Chris Mallac feltárja az összefüggést a hosszú mellkasi ideget (LTN) és a lapocka biomechanikáját, és rehabilitációs stratégiákat biztosít a serratus elülső funkciójának elősegítésére LTN sérülés esetén.

2019. évi európai játékok – Anna Balsukova a REUTERS / Valentyn Ogirenko bronzmeccsén akcióban

A hosszú mellkasi ideg (LTN) motoros ideg amely beidegzi a serratus elülső izmot. Ennek az idegnek a sérülése elégtelenséghez vezethet a serratus elülső funkcióban, amely lapockás „szárnyasodásként” nyilvánul meg. A lapocka szárnya valódi problémát jelent a sportolók felett, mert a lapocka teljes felfelé forgatásához és hátrafelé döntéséhez a serratus anterior teljes funkciójára van szükség a teljes fej mozgáshoz.

Anatómia és biomechanika

A serratus anterior (SA) egy összetett izom, amely három különböző funkcionális komponensből áll (lásd az 1. ábrát). Ez egy széles és lapos izom, amely a bordákról származik, és a mediális lapocka határához kapcsolódik. Az SA kiváló eleme a lapockát a bordákhoz rögzíti, ami lehetővé teszi a forgáspontot a felfelé történő forgatáshoz. Ennek a régiónak vékony rostjai vannak, amelyek az első és a második bordánál keletkeznek, és a lapocka felső középső szögébe illeszkednek.

A középső komponens szintén lapos és vékony, de elsődleges feladata a lapocka elhúzódása . A harmadik-ötödik bordából származik, és a mediális lapocka határához kapcsolódik. Az alsó rész a legvastagabb és legkülönbözőbb, vastag szálakból készül, amelyek a hatodik és a kilencedik bordánál keletkeznek, és az alsó lapocka szögéhez kapcsolódnak. Az izom ezen részének a fő szerepe az, hogy lehetővé tegye a lapocka felfelé forgatását és a hátsó billentési mozgást, ami döntő jelentőségű a fej fölötti sportok többségéhez szükséges „kéz feletti kéz” mozgásokhoz (1,2).

ábra 1. ábra: A serratus anterior és az LTN anatómiája

Az LTN kizárólag motoros ideg, szenzoros rostok nélkül, és a nyaki gerinc C5-C7 szintje. A felső rész (C5-6) vagy a középső és a hátsó skalén között halad át – a középső skalénizmon keresztül -, vagy a középső skalén elülső részén (3). Ezután konvergál a C7 ággal (ez a mediális skalén elé fut) (1,2,4). Van néhány anatómiai variáció ebben a tekintetben (5-7):

• Az egyének 13% -ában létezik C4-hozzájárulás.
• Az esetek 8% -ában a A C7 komponens hiányzik.
• További 8% -ban elágazás érkezik a C8-tól.
• A vizsgált cadaver minták 20% -ában a serratus anterior alsó részét innerválták. bordaközi idegek.

A C5 / 6/7 összekapcsolt ágai, amelyek az LTN-t alkotják, áthaladnak a második bordán, és belépnek egy fasciális hüvelybe (8), hogy tovább haladjanak a mellkas a serratus elülső izomba (1,4). Ezután két vagy három ágra oszlik a serratus anterior minden egyes számjegyére (lásd 1. ábra) (5). Az LTN átlagosan 22-24 cm hosszú, hossza pedig hajlamosabbá teszi a sérülésekre (9,10).

Az LTN sérülése

A lapockaszárny patomechanikus a lapocka rendellenessége, azzal jellemezve, hogy nem sikerült a lapockát a bordaketrechez lehorgonyozni. Az LTN-sérülés és a serratus anterior bénulás által okozott scapuláris szárnyak első esetét Velpeau írta le 1837-ben (11). Az LTN leggyakoribb sérülési forrásai a tapadás, a kompresszió és a neuralgikus amyotrófia (7,12).

Az LTN sérüléseit elősegítő egyéb tényezők a következők:

• Az ideg vontatását, amikor kilép a fasciás hüvelyből, gyakran emlegetik a serratus anterior legszembetűnőbb károsodásának és későbbi bénulásának (13). Ennek oka lehet a krónikus fejtörőkkel rendelkező sportolók túlzott használata. Ez az ismétlődő művelet meghosszabbítja és potenciálisan megnyírja az ideget (14).
• A fej laterális hajlása az LTN-től elnyújtja az ideget is. Ha az ideget tovább nyújtó felső karmozgásokkal párosul, az LTN káros, ismétlődő tapadást és összenyomódást szenvedhet (1). Ez a cselekvés fejfedő sportolóknál fordulhat elő, és az LTN bénulásos esetek akár 35% -át is kiválthatja (15).
• A középső skalénizom görcse összenyomhatja az LTN-t (14).
• Sűrítés történhet a második borda felett, amikor az LTN megváltoztatja a szögeket (1,4,5). A második borda és a coracoid folyamat közelítése akkor közelebb áll, ha a lapocka mediálisan teljesen visszahúzódik.
• A lapocka alsó szöge egy másik lehetséges kompressziós és tapadási helyet jelent az idegen a nyolcadik és a másik szint közelében. kilencedik borda (9). Aszinkron lapockamozgás esetén a lapocka alsó szöge okozhatja az ideg károsodását.
• Négy bursa, a subcoracoid, a subcapularis, a kiegészítő és a supracoracoid, gyulladás esetén kompressziót okozhat (5).
• Az ideg akut traumája kulcscsont vagy lapocka törés következménye lehet, műtéti eljárás vagy fertőzés, például mandulagyulladás vagy hörghurut (14,15). Előfordulhat oltások, nehéz hátizsák viselése vagy kellemetlen helyzetben való alvás után is.

Az LTN-bénulásban szenvedő sportolók teniszezők; azonban megfigyelték a birkózás, az íjászat, a golf, a torna és a súlyemelés sportolóinak esetében (16). E sportok közös mechanizmusa az ismétlődő fejmozgások, amelyek bizonyítékot szolgáltatnak az elmélet számára, miszerint a vállhajlítás miatti tapadás jelenti a legnagyobb veszélyt az LTN-re (1,17).

LTN bénulás

A tipikus jelek és tünetek a következők:

• Megfigyelhető scapularis szárnyak nyugalmi állapotban (általában csak az alsó határnál), fejmozdulatokkal, vagy ellenálltak a falra nyomásoknak / fekvőtámaszok, amelyeken az egész lapocka szárnyasodást mutat (lásd a 2. ábrát).
• Fájdalom a nyak, a deltoid és a lapocka körül. Ezt a levator lapockában és a romboid izmokban fellépő görcs okozza, mivel ezek szembeállítva működnek a serratus anterior (2) ellen.
• Az előre hajló és a váll elrablásának korlátozása (általában 100 fok alatti értékre) (1) A sportolók az erő hiányát tapasztalhatják a dobómozgásokban. Lehetséges azonban még a teljes felfelé forgás a trapézizmok hatására (16).

2. ábra: Bal lapocka szárnya tolás közben

Ahhoz, hogy az LTN véglegesen azonosítható legyen a lapockaszárnyolás forrása, elektromiográfiai (EMG) tesztre van szükség. Az EMG-teszt olyan jellemzőket mutathat, mint a nyugalmi denervációs potenciál, a depressziós motoregység-toborzás és a többfázisú potenciál a kar mozgása során (14). Van némi spekuláció, hogy a megfigyelt szárnyazás típusát az LTN sérült része befolyásolja. Az LTN három különálló funkcionális komponense miatt a második borda szint alatti sérülés még mindig lehetővé teszi a serratus anterior beidegzett felső részét. Ebben az esetben úgy tűnik, hogy a lapockaszárny csak az alsó szöget és a mediális határt foglalja magában. Ha az LTN károsodik a skálénákban és azok környékén, akkor a teljes serratus elülső része érintett lesz, és a teljes mediális határ felemelkedése látható lesz (18).

Kezelés

Konzervatív kezeléssel, a legtöbb LTN-sérülés átlagosan kilenc hónapon belül megszűnik, azonban a gyógyulás hat és 24 hónap között is eltarthat (1,7). Néhány betegnél maradhat némi lapockagyengeség az ideg hiányos gyógyulása miatt (1,5). Az axonális regeneráció körülbelül 1 mm / nap sebességgel történik; Ha az LTN bénulás 24 hónapon belül nem oldódik meg, a bénulás valószínűleg tartós, és műtétre lehet szükség (1,7). Műtéti lehetőségek az ideg helyreállásának kudarca esetén az izomtranszfer (általában a pectoralis major része), az LTN neurolízise (általában a középső skalén szinten), a lapocka fúziója a mellkashoz és az idegátvitel a thoracodorsalis ideg (11,19).

