IVC szűrők

Mi az IVC szűrő? Mi a célja?

Azoknál a betegeknél, akiknek vérrög van a lábukban, amelyet mélyvénás trombózisnak (DVT) neveznek, fennáll annak a veszélye, hogy az alvadék elszakad és a tüdő felé utazik. A hasi nagy vénán keresztül jut el a tüdőbe (1. ábra), az úgynevezett alsó vena cava (IVC). Az utazó vérrögöt embolusnak nevezzük. Amint eljut a tüdőbe (miután átjutott a szív jobb kamráin) és a tüdőbe kerül, tüdőembóliának (PE) hívják. Szűrő illeszthető az IVC-be (1. ábra), hogy elkapja és befogja az utazó alvadékot, megakadályozva, hogy elérje a tüdőt. Ezeket a szűrőket korábban Greenfield-szűrőknek hívták, de ma már számos különböző alakú szűrő létezik, ezért általánosabb és jobb kifejezés az IVC-szűrő. A szűrők lehetnek nem eltávolíthatók és állandóak, vagy eltávolíthatók, és csak néhány hétig vagy hónapig maradhatnak benne.

Hogyan helyezhető el egy IVC szűrő?

A szűrőket tipikusan radiológus, érsebész vagy kardiológus helyezi el a nyakon vagy az ágyékban lévő vénán keresztül, majd katéteren keresztül a IVC megfelelő helyzetébe helyezi őket (1. ábra). Maga az elhelyezés viszonylag egyszerű és mindössze 10-15 percet vesz igénybe. Az előkészületekkel együtt az eljárás 30–45 percet vehet igénybe; ambuláns eljárásként végezhető.

Mik a lehetséges előnyök és hátrányok?

A szűrő potenciális előnye egyértelmű: közepes méretű vagy nagy vérrögöket fogni, és megakadályozni, hogy a tüdőbe utazzanak. A szűrők nem akadályozzák meg az új vérrögök – láb vagy kismedencei DVT vagy a szűrőben és a környező vérrögök – kialakulását. A szűrő elhelyezésének vannak hátrányai. Az IVC-szűrő elhelyezésének leggyakoribb szövődménye a haematoma vagy a vérzés a katéter behelyezési helyén a nyakon vagy az ágyékban. Ez általában nem jelent nagyobb problémát, mert a hematoma megszűnik.

Valószínűleg a legfontosabb lehetséges probléma az, hogy egy nagy vagy több kisebb vérrög beszorulhat a szűrőbe, és megnehezítheti a vér utazását a szűrőből. lábak a szívig. Ez további DVT-khez vezethet a szűrő alatt, néha mindkét lábát érintve. Ezenkívül egy alvadék képződhet a szűrő felső oldalán, és még mindig PE-hez vezethet. Így a PE-k az IVC-szűrő ellenére is megtörténhetnek. A kevésbé gyakori szövődmények közé tartozik a szűrő fémkeretének apró darabjainak letörése; a szűrő megdől, megváltozik a pozíciója, és így akadályozza a véráramlást az IVC-ben, és növeli a DVT kockázatát; a szűrő meglazul és a szív vagy a tüdő felé halad; és a szűrő kis lyukat (perforációt) okoz az IVC-ben, ami belső vérzéshez vezet.

Kinek kell IVC-szűrőt szerezni?

Olyan emberek egy új DVT-t a medence vagy a comb nagy vénáiban, és a jelenlegi súlyos vérzés vagy a magas vérzési kockázat miatt nem képesek biztonságosan vért hígítani, IVC-szűrőt kell behelyezni. Miután biztonságos a vérhígítás megkezdése, néhány nap vagy hét után el kell távolítani a szűrőt.

Számos olyan helyzet van, amikor az orvosok néha megfontolják a szűrő elhelyezését. Kevésbé világos azonban, hogy valóban helyezni kell-e ezeket a helyzeteket. Mivel a szűrők önmagukban, mivel idegentestek az érrendszerben, növelik a DVT kockázatát, és mivel a fent tárgyalt szövődményekhez vezethetnek, a szűrő ilyen helyzetbe helyezésének kockázata magasabb lehet, mint a lehetséges előny:

• Trauma: Azoknál az embereknél, akik traumát szenvednek el, különösen, ha ez hosszú ideig tartó mozgásképtelenséget igényel, nagyobb a vérrög kialakulásának kockázata. Ezen betegek közül sokan nem alkalmazhatnak vérhígítót a vérrögképződés megelőzésére a magas vérzési kockázat vagy a műtét szükségessége miatt. Nem világos, hogy a traumás betegek kapnak-e IVC szűrőt, ha nincs új vérrögük, de valószínűleg nem.

