A “Mi ok nélkül csinálunk” sorozat áttekinti azokat a gyakorlatokat, amelyek a kórházi ellátás általános részévé váltak, de amelyek kevés érték a pácienseink számára: A TWDFNR sorozatban áttekintett gyakorlatok nem jelentenek „fekete-fehér” következtetéseket vagy klinikai gyakorlati normákat, hanem a kórházi orvosok és a betegek közötti kutatás és aktív beszélgetés kiindulópontjának számítanak. Meghívjuk Önt, hogy vegyen részt ebben a vitában. https://www.choosingwisely.org/

ESETBEMUTATÁS

Egy 34 éves férfit egy krónikus bentlakásos Foley-katéterhez kapcsolódó komplikált húgyúti fertőzés miatt vesznek fel. A beteg C4 / C5 szinten gerincvelő sérülést szenvedett egy 10 évvel ezelőtti gépjármű-baleset következtében, és motoros kerekes székre szorítkozik. Mérnök és önállóan él, de vannak gondozói. Testtömeg-indexe (BMI) 18,5 kg / m2, és súlya stabilnak tűnik. Enyhe atrófiája van a bicepsznek, a tricepsznek, az interosseous izmoknak és a quadricepsnek. A páciens arról számol be, hogy jól eszik, nincsenek krónikus betegségei, és az elmúlt fél évben semmilyen gyomor-bélrendszeri tünete (pl. Étvágytalanság, hányinger, hasmenés) nem volt. Meggondolja, hogy rendeljen-e szérum prealbumin tesztet az esetleges alultápláltság felmérésére.

HÁTTÉR

Az alultápláltság jelenlétét kórházi betegeknél széles körben elismerték a kórházi halálozás független előrejelzőjeként. az Amerikai Parenterális és Enterális Táplálkozási Társaságnak (ASPEN) az alultápláltságot “akut, szubakut vagy krónikus táplálkozási állapotként definiálják, amelyben a túlzott táplálkozás vagy az alultápláltság különböző mértéke gyulladásos aktivitással vagy anélkül a test összetételének megváltozásához vezetett, és csökkent egy funkció. ”2 Egy nagy európai tanulmányban az alultápláltság veszélyének kitett pozitív eredményt kiszűrő betegeknél a kórházi halálozás 12-szeresére nőtt.1

A fekvőbetegeknél az alultápláltság jelentősen alul van dokumentálva. az alultápláltság előfordulása a kórházi betegeknél 20% és 50% között van, és a kórházi elbocsátásoknak csak 3% -a kapcsolódik az alultápláltság diagnosztikai kódjához. 3–5 Megfelelő diagnózis és az alultápláltság dokumentálása fontos, tekintettel az alultápláltság diagnózisának mély prognosztikai és kezelési következményeire. A megfelelő dokumentáció előnyös az egészségügyi rendszerek számára, mivel az alultápláltsági dokumentáció növeli a várható halálozást, ezáltal javítva a megfigyelt és a várható halálozási arányt.

A szérum prealbumin tesztje széles körben elérhető és gyakran rendelhető fekvőbetegben. Egy nagy, összesített Cerner Electronic Health Record adatbázist, a HealthFacts-et, amely hozzávetőlegesen 700 amerikai kórház fekvőbeteg-találkozóinak adatait tartalmazza, 2015-ben 129 152 alkalommal rendeltek prealbumin teszteket. Ez a tevékenység a becsült teljes költségnek felel meg 2 622 375 USD a 2015. évi klinikai laboratóriumi díjtáblázat. A prealbumin tiroxint, trijód-tironint és holo-retinolt megkötő fehérjét szállít, és ennek eredményeként transztiretin néven is ismert.7 Először 1972-ben javasolták táplálkozási markerként egy olyan tanulmány publikálásával, amely 40 gyermeknél alacsony prealbumin-szintet mutatott ki. A prealbumin rövidebb felezési ideje (2,5 nap), összehasonlítva más azonosított táplálkozási markerekkel, például az albuminnal, azt jelzi, hogy alkalmas lenne a táplálkozási állapot gyors változásainak detektálására.

