pulmonalis kapilláris éknyomás hullámformája
A pulmonalis kapilláris ék normál átlagos nyomása (PCWP) 2–14 Hgmm (2.16. Ábra). A valódi PCWP csak anterográd áramlás hiányában mérhető a pulmonalis artériában és egy véglyuk katéterrel úgy, hogy a nyomást egy megszakítás nélküli folyadékoszlopon át a bal pitvarból, a pulmonalis vénákon és a pulmonalis kapilláris ágyon továbbítsák a katéter csúcsa a tüdőartériába ékelődött. Ilyen körülmények között a PCWP a bal pitvari nyomás tükrözi a és v hullámokkal, valamint x és y süllyedésekkel.
A PCWP nyomon követése számos fontos különbséget mutat a közvetlenül mért pitvari nyomás hullámformától. A c hullám hiányzik a nyomáshullám csillapított jellege miatt. A v hullám általában meghaladja a PCWP nyomon követésének hullámát. Mivel a nyomáshullám a pulmonalis kapilláris ágyon keresztül kerül továbbításra, az elektrokardiográfiai esemény és a megfelelő nyomáshullám megjelenése között jelentős időbeli késés következik be. A késés jelentősen változhat, attól függően, hogy a nyomáshullám milyen távolságban halad. Rövidebb késések figyelhetők meg, ha a PCWP-t úgy érik el, hogy a katéter csúcsa távolabbi helyen van. Jellemzően a hullám csúcsa kb. 240 ms-mal követi az EKG P hullámát, a jobb pitvari nyomkövetésnél látható 80 ms helyett. 8 Hasonlóképpen, a v hullám csúcsa azután következik be, hogy a T hullám már megtörtént. felírva az EKG-ra. A valódi bal pitvari nyomás és a PCWP kapcsolatát a 2.17. Ábra mutatja. Vegye figyelembe az ugyanazon fiziológiai események és a PCWP bal oldali pitvari hullámformához viszonyított “csillapított” jellege közötti késleltetést, amelynek nyomása kissé alacsonyabb, mint a bal pitvar, amelyet tükröznie kell. Általában az átlagos PCWP néhány milliméter higany az átlagos bal pitvari nyomásból, különösen, ha az ék és a pulmonalis artéria szisztolés nyomása alacsony. 9 A magas pulmonalis artéria nyomás nehézséget okoz a valódi “ék” megszerzésében, és hamisan