Otwarta redukcja i stabilizacja wewnętrzna (ORIF)
Otwarta redukcja i stabilizacja wewnętrzna (ORIF) złamań głowa kości promieniowej obraca się wokół podstawowych zasad leczenia złamań stawowych: stabilnego, sztywnego zamocowania powierzchni stawowej i przywrócenia zgodności stawowej oraz prawidłowego ustawienia głowy i szyi. Podczas podejścia ważne jest, aby LUCL nie został uszkodzony. Można tego uniknąć, przeprowadzając sekcję z przodu głowy i szyi. W czasie operacji konieczne jest zbadanie LUCL pod kątem urazu i niestabilności. Przednia powierzchnia kłykcia bocznego jest odsłonięta w celu uzyskania pełnej wizualizacji powierzchni stawowej. Pronacja przedramienia pomaga w wizualizacji, a także w ochronie PINu.
W przypadku prostych, częściowych złamań stawowych za pomocą drutów Kirschnera lub klamrami redukującymi złamania, można uzyskać tymczasową redukcję. Opisano techniki redukcji głowy kości promieniowej wspomagane artroskopowo; jednak techniki te pozostają eksperymentalne. Do mocowania często stosuje się małe wkręty ściskane bez łba lub wkręty wpuszczane pod powierzchnię stawową. Iacobellis i in. leczono 32 pacjentów ze złamaniami głowy kości promieniowej śrubami kaniulowanymi Herbert (12 przypadków) lub Osteomed (20 przypadków). W tym badaniu 25 pacjentów miało złamania Masona typu II, a 3 miały złamania Masona typu III. Stwierdzono, że mocowanie śrubami jest skuteczne w przypadku nierozdzielnych złamań głowy kości promieniowej. Niskoprofilowe płytki okołostawowe są stosowane w niestabilnych pozastawowych złamaniach promieniowych szyi lub połączonych promieniowych złamaniach głowy i szyi w celu zamocowania głowy do szyi. Płytki nakłada się w wcześniej opisanej bezstawowej „strefie bezpiecznej” głowy kości promieniowej. Ikeda i wsp. Opisali 10 pacjentów z silnie rozdrobnionymi złamaniami głowy kości promieniowej (3 Mason typu III i 7 Mason typu IV) przy użyciu profilowe mini-płytki. Przy średnim okresie obserwacji 28,5 miesiąca wszystkie złamania zrosły się, a wynik był doskonały u trzech pacjentów, dobry u sześciu i zadowalający u jednego. Smith i wsp. opisali alternatywę dla stabilizacji płytki u rozdrobnionych, przemieszczonych złamania głowy kości promieniowej przy użyciu skośnie zorientowanych śrub z łbem stożkowym z proksymalnej głowy kości promieniowej do bliższej szyjki z dobrymi wynikami czynnościowymi i poprawionym zakresem ruchu w porównaniu z osteosyntezą płytkową; wyniki nie były jednak istotne statystycznie.
Dla rozdrobnionego złamań, w których trudno jest uzyskać odpowiednią redukcję, można zastosować technikę rekonstrukcji „na stole”. Technika ta polega na usunięciu rozdrobnionych fragmentów w celu rekonstrukcji na stole poza pacjentem, przed ponownym wprowadzeniem i zamocowaniem do szyi. Businger i in. ocenili wartość tej techniki „on-table” u sześciu pacjentów z mocno rozdrobnionymi złamaniami głowy kości promieniowej (2 Mason typu III i 4 Mason typu IV). Po średnim okresie obserwacji 112 miesięcy jeden pacjent miał objawy zmian zwyrodnieniowych, ale podczas końcowego badania nie stwierdzono radiograficznych oznak dewitalizacji.
Nadal istnieje kontrowersja dotycząca korzyści z leczenia operacyjnego tych złamań. Podsumowanie najnowszej literatury jest dostępne w Tabeli 1. Proste, częściowe złamania stawów z przemieszczeniem większym niż 2 mm (Mason typu II) osiągnęli doskonałe wyniki długoterminowe w leczeniu nieoperacyjnym. Lindenhovius i wsp. opisali odległe wyniki leczonych operacyjnie złamań głowy kości promieniowej Masona typu II u szesnastu pacjentów. nie wiązały się ze zwichnięciem proksymalnego przedramienia lub łokcia. Pacjenci byli oceniani średnio 22 lata po otwartej redukcji i wewnętrznej stabilizacji śrubami (11 pacjentów) lub załogi (5 pacjentów) i nie wykazali znaczącej przewagi nad długoterminowymi wynikami nieoperacyjnego leczenia tych złamań. Wycięcie głowy kości promieniowej zostało również zastosowane w leczeniu złamania Masona typu II. Zarattini i in. retrospektywnie dokonano przeglądu 59 pacjentów ze złamaniami Masona typu II. Dwudziestu czterech pacjentów było leczonych radialnym wycięciem głowy, a 35 leczono otwartą redukcją i stabilizacją wewnętrzną. W okresie obserwacji średnio 157 miesięcy i 125 miesięcy pacjenci leczeni metodą otwartej redukcji i wewnętrznej stabilizacji mieli mniejszy ból resztkowy, większy zakres ruchu i lepszą siłę niż pacjenci leczeni promieniowym wycięciem głowy. Ponadto pacjenci leczeni fiksacją mieli mniejszą częstość występowania ciężkiego pourazowego zapalenia stawów. Jak wspomniano wcześniej, niektóre typy złamań są bardziej podatne na leczenie z otwartą redukcją i wewnętrzną stabilizacją. Ring i in. retrospektywnie przeanalizowano 56 pacjentów, u których śródstawowe złamanie głowy kości promieniowej było leczone metodą otwartej redukcji i stabilizacji wewnętrznej. Trzydziestu pacjentów miało złamanie Masona typu II, a dwudziestu sześciu miało złamanie Masona typu III.Spośród 14 pacjentów z 3 lub więcej częściami, 3 miało niepowodzenie mocowania, 6 miało brak zrostu wymagającego wycięcia, a tylko 1 miał zadowalający wynik. Ich badanie sugeruje, że otwarta redukcja i stabilizacja wewnętrzna najlepiej są zarezerwowane dla minimalnie rozdrobnionych złamań z trzema lub mniej fragmentami stawowymi.
Całkowite złamania stawowe głowy kości promieniowej (typ Masona III) stanowią wyzwanie terapeutyczne. W przypadku złamań z co najmniej trzema fragmentami leczonymi ORIF może dojść do nieprzewidywalnego ruchu łokciowego i przedramienia, a także niepowodzenia stabilizacji, braku zrostu fragmentów i martwicy kości. Jednak Nalbantoglu i wsp. leczono 25 pacjentów z rozdrobnionymi złamaniami Masona typu III i złamaniami / zwichnięciami za pomocą płytki i śrub. Okazało się, że wybrane złamania głowy promieniowej Masona typu III oraz złamania / zwichnięcia można było w zadowalający sposób ustabilizować za pomocą stabilizacji wewnętrznej. Lindenhovius i in. porównali 28 pacjentów ze złamaniami Masona typu III leczonych albo metodą wycięcia (15 pacjentów), albo metodą stabilizacji wewnętrznej z otwartą redukcją (13 pacjentów) przez średnio 17 lat obserwacji. Podczas rocznej obserwacji nie stwierdzono różnic w zakresie ruchu zarówno w łukach zgięciowych, jak i rotacyjnych. Chociaż ORIF złamań Masona typu III może czasami zawodzić, wydaje się, że zmniejsza ryzyko późniejszego zwichnięcia stawu łokciowego i chroni przed długotrwałą artrozą w porównaniu z wycięciem. Ikeda i in. podobnie stwierdzono lepsze wyniki ORIF w porównaniu do wycięcia w ich serii 28 pacjentów, z większą siłą i lepszą funkcją.
Wymiana głowy kości promieniowej
Istnieją dowody na poziomie terapeutycznym I, które wspierają wymianę głowy promieniowej dla złamań Masona typu III w porównaniu z ORIF. Chen i in. przeprowadzili prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie na 45 pacjentach z niestabilnymi, rozdrobnionymi złamaniami głowy kości promieniowej. Po średnim 2-letnim okresie obserwacji wymiana głowy kości promieniowej na metalową protezę skutkowała korzystną funkcją stawu w porównaniu z ORIF. Dalsze badania porównujące złamania głowy kości promieniowej Masona typu III leczone stabilizacją wewnętrzną i endoprotezą głowy kości promieniowej wykazały podobne wyniki.
Zastosowanie metalowej protezy głowy kości promieniowej w celu stabilizacji łokcia jest atrakcyjne, ponieważ wewnętrzne unieruchomienie wieloodłamowego, złamania z przemieszczeniem głowy kości promieniowej są podatne na wczesne lub późne zniszczenie. W takich przypadkach radialne wycięcie głowy może prowadzić do niestabilności, zwłaszcza jeśli złamanie głowy kości promieniowej jest elementem cięższego urazu, takiego jak złamanie łokcia-zwichnięcie lub zmiany Essex Lopresti. Obecnie w użyciu jest kilka rodzajów protez metalowych. Trzy rodzaje metalowych trzpieni obejmują trzpień luźny, trzpień wciskany i trzpień cementowany. Protezy na luźnych trzonach działają jak sztywna przekładka. Trzy rodzaje głowic metalowych to okrągłe monopolarne, okrągłe bipolarne i anatomiczne. Protezy bipolarne są cementowane w szyjce kości promieniowej i teoretycznie mogą zapewnić lepszą zgodność podczas ruchu łokcia. Powikłania obecnych projektów są związane z przepełnieniem złącza. Prowadzi to do problemów z zużyciem naczyń włosowatych i niestabilności ustawienia.
Nadal toczy się debata na temat leczenia złamań Masona typu III. Wymiana głowy promieniowej wiąże się z większą satysfakcją pacjenta, mniejszą liczbą powikłań i lepszymi wynikami niż ORIF. Ruan i in. porównali otwartą redukcję i stabilizację wewnętrzną z wymianą głowy kości promieniowej u 22 pacjentów ze złamaniami Masona typu III. Spośród tych pacjentów 14 było leczonych bipolarną metalową protezą głowy, a 8 było leczonych otwartą redukcją i stabilizacją wewnętrzną. Warto zauważyć, że wyniki były dobre lub doskonałe u 92,9% pacjentów z wymianą protezy i tylko u 12,5% pacjentów z ORIF (p = 0,0004). Chen i in. stwierdzili, że pacjenci otrzymujący endoprotezę głowy kości promieniowej osiągnęli znacznie lepsze wyniki kliniczne (91% vs 65,2%) i znacznie niższy odsetek powikłań (13,6% vs 47,9%). Powrót do zdrowia po endoprotezoplastyce głowy kości promieniowej następuje przede wszystkim w ciągu pierwszych 6 miesięcy, z dużą satysfakcją pacjentów po 3 miesiącach, mimo że pacjenci mieli niewielkie lub umiarkowane deficyty w zakresie ruchu i siły w porównaniu z nieuszkodzoną stroną przeciwną.
Protezy z luźnym trzpieniem dały podobnie zachęcające wyniki w leczeniu rozdrobnionych złamań głowy kości promieniowej, z towarzyszącą niestabilnością łokcia lub bez niej. Moro i in. dokonali przeglądu 25 pacjentów z przemieszczonymi, niemożliwymi do odbudowy złamaniami głowy kości promieniowej i stwierdzili, że leczenie jest bezpieczne i skuteczne w krótkotrwałej obserwacji. Popovic i in. przeprowadzili prospektywną ocenę jedenastu pacjentów z luźnym trzpieniem i uzyskali dobre lub doskonałe wyniki u ośmiu z jedenastu pacjentów ze średnim okresem obserwacji 32 miesiące. W okresie obserwacji średniookresowej (średnio 5,3 roku) Dotzis i wsp.stwierdzili, że żaden z 14 pacjentów leczonych ruchomą protezą głowy kości promieniowej nie miał wtórnej niestabilności łokcia, obluzowania implantu, łokcia koślawego, osteoporozy główki ani bólu przedramienia lub nadgarstka.
W długim -terminowe badanie, Burkhart i wsp. wykazali, że bipolarna endoprotezoplastyka głowy kości promieniowej wiąże się z dobrymi wynikami klinicznymi, pomimo rozwoju radiologicznych objawów zwyrodnieniowego zapalenia stawów po 8,8 roku. Harrington i in. przeprowadzili długoterminową ocenę 20 pacjentów ze średnim okresem obserwacji 12,1 roku. Uzyskali doskonałe wyniki u 12 pacjentów, dobre u 4 pacjentów, zadowalające u 2 pacjentów i słabe u 2 pacjentów. Ich wyniki sugerują, że ten konstrukt działa dobrze w perspektywie długoterminowej. Protezy silikonowe nie są już zalecane jako zamienniki. Brakuje im niezbędnego wsparcia biomechanicznego stawu łokciowego. W rezultacie metalowe protezy stały się powszechne. Jako alternatywa dla protez metalowych, Ricon i wsp. przebadali dwudziestu ośmiu pacjentów leczonych protezami pirowęglowodorowymi pod kątem złamań Masona typu III. Wyniki uznano za dobre lub doskonałe u 25 pacjentów, z wysokim stopniem satysfakcji i przywróceniem funkcji.
W złamaniach z towarzyszącym zwichnięciem stawu łokciowego lub niewydolnością więzadła międzykostnego przedramienia resekcja jest przeciwwskazana ze względu na wrodzoną niestabilność . Jednak u pacjentów ze złamaniami głowy kości promieniowej Masona typu III z nienaruszonymi więzadłami resekcja jest nadal możliwa. Iftimie i in. wykazali, że w długoterminowej obserwacji (średnio 17 lat) endoprotezoplastyka resekcyjna daje satysfakcjonujące wyniki czynnościowe u 96% pacjentów. W serii 27 pacjentów leczonych z wycięciem głowy kości promieniowej 26 pacjentów uzyskało wyniki dobre lub doskonałe przy średnim zakresie ruchu 5 ° –135 °, pomimo stwierdzenia zmian zwyrodnieniowych stawów u 24 pacjentów.