MIÉRT NEM HASZNÁLHATÓ A PREALBUMIN AZ ALKALMAZÁS MEGHATÁROZÁSÁHOZ

Az ideális táplálkozási markernek elég specifikusnak kell lennie ahhoz, hogy a marker változásai tükrözzék a táplálkozási állapot változásait. mint például a prealbumin (1. táblázat), a gyulladás által kiváltott akut fázis válasz a legmeghatározóbb zavaró tényező az akut beteg kórházi betegeknél. n, a stressz és a rosszindulatú daganat a gyulladásgátló citokinek növekedéséhez, a gyulladásos fehérjék, például a C-reaktív fehérje (CRP) fokozott májszintéziséhez és az érrendszeri permeabilitás növekedéséhez vezet. A prealbumin negatív akut fázisú reagens, amelynek koncentrációja csökken a stresszválasz során a lelassult szintézis és extravazáció következtében. 9 24 súlyos szepszisben és traumában szenvedő beteg vizsgálatában a prealbumin szintje fordítottan korrelált a CRP-vel, a stresszválasz tükre, és normalizálódott, amikor a CRP szint normalizálódott. Sem a prealbumin, sem a CRP nem korrelált a test teljes fehérjeváltozásával.10 Sajnos a prealbumin táplálkozási markerként való felhasználását támogató számos tanulmány nem foglalkozik eredményeikben az akut fázis válaszának szerepével. Ezek a tanulmányok tartalmazzák a kwashiorkor-ban található prealbuminról szóló eredeti jelentést, amely állapot ismerten magas fertőző betegségek arányával jár, amelyek kiválthatják az akut fázis válaszát. 9 A Táplálkozási és Dietetikai Akadémia (AND) és az ASPEN konszenzusos nyilatkozata megjegyezte, hogy A prealbumin a gyulladás indikátora, és hiányzik az alultápláltság diagnosztizálásához szükséges sajátosságokból ..11

A prealbumin nem érzékeny

Az alultápláltságra vonatkozó érzékeny laboratóriumi vizsgálatnak lehetővé kell tennie az alultápláltság korai stádiumban történő felismerését.9 Azok a betegek azonban, akik súlyos alultápláltságot mutatnak együttes gyulladásos állapot nélkül, nem mutatják következetesen alacsony prealbuminszint. A nem beteg alultáplált betegekkel végzett 20 vizsgálat szisztematikus áttekintése során csak két vizsgálatban, amelyek mindegyikében anorexia nervosa betegeket vizsgáltak, az átlagos prealbumin értéke a normálérték alatt volt (< 20 mg / dl), és ez a megállapítás megfelelt azoknak a betegpopulációknak, amelyek átlagos BMI-értéke kevesebb, mint 12 kg / m2. Ennél is fontosabb, hogy a normál prealbumin szintet olyan betegek csoportjaiban tapasztalták, akiknek átlagos BMI-je olyan alacsony volt, mint 12,9 kg / m2. 12 Az AND elemzése nem talált elegendő bizonyítékot a prealbumin és a fogyás közötti összefüggés alátámasztására anorexia nervosa, kalóriatartalmú étrend vagy éhezés esetén. .13 Az adatok azt sugallják, hogy a prealbumin nem rendelkezik elegendő érzékenységgel az alultápláltság eseteinek állandó felderítéséhez, amelyet az anamnézis és / vagy a fizikai vizsga könnyen diagnosztizálhat.

A prrealbumin nem következetesen reagál a táplálkozási beavatkozásokra

Pontos Az alultápláltság markerének javulnia kell, ha a táplálkozási beavatkozás megfelelő táplálékbevitelt eredményez. 9 Míg egyes tanulmányok a prealbumin javulását mutatták ki a táplálkozási beavatkozás hátterében, sok ilyen műre ugyanazok a korlátozások vonatkoznak a specifitáshoz és az egyidejű kontroll hiányához. gyulladásos folyamatok. Egy retrospektív vizsgálatban a prealbumin jelentősen növekedett 102 betegnél, akik egy héten át kaptak TPN-t. Sajnos a vese- vagy májbetegségben szenvedő betegeket kizárták, és a gyulladás szerepét nem értékelték. 14 Az Alzheimer-kórban és a normális CRP-szintnél intézményesített betegek statisztikailag szignifikáns növekedést mutattak a súlygyarapodásban, a karizom kerületében és a tricepsz bőrréteg vastagságában. táplálkozási program a prealbumin figyelemre méltó változása nélkül.15 A prealbumin, a CRP és a táplálékbevitel kapcsolatát értékelő tanulmányban a kritikusan beteg populációk a becsült kalóriaigényük kevesebb mint 60% -át kapták, és nem mutattak szignifikáns különbséget a prealbuminban. Valójában a prealbumin szintje csak a CRP szinttel volt összefüggésben.16 Ez a megállapítás a prealbumin rutinszerű táplálkozásellenőrzéssel szembeni érvelését támasztja alá az akutan beteg kórházi betegeknél.