A konzervatív rehabilitáció a következő szakaszokból áll (Watson és Schenkman 1995-ből adaptálva) (20):

1. Védelem a további idegi traumáktól ( a teljes denervációs periódus alatt):
   a. Kerülje a fejen történő emelést és a megterhelt mozgásokat.
   b. Kerülje a serratus elülső nyújtását (kerülje a túlzott visszahúzást és a lefelé irányuló mozgásokat).
   c. Tartsa fenn a mozgástartományt. Ez úgy érhető el a legjobban, ha aktívan mozgatja a karot, miközben hanyatt fekszik, hogy a lapocka rögzüljön, és ne szárnyazzon, és ne okozzon további idegi tapadást. Scapularis ragasztás és / vagy merevítés a lapocka mellkasfalhoz ültetéséhez.
2. Elszigetelt aktiválás (amikor az LTN némi helyreállást mutat, és az anterior serratus önkéntes összehúzódással mutat aktivitást):
   a. Gyengéd, fekvő fekvésű fúrógépek, amelyek az elülső serratusra és nem a mellkasi fókuszra összpontosítanak (lásd alább az 1. gyakorlatot).
   b. Stretch pectoralis minor, rhomboidok és levator lapockák megakadályozzák ezen izmok adaptív rövidülését (a serratus elülső aktivitásának ellentétes hatása miatt).
3. Funkcionális átképzés:
   a. Amint az LTN visszanyeri a serratus anterior beidegződését, vezessen be közvetlen funkcionális serratus elülső gyakorlatokat (lásd az alábbi 2. és 3. gyakorlatot).

1. Gyakorlat: „Nyúljon az ég felé”

• Feküdjön hanyatt a padlón, hogy a padló stabilizálja a lapockát.
• Tartson Kettlebellt vagy súlyzót az érintett váll kezében. A kezet közvetlenül a váll fölé kell helyezni.
• Próbáld elérni a kezét a mennyezet felé (lapocka kitüremkedése), és ezzel egyidejűleg forgasd a karot külső forgásba, és érje el a kezét a homlok szintjéig. Ez a külső forgás és a felfelé irányuló elérés elősegíti a felfelé irányuló forgást, és kiküszöböli a latissimus dorsi és a pectoralis minor alkalmazását.
• A szabad kéz használható a serratus elülső összehúzódásának tapintására a borda fölött.
• Hajtson végre három 15 ismétlésből álló szettet.

Érje el a ég: Befejező helyzet

2. gyakorlat: „Plank plusz”

• Helyezze a könyökét egy padra úgy, hogy a váll körülbelül 100 fokos hajlítású legyen. Ez lehetővé teszi, hogy a lapocka egy hátsó dőlésben legyen.
• Kezében tartva a Therabandot, finoman húzza meg a szalagokat (ez aktiválja a külső rotátorokat).
• Nyomja a mellkasát távol a padtól lapocka nyúlással / mellkasi hajlító mozgással. Ez a „plusz” mozgás.
• Hajtson végre három 15 ismétlést.

Plank plus

3. gyakorlat: Svájci labda csavarása

• Üljön le egy padra, és tartson svájci labdát az alkarok között.
• Tartson be egy Therabandot mindkét kezét, és tekerje körül a hátát.
• Óvatosan forgassa el az érintett oldalt, miközben egyidejűleg elhúzza a lapockát.
• Végezzen három 15 ismétlésből álló szettet.

Svájci gömbcsavar: Kiinduló helyzet

Svájci gömbcsavar: Befejező pozíció

Összefoglalás

Az LTN sérülés nem gyakori sérülés a sportolóknál, és az okok sok tényezők lehetnek. A felső sportokban elterjedtsége azt sugallja, hogy az ismétlődő fejkar mozgások bizonyos esetekben a sérülés megsértő mechanizmusát jelenthetik. Ha az LTN megsérül, a szokásos eredmény egy serratus elülső diszfunkció által okozott szárnyas lapocka, amely korlátozza a fej mozgását és jelentősen csökkenti a teljesítményt. A gyógyulás általában spontán történik, és átlagosan kilenc hónappal a diagnózis után következik be. A hatékony rehabilitáció érdekében fontos, hogy a klinikusok közvetlen serratus elülső edzéseket indítsanak.