• Ortopédiai műtét: Ortopédiai műtéteken (csípő) áteső emberek vagy térdprotézis; nagyobb kismedencei, láb- vagy hátműtétek) nagyobb a vérrögképződés kockázata. A legtöbb betegnek műtét után vérhígítót kell kapnia, hogy megakadályozza a vérrögképződést.Nem világos, hogy a vérrögképződés kockázatának kitett embereknek rendelkezzen-e IVC-szűrővel a vérhígító használata mellett, de valószínűleg nem.

• Terhesség: Terhes betegek fokozott a vérrögképződés kockázata a megnövekedett ösztrogénszint és a terhes méhnek a medence nagy vénáira gyakorolt nyomása következtében. Nem világos, hogy a DVT-nek különösen nagy kockázatú terhes nőknek kell-e szűrőt kapniuk. A terhes méh nyomása károsíthatja a szűrőket. Valószínűleg kevés olyan helyzet van, ahol szűrőre van szükség és előnyös.

• Elhízási (bariatriás) műtét: Az elhízási műtéten átesett embereknek fokozott a vérrögképződés kockázata, mert a műtét és maga az elhízás. Kis tanulmányok azt mutatják, hogy az IVC-szűrő műtét előtt történő elhelyezése olyan személynél, akinek nincs vérrögje, nem csökkenti a műtét utáni PE kockázatát.

• Ismétlődő DVT: Bár a szűrők Néha figyelembe veszik azokat a betegeket, akiknek második (visszatérő) DVT-je van, annak ellenére, hogy vérhígítót kaptak, vagyis antikoaguláns kudarcban szenvedő betegeknél nincs adat, hogy a szűrők ebben a helyzetben előnyösek lennének.

• Súlyos tüdő- vagy szívbetegség: Súlyos tüdő- vagy szívbetegségben szenvedő betegeknél akár egy kis és közepes méretű PE is káros lehet. Ha ezeknek a betegeknek DVT-je van, néha a szűrőket úgy gondolják, hogy megvédik a tüdőt a vérrögöktől. gyógyszerek feloldása, úgynevezett alvadék vagy fibrinolitikus gyógyszerek, vagy katéter behelyezése az alvadékba és kiszívás, mechanikus trombectomia néven. Annak aggodalma miatt, hogy az alvadék egyes részei elszabadulhatnak az eljárás során, néha ideiglenesen IVC-szűrőt helyeznek el.

Meglévő irányelvek

Számos orvosi csoport kidolgozta az IVC-szűrők legjobb gyakorlatára vonatkozó irányelveket. Az Amerikai Mellkas Orvosok Kollégiuma és az Intervenciós Radiológiai Társaság azt javasolja, hogy az IVC-szűrőket olyan személyekbe tegyék, akiknek ismert DVT-je van a medencében vagy a combban, és akik vérzés miatt nem lehetnek vérhígítók.

• Az Amerikai Mellkasorvosok Főiskolája azt javasolja, hogy az emberek ne kapjanak IVC-szűrőt, ha képesek vérhígító gyógyszereket használni.1

• Az Intervenciós Radiológiai Társaság IVC-szűrőket javasol azoknál a betegeknél, akiknek vérrögképződés közben új vagy súlyosbodó vérrögök vannak, míg az Amerikai Mellkasorvosok Főiskolája ebben a helyzetben nem javasol IVC-szűrőt. javasolja az IVC szűrőt azoknál a betegeknél is, akiknek nagy a PE, és még mindig bizonyítékuk van a DVT-re. Ezen túlmenően a Társaság az Intervenciós Radiológia IVC-szűrőt javasol DVT-ben szenvedő betegeknél, akik súlyos szív- vagy tüdőbetegségben szenvednek.

• Felismerve az IVC-szűrők lehetséges mellékhatásait, az US Food és a Drug Administration azt javasolja, hogy fontolja meg az IVC szűrők eltávolítását, amint a PE elleni védelemre már nincs szükség.3

Maradnom kell antikoagulációról, ha van IVC szűrőm?

A vérhígítókat akkor kell újrakezdeni, amikor a vérzés megszűnt, még akkor is, ha IVC szűrőt helyeztek el. Fontos, hogy a lehető leghamarabb elkezdjük az antikoagulációt, mert az IVC-szűrő nem akadályozza meg az új vérrögök kialakulását. Miután a beteg biztonságosan vérhígítót kapott, el kell távolítani a szűrőt. A vérhígítóval végzett kezelés időtartama attól függ, hogy mi okozta elsősorban a DVT-t vagy a PE-t. Bár az IVC-szűrővel rendelkező emberek a jövőben valamivel nagyobb kockázatot jelentenek az alvadásra nézve, ha a vérhígítókat abbahagyják, a legtöbb embernek nem szabad folytatnia az antikoaguláns szedését csak azért, mert az IVC-szűrő a helyén van. Mennyi ideig kell kezelni vérhígítóval, az egyénre szabott döntés, amelyet orvosával kell megbeszélni.