A prealbumin nincs következetesen összefüggésben az egészségügyi eredményekkel

Még akkor is, ha a prealbumin folyamatosan nőtt a táplálkozási beavatkozás hatására, még igazolni kell, hogy ez a változás megfelel-e a klinikai eredmények javulásának. 9 2005-ben Koretz áttekintett 99 klinikai vizsgálatot és arra a következtetésre jutott, hogy még akkor is, ha a táplálkozási markerek változásai táplálkozási támogatással látva, “a táplálkozási markerek változásai nem jósolják meg a klinikai eredményeket.” Az alultápláltság azonosítására alkalmas biológiai vizsgálathoz a dietetikusoknak és a klinikusoknak más eszközökre kell támaszkodniuk az alultápláltság értékelésére. és az anyagcsere, különböző irányelveket javasoltak az alultápláltság szűrésére és értékelésére (2. táblázat) .11,18 2016-ban ezek a szervezetek, valamint a Latin-Amerikai táplálkozási terápia, a klinikai táplálkozás, az anyagcsere, valamint a parenterális és enterális táplálkozás szövetsége Ázsiai Társaság megalapította az alultápláltsággal kapcsolatos globális vezetői kezdeményezést (GLIM). 2017-ben a GLIM munkacsoport klinikailag releváns diagnosztikai változókban állapodott meg az alultápláltság szűrésére és értékelésére, ideértve a csökkent táplálékfogyasztást (anorexia), a nem akarati fogyást, a (csökkent) sovány tömeget, a betegségterhelés és a gyulladás állapotát, valamint az alacsony testtömegindexet vagy alsúlyú állapot. 19

AJÁNLÁSOK

• Ne használjon prealbumint az alultápláltság szűrésére vagy diagnosztizálására.
• Forduljon a helyi dietetikusokhoz annak biztosítására, hogy intézményi megközelítése összhangban legyen a konszenzusra vonatkozó ajánlásokkal.

KÖVETKEZTETÉS

A fenti eset áttekintése során a betegnek a kórtörténete (stabil testsúly és jó jelentett táplálékbevitel) alapján nincs egyértelmű bizonyítéka az alultápláltságra, bár alacsony BMI-je 18,5 kg / m2. A prealbumin-teszt helyett, amely valószínűleg alacsony lenne az akut fázisra adott válasz után, jobban profitálna egy táplálkozásra összpontosító anamnézisből és fizikai vizsgából.

Az orvosok orvosainak az alultápláltság diagnosztizálásával kapcsolatos bizonytalanságait nem lehet könnyen megoldani. magányos laboratóriumi markerre (pl. prealbumin) vagy önálló értékelési protokollra támaszkodva. A kapott adatok tükrözik annak szükségességét, hogy dietetikusok és klinikusok multidiszciplináris csoportjainak kontextusba állítsák az egyes betegek kórtörténetét, és biztosítsák, hogy a kiválasztott mutatókat megfelelően használják a diagnózis és a dokumentáció elősegítésére. Javasoljuk, hogy a klinikusok ne alkalmazzanak rutinszerűen prealbumint a kórházi betegek alultápláltságának szűrésére, diagnózisának megerősítésére vagy súlyosságának felmérésére.

Ön szerint ez alacsony értékű gyakorlat? Ez valóban egy “dolog, amit ok nélkül csinálunk?” Oszd meg, mit csinálsz a gyakorlatodban, és csatlakozz a beszélgetéshez online, retweetelve a Twitteren (#TWDFNR), és kedvelve a Facebookon. Meghívjuk Önt, hogy e-mailben tegyen javaslatot más, “Indoklás nélkül” témákra.

Közzétételek

A szerzőknek nincs mit közölniük.