Nyílt redukció és belső rögzítés (ORIF)

A csonttörések nyílt redukciója és belső rögzítése (ORIF) a radiális fej az ízületi törések gondozásának alapelvei körül forog: stabil, merev ízületi felület rögzítése, az ízületi kongruenciák helyreállítása és a normális fej-nyak illesztés. A megközelítés során elengedhetetlen, hogy a LUCL ne sérüljön. Ez elkerülhető a fej és a nyak elülső boncolásával. A műtét idején a LUCL sérülések és instabilitás vizsgálata szükséges. Az oldalsó epikondil elülső felülete ki van téve az ízületi felület teljes vizualizációjának elérése érdekében. Az alkar pronációját a vizualizáció elősegítésére, valamint a PIN-kód védelmére használják.

Ideiglenes csökkentést lehet elérni egyszerű, részleges ízületi törések esetén Kirschner-huzalokkal vagy töréscsökkentő bilincsekkel. Leírták a radiális fej artroszkóposan támogatott redukciós technikáit; ezek a technikák azonban továbbra is kísérleti jellegűek. A rögzítéshez gyakran használnak kis fej nélküli összenyomó csavarokat vagy az ízületi felület alá süllyesztett csavarokat. Iacobellis és mtsai. 32 radiális fejtöréssel járó beteget kezeltek Herbert (12 eset) vagy Osteomed (20 eset) kanülezett csavarokkal. Ebben a vizsgálatban 25 betegnél volt Mason II típusú és 3 Mason III típusú Mason törés. A csavarokkal történő rögzítést hatékonynak találták a radiális fej aprítatlan törései esetén. Az alacsony profilú periartikuláris lemezeket instabil extra-artikuláris radiális nyaki törésekhez vagy kombinált radiális fej-nyak törésekhez használják, amelyek a fejet a nyakhoz rögzítik. A lemezeket a radiális fej korábban nem ismert “biztonságos zónájába” helyezzük. Ikeda és munkatársai tíz betegről számoltak be, amelyeknél a radiális fej súlyosan felaprított törése (3 Mason III típusú és 7 Mason IV típusú) alacsony profilú minilemezek. A 28,5 hónapos átlagos követés során az összes törés egyesült, és az eredmény három betegnél kiváló, hatnál jó és egynél korrekt volt. Smith és munkatársai a lemez rögzítésének alternatíváját írták le aprított, elmozdított sugárirányú törések ferdén orientált, süllyesztett csavarok segítségével a proximális radiális fejtől a proximális nyakig, jó funkcionális eredményekkel és jobb mozgástartással a lemez osteosynthesisével összehasonlítva; az eredmények azonban statisztikailag nem voltak szignifikánsak.

For aprított olyan törések, amelyeknél a megfelelő redukció nehezen elérhető, az “asztalon” rekonstrukciós technika alkalmazható. Ez a technika magában foglalja az aprított töredékek eltávolítását az asztalon, a páciensen kívüli rekonstrukció előtt, az újbóli behelyezés és a nyakhoz történő rögzítés előtt. Businger és mtsai. értékelte ennek az “asztali” technikának az értékét hat, súlyosan aprított radiális fejtöréssel járó betegnél (2 Mason III típusú és 4 Mason IV típusú). 112 hónapos átlagos követés után egy betegnél degeneratív változások tünetei voltak, de a végleges vizsgálat során nem voltak radiológiai jelei a devitalizációnak.

A törések műtéti kezelésének előnyeiről továbbra is viták vannak. A legrelevánsabb szakirodalom összefoglalása az 1. táblázatban található. Egyszerű, részleges ízületi törések 2 mm-nél nagyobb elmozdulással (II. típusú Mason) kiváló, hosszú távú eredményeket értek el nem operatív kezeléssel. Lindenhovius és mtsai tizenhat betegnél számoltak be az operatív kezeléssel kezelt Mason II típusú radiális fejtörések hosszú távú kimeneteléről. A betegeket átlagosan 22 évvel értékelték a nyílt redukció és a belső rögzítés után csavarokkal (11 beteg) vagy lemezzel és s személyzet (5 beteg), és nem mutatott észrevehető előnyt ezen törések nem operatív kezelésének hosszú távú eredményeivel szemben. A radiális fej kimetszését a Mason II típusú törések kezelésére is alkalmazták. Zarattini és mtsai. retrospektív módon áttekintett 59 beteget II. típusú Mason töréssel. Huszonnégy beteget radiális fejkivágással, 35 beteget pedig nyílt redukcióval és belső rögzítéssel kezeltek. Átlagosan 157, illetve 125 hónapos követés esetén a nyílt redukcióval és a belső fixációval kezelt betegeknél kevesebb maradvány fájdalom, nagyobb mozgástartomány és jobb erő volt, mint a radiális fejkivágással kezelt betegeknél. Ezenkívül a fixációval kezelt betegeknél kisebb volt a súlyos posztraumás ízületi gyulladás előfordulása. Mint korábban említettük, bizonyos törési minták jobban kezelhetők a nyitott redukcióval és a belső rögzítéssel. Ring és mtsai. retrospektíven elemzett 56 beteget, akiknél intraartikuláris radiális fejtörést nyitott redukcióval és belső rögzítéssel kezeltek. Harminc beteg Mason II típusú, huszonhat Mason III típusú törés volt.14, 3 vagy több részből álló beteg közül 3-nál nem sikerült a rögzítés, 6-nak nem uniója volt szükség kivágásra, és csak 1-nek volt kielégítő eredménye. Vizsgálatuk azt sugallja, hogy a nyílt redukció és a belső rögzítés a legalkalmasabb a minimálisan aprított törésekre, három vagy kevesebb ízületi töredék esetén.

A radiális fej teljes ízületi törései (III. Mason típusú) jelentenek kezelési kihívást. A három vagy több darab ORIF-del kezelt töréseknél kiszámíthatatlan ulnohumeralis és alkarmozgás alakulhat ki, valamint a rögzítés sikertelensége, a fragmens ununionja és az osteonecrosis is kialakulhat. Nalbantoglu és mtsai. 25 beteget kezeltek aprított Mason III típusú törésekkel és töréssel / elmozdulásokkal lemezzel és csavarokkal. Megállapították, hogy a kiválasztott Mason III típusú radiális fejrepedések és törések / elmozdulások kielégítően stabilizálhatók belső rögzítéssel. Lindenhovius és mtsai. 28 Mason III típusú töréssel járó beteget hasonlítottak össze excízióval (15 beteg) vagy nyílt redukciójú belső rögzítéssel (13 beteg) átlagosan 17 éves követés alatt. Az 1 éves követés során a mozgástartományban nem volt különbség mind a hajlítási, mind a forgásívekben. Noha a Mason III típusú törések ORIF alkalmanként kudarcot vallhat, úgy tűnik, hogy csökkenti a könyök későbbi elmozdulásának kockázatát és védelmet nyújt a hosszú távú arthrosis ellen a kivágáshoz képest. Ikeda és mtsai. hasonlóan találtak jobb ORIF eredményeket a kivágáshoz képest 28 betegből álló sorozatukban, nagyobb erővel és jobb funkcióval.

Radiális fejcsere

Az I. terápiás szintű bizonyítékok támogatják a radiális fejpótlást Mason III típusú töréseknél az ORIF-hez képest. Chen és mtsai. prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálatot végzett 45 betegen, akiknél a radiális fej instabil, felaprított törése volt. Átlagosan 2 éves követés esetén a radiális fejcsere fémprotézissel kedvező ízületi funkciókat eredményezett az ORIF-hez képest. A belső rögzítéssel és radiális fejpótlással kezelt Mason III típusú radiális fej törések összehasonlítását végző további tanulmányok hasonló eredményeket mutattak.

A fém radiális fejprotézis használata a könyök stabilizálásához vonzó, mert a multi-fragmens belső rögzítése, a radiális fej elmozdult törései hajlamosak a korai vagy késői meghibásodásra. A radiális fejkivágás ezekben az esetekben instabilitáshoz vezethet, különösen, ha a radiális fejtörés egy súlyosabb sérülés, például könyöktörés-elmozdulások vagy Essex Lopresti elváltozások összetevője. Jelenleg többféle fémprotézist használnak. A háromféle fémszár közé tartozik a laza szár, a préselésre alkalmas szár és a cementált szár. A laza szárú protézisek merev távtartóként működnek. A háromféle fémfej kör alakú monopoláris, kör alakú bipoláris és anatómiai. A bipoláris protézisek be vannak kötve a radiális nyakba, és elméletileg javíthatják a kongruenciát a könyök mozgása során. A jelenlegi tervek bonyodalmai a hézag túlterheléséhez kapcsolódnak. Ez capitelláris kopási problémákhoz és rosszindulatú instabilitáshoz vezet.

A III. Típusú Mason típusú törések kezeléséről még mindig vita folyik. A radiális fejpótlás javult a betegek elégedettségével, csökkent komplikációkkal és jobb eredményekkel jár, mint az ORIF. Ruan és mtsai. Összehasonlította a nyílt redukciót és a belső rögzítést radiális fejpótlással 22, III. típusú Mason típusú töréssel rendelkező beteg esetében. Ezen betegek közül 14-et bipoláris fémfejprotézissel, 8-at pedig nyílt redukcióval és belső rögzítéssel kezeltek. Nevezetesen az eredmények a protézist helyettesítő betegek 92,9% -ánál, az ORIF-betegek csak 12,5% -ánál voltak jók és kiválóak (p = 0,0004). Chen és mtsai. megállapította, hogy a radiális fejpótlást kapó betegek szignifikánsan jobb klinikai eredményeket értek el (91% vs 65,2%) és szignifikánsan alacsonyabb szövődményeket (13,6% vs 47,9%). A radiális fejpótlás gyógyulása elsősorban az első 6 hónapban következik be, magas a betegek elégedettsége a 3. hónapban, annak ellenére, hogy a betegek mozgás- és erőtartományában enyhe vagy közepes hiányosságok tapasztalhatók a sértetlen kontralaterális oldalhoz képest.

A laza szárú protézisek hasonlóan biztató eredménnyel jártak az aprított radiális fejtörések kezelésében, a könyök instabilitásával vagy anélkül. Moro és mtsai. 25, a radiális fej elmozdult, rekonstruálhatatlan törésével járó beteget vizsgált meg, és rövid távú nyomon követés során biztonságosnak és eredményesnek találta a kezelést. Popovic és mtsai. tizenegy beteg prospektív áttekintését végezte el laza szárú implantátummal, és a tizenegy beteg közül nyolcban jó-kiváló eredményeket talált, átlagosan 32 hónapos követéssel. Középtávú követés során (átlagosan 5,3 év) Dotzis és mtsai.megállapította, hogy a lebegő radiális fejprotézissel kezelt 14 beteg egyike sem szenvedett másodlagos könyök instabilitást, implantátum fellazulást, cubitus valgus, a capitellum csontritkulását vagy az alkar vagy a csukló fájdalmát.

időtartamú tanulmány, Burkhart et al. kimutatta, hogy a bipoláris radiális fejízületi műtét jó klinikai eredménnyel jár együtt annak ellenére, hogy 8,8 év után kialakultak a degeneratív ízületi gyulladás radiográfiai jelei. Harrington és mtsai. 20 beteg hosszú távú áttekintését végezte, átlagos követési idő 12,1 év volt. Olyan eredményeket találtak, amelyek 12 betegnél kiválóak, 4 betegnél jók, 2 betegnél korrektek és 2 betegnél gyengék. Eredményeik azt sugallják, hogy ez a konstrukció hosszú távon jól működik. A szilikon protézisek már nem ajánlottak pótlásként. Hiányzik a szükséges könyöktámasz a könyökízülethez. A fém protézisek ennek következtében általánossá váltak. A fémprotézisek alternatívájaként Ricon et al. huszonnyolc beteget vizsgáltak pirokarbon-protézissel Mason III típusú törések esetén. Az eredményeket 25 betegnél jónak és kiválónak ítélték meg, nagyfokú megelégedéssel és funkcionális helyreállítással. . Azonban azoknál a betegeknél, akiknél Mason III típusú radiális fejcsonttörések vannak érintetlen szalagokkal, a reszekció továbbra is lehetőség. Iftimie és mtsai. kimutatta, hogy hosszú távú nyomon követéskor (átlagosan 17 év) a reszekciós artroplasztika a betegek 96% -ában kielégítő funkcionális eredményeket kínál. A radiális fej kivágásával kezelt 27 betegből álló sorozatukban 26 beteg jó-kiváló eredményeket ért el 5–135 ° -os átlagos mozgástartomány mellett, annak ellenére, hogy 24 betegnél találtak osteoarthritikus változásokat.