Hogyan távolítható el az IVC szűrő?

Radiológus vagy az érsebész eltávolíthatja a szűrőt egy katéter behelyezésével az egyik nyaki vénába, ugyanúgy, mint a szűrő behelyezésekor. A katéter egy kampó körül horogra kerül a szűrő tetején, amelyet aztán ki lehet húzni. Ez általában ambuláns eljárás. A szűrő eltávolítása a legsikeresebb, ha az elhelyezéstől számított 3 hónapon belül megpróbálja. A szűrőt nehezebben lehet eltávolítani, annál hosszabb ideig, mert a lábai (támaszai) beágyazódnak az IVC falába. Előfordul, hogy a szűrőket még az első hónapokban sem lehet eltávolítani, miután elhelyezték őket. Egyes radiológusok vagy érsebészek kényelmesen eltávolítják a szűrőt, miközben a beteg vérhígítót használ; mások azt akarják, hogy a beteg az eltávolítás előtt abbahagyja a vérhígítót.

Összegzés

Az IVC-szűrőket általában azoknak a betegeknek kell fenntartani, akiknek új, akut, friss vérrögök vannak a medencében vagy a combban, és akik nem tudják biztonságosan használni a vérhígítót. gyógyszerek. A szűrőt a lehető leghamarabb el kell távolítani. Mennyi ideig tarthat valaki vérhígítót, ha nem távolítják el az IVC-szűrőt, számos tényezőtől függ, főleg azoktól az okoktól, amelyek miatt a DVT vagy a PE kialakult elsősorban.

Vénás stentek

Mi az a vénás stent? Mi a célja?

A vénás stentek olyan kis hálós csövek (2. ábra, ovális betét), amelyek beszűkülve nagy vénákba kerülnek. Ezek a sztentek nyitva tartják az eret, így a vér tovább mozoghat a lábaktól a szívig. A has (a IVC) vagy a medence nagy vénáiba helyezhetők.

May-Thurner-szindróma

Az embereknek több oka lehet a véna szűkülete. Az egyik egy May-Thurner-szindrómának nevezett anatómiai variáció. A normál anatómia során a jobb lábhoz vezető artéria (az úgynevezett jobb közös csípőér artéria) a bal lábról (a bal közös csípő véna) érkező véna tetején nyugszik. Néhány embernél az artéria fokozott nyomást gyakorol a vénára, aminek következtében a véna beszűkül (2. ábra). Az emberek ezzel a változattal születnek, és egész életükben megvan. A szűkülés enyhétől súlyosig terjedhet. Egyes tanulmányok szerint az emberek 20% -ának van bizonyos mértékű szűkülete. A súlyos szűkület ritkábban fordul elő. A vénák krónikusan szűkülhetnek a korábbi DVT-k hegesedése vagy a külső kompresszió (pl. Rák) következtében is. A jelentős szűkület véráramlási zavarhoz vezethet, és növelheti a DVT kialakulásának esélyét.

Melyek a May-Thurner-szindróma tünetei?

Leginkább a May-Thurner-szindrómában szenvedőknek nincsenek tüneteik, és soha nem fognak kialakulni. Még akkor is, ha a véna erősen beszűkült, a megkerülő vénák (fedezetek) kinyílhatnak és elvezethetik a lábát, hogy a beteg tünetmentes maradhasson. Néhány embernél azonban a szűkülés krónikus lábduzzanathoz vezethet, vagy hozzájárulhat a DVT kialakulásához a bal lábban.

Hogyan diagnosztizálják a May-Thurner-szindrómát?

A láb rutin Doppler-ultrahangja valószínűleg nem látja a szűkületet, mert az érintett vénák a medence mélyén vannak, egy olyan terület, amelyet a Doppler-ultrahang nem képes vizualizálni. A medence komputertomográfiás venogramja vagy mágneses rezonancia venogramja megmutatja a véna szűkülését. A szűkülés másik módja az, ha kontrasztfestéket injektálunk a láb vénájába, az úgynevezett kontraszt venogramot. Néha az intravénás ultrahang ultrahang katéterrel történik a vénában. Ennek célja a szűkület mértékének meghatározása és a szűkített vénaszakasz előtti és mögötti nyomások mérése annak meghatározása érdekében, hogy a véna mennyire szigorúan szűkült.

Növeli-e a May-Thurner Az én kockázatom a DVT miatt?

Nem ismert, hogy a vénaszűkület mennyivel növeli a DVT kialakulásának kockázatát. A DVT-k gyakran több kockázati tényezőnek tulajdoníthatók, nem csak egynek. A May-Thurner-szindróma hozzájárulhat a DVT kialakulásához. Fontos azonban meghatározni más kockázati tényezőket (súlyos műtét, súlyos trauma, kórházi kezelés vagy egyéb mozdulatlanság, távolsági utazás, fogamzásgátló tabletta, tapasz vagy gyűrű, terhesség stb.), És talán fel kell mérni a veleszületett vagy szerzett alvadási rendellenességeket vérvizsgálat, mielőtt a DVT előfordulását a May-Thurner-szindróma jelenlétének okolják.

Ha May-Thurnerem van, szükségem van-e stentre?

• A vénás sztentek nem javallottak olyan embereknél, akiknek nincsenek tüneteik és nem volt DVT.

• Azoknál a betegeknél, akiknél a DVT a lábán található hogy jelentős May-Thurner-szindróma van-e, sztentnek tekinthető. Nem ismert azonban, hogy egy sztent elhelyezése csökkenti-e a vérrög kialakulásának kockázatát a jövőben.

• A stent fontolóra vehető annak a May-Thurner-szindrómában szenvedő betegnek, aki DVT-je volt, és akinek néhány hónapos vérhígító kezelés után is jelentős a lábfájása vagy duzzanata. Tanulmányok kimutatták, hogy a lábtünetek javulhatnak a stent elhelyezése után.

Hogyan helyezhető el egy stent? Nyitva marad?

A sztentet katéter segítségével helyezzük el a térd mögötti lábszár vagy az ágyék nagy vénáin keresztül, a sztentnek a szűkület területén történő elhelyezésével.A legtöbb sztent szabadalmaztatása az első 1-2 évben a behelyezés után.4 Sajnos, néhányuk 3-5 éven belül szűkül. Amikor a sztentek beszűkülnek, a láb duzzanata fokozódhat. A radiológus, az érsebész vagy az intervenciós kardiológus katétert tehet a láb vénájába, és kinyithatja a sztentet egy léggömb segítségével a sztent visszatöltéséhez vagy egy új stent elhelyezésével. Ez általában sikeres.

Hogyan figyelheti meg, hogy a stent még mindig szabadalmaztatott-e?

Ha stentje van, és több lábduzzanata, lábfájása van , vagy egy új DVT-t, akkor a radiológusnak, sebésznek vagy kardiológusnak ki kell értékelnie, hogy sztentje szabadalmi-e, kontrasztfesték injektálásával a láb vénáiba. Nem ismert, hogy a stenttel rendelkező, jól haladó és új tünetek nélküli embereknek rendszeres rutinszerű nyomon követésre van szükségük képekkel (például számítógépes tomográfiai venogrammal).

Vérhígítókon kell maradnom, ha van stentem?

Miután a stentet elhelyezték, valószínűleg legalább 3 hónapig vérhígító gyógyszereken marad, hogy kezelje akut DVT-jét. A vérhígítóval való meddig tartó kezelés döntése a vérrög körülményein, a vérzés kockázatán és azon, hogy mennyire tolerálja a vérhígítót. Ha a vérhígítót leállítják, nem tudjuk, hogy vérlemezke-gátlót (pl. Aszpirin vagy klopidogrel) kell-e kezdeni, mert nem ismert, hogy a vérlemezke-gátlók hasznosak-e a vénás stentek nyitva tartásában.

Meglévő irányelvek

A vénás sztentekkel kapcsolatos számos klinikai kezelési kérdés ismeretlen, mivel a stenteket nem nagyon tanulmányozták a klinikai vizsgálatok során. Ezért nagyon korlátozott irányelvek vonatkoznak a vénás sztentekre. Az Society for Vascular Surgery és az American Venous Forum a medence nagy vénáihoz ajánlja a sztenteket, de a térd mögötti comboknál nem, ha a vérrög eltávolítása után szűkületet észlelnek.5 Nem ismert azonban, hogy a sztentek valóban előnyösek és csökkentik a visszatérő vérrögök kockázatát ebben a helyzetben.

Összegzés

A vénás stentek sikeresen csökkenthetik a lábtüneteket a láb DVT után mint például a kismedencei véna szűkülete által okozott krónikus duzzanat és lábfájdalom. Nem tudjuk, hogy a sztentek megakadályozzák-e a vérrögök kialakulását a jövőben, vagy hogy a páciensnek mennyi ideig kell maradnia a vérhígítókon vagy a vérlemezkék elleni gyógyszereken a sztent elhelyezése után. A sztentek idegen testek, és nem jelentenek kockázatot. Idővel elzáródhatnak, és ismételt radiológiai eljárások (angioplasztikák) szükségességéhez vezethetnek azok újbóli megnyitásához. Ezért csak a kockázatok és az előnyök alapos mérlegelése után helyezhetők el.

Köszönetnyilvánítás

Köszönjük Joe Chovan orvosi illusztrátornak, Cincinnati, OH , a cikk ábráinak elkészítéséhez.

Lábjegyzetek