konvexitásán, 10 mm-es középvonal eltolással, összenyomva a jobb kamrai rendszert (1. ábra). A beteget az Idegsebészeti Osztályra vitték át, ahol az agyi angiográfia kizárta a kapcsolódó aneurysmát vagy arteriovenous malformációt. Sürgősségi jobboldali frontális kraniotómiát hematoma kiürítéssel végeztünk. Az első posztoperatív napon, a szedáció visszavonása után a beteg kinyitotta a szemét, és parancsra mozgatni kezdte a kezét. A második posztoperatív napon csak enyhe jobb végtaggyengeséget és duzzanatot mutatott a jobb szemhéján. Orális fenobarbitállal kezdték meg a terápiát. Két hónappal később a beteg jó klinikai állapotban volt. Csak tartós koponya hipoesztéziáról, zsibbadásról és a száj nyitásának képességéről panaszkodott. Egyéb neurológiai hiányt nem mutatott, és a műtét után hat hónappal továbbra is epilepsziás gyógyszereket szedett.
3.Megbeszélés
A gerinc és az epidurális érzéstelenítés biztonságossága jól dokumentált, és mégis néha súlyos szövődmények kapcsolódnak ezekhez az eljárásokhoz. Közülük az intrakraniális subduralis haematoma a legsúlyosabb és potenciálisan halálos kimenetelű, jelentett incidenciája 1/500000 szülészeti beavatkozás. Más szerzők szerint azonban a subduralis haematoma valódi prevalenciája ismeretlen, és nagyobb lehet, mint azt a néhány publikált esetjelentés sugallja.
A debütáló tünetek szerint nehéz lehet megkülönböztetni a subduralis haematomát a postduralis defektustól fejfájás (PDPH), a spinalis érzéstelenítés leggyakoribb jóindulatú szövődménye, amely néhány napon belül javul, ha fájdalomcsillapítókkal és ágynyugalommal kezelik.
A feltételezett mechanizmus a cerebrospinalis folyadék (CSF) szivárgása a duralis lyukból PDPH, valamint subduralis haematoma esetén. A CSF elvesztése vélhetően csökkenti mind az intraspinális, mind a koponyaűri nyomást, ami a gerincvelő és az agy caudalisan irányított mozgását eredményezi. A fájdalomérzékeny struktúrák és az intrakraniális subduralis áthidaló vénák megnyúlnak. A CSF térfogatának hirtelen csökkenése szintén aktiválhatja az adenozin receptorokat, ezáltal artériás és vénás értágulatokat, valamint a PDPH későbbi klinikai tüneteit eredményezheti. Ha az áthidaló vénákon kifejtett vonóerő jelentős, az a leggyengébb pontjainál repedést okozhat, ami hematoma kialakulásához vezethet.
A hatékony kezelés megkezdéséhez elengedhetetlen a koponyán belüli subduralis vérzés korai felismerése. A subduralis haematoma korai diagnózisának elmulasztása halálos kimenetelű szövődményeket okozhat.
Subduralis haematoma gyanúja merül fel, ha a fejfájás még fekvő helyzetben is súlyosabbá és tartósabbá válik, neurológiai tünetekkel együtt, amelyek hányás, homályos látás, álmosság és dezorientáció. A görcsök, a diplopia és a születés utáni magas vérnyomás előfordulása tévesen értelmezhető eclamptiaként képalkotó értékelés hiányában. Egyéb klinikai állapotokat is ki kell zárni: migrén, agyhártyagyulladás, gyógyszer által kiváltott fejfájás (amfetamin és nifedipin) és koponyaűri patológiák (sinus vénás trombózis, arteriovenózus rendellenességek stb.).
Hipotenzív akut kezelés a gyógyszerek és a magnézium-szulfát hibásan diagnosztizált duralis haematoma esetén kudarchoz vezethetnek az agyi autoregulációban. Ezért minden olyan beteg esetében, akinek gerincvelői vagy epidurális érzéstelenítés után neurológiai tünetei vannak, CT-vizsgálatot kell végezni a kezelés megkezdése előtt, annak érdekében, hogy kizárják az intrakraniális vérzést.
Az anesztézia és a tünetek megjelenése közötti intervallum alapján subduralis haematomák lehetnek akutak és szubakutak / krónikusak. A legtöbb jelentett akut eset az első 2 napon belül alakul ki, és betegünk kórtörténete jellemzően akut esemény volt: súlyos és tartós, fájdalomcsillapítókra nem reagáló nem poszturális fejfájás, akut neurológiai romlás tüneteivel, ami az intrakraniális nyomás hirtelen növekedésére utal.
Míg az akut vérzés gyorsan tünetessé válik, szubakut / krónikus subduralis vérzés alakulhat ki napok vagy hetek alatt, ami diagnosztikai problémákat vet fel. A szubakut subduralis haematoma PDPH-ként viselkedhet és összetéveszthető, kezdeti ortosztatikus fejfájást okozva, reagálva fájdalomcsillapítókra, ágynyugalomra és folyadékpótlásra. Idővel ezek a tünetek a javulás és az exacerbáció alternatív fázisain mennek keresztül, elveszítve a testtartással való kapcsolatukat és neurológiai tünetek kíséretében. Közzétett tanulmányok szerint a duralis defekt és a krónikus haematoma felismerése közötti intervallum 2–4 hét. Mivel a krónikus subduralis haematomák időszerű kezelés nélkül következmények nélkül gyógyulnak, a koponya CT indokolt, ha a gyanú szerint PDPH nem reagál a konzervatív terápiára, súlyossága növekszik vagy fájdalommentes intervallum után kiújul.
A vérzés lokalizációjával kapcsolatban , a haematoma magában foglalhatja a frontális, parietális és temporális régiókat (önmagában vagy kombinációban), és bár gyakrabban egyoldalú, nem szokatlan kétoldalú koponyán belüli érintettséget megfigyelni.
Az akut subduralis haematomákat jól felismerik koponyaűri CT-vizsgálattal, míg a krónikus koponyaűri elváltozásoknak MRI-re vagy agyi angiográfiára van szükségük, mint hatékony neuroimaging módszereknek, mivel idővel a hematoma és a környező agyszövet hasonló radiográfiai sűrűséget mutat.
A subduralis haematomák kezelése műtéti vagy konzervatív lehet: akut a subduralis haematomák gyakran gyors neurológiai romlást okoznak, ami azt jelzi, hogy a hematoma műtéti kraniotomiával vagy sorjalyukakkal történik az intrakraniális pres biztos és megőrzi az agy működését. Konzervatív megközelítést ajánlottak krónikus haematomában szenvedő betegek számára, mentális állapotváltozás, roham aktivitás, hiányzó koponyaűri tömeghatás nélkül, és ha a haematoma maximális vastagsága < 1 cm, ami középvonalat okoz eltolás < 5 mm.
Összegzésként elmondhatjuk, hogy amikor a beteg súlyos, tartós fejfájásra panaszkodik a regionális érzéstelenítést követően, amelyet konzervatív intézkedések nem enyhítenek, mérlegelni kell a subduralis haematoma lehetőségét. Gondos nyomon követés szükséges a korai diagnózis felállításához és a megfelelő kezeléshez a halál vagy az irreverzibilis neurológiai károsodás előtt.
Érdekkonfliktus
A szerzők kijelentik, hogy nincs konfliktus érdekli a cikk megjelenését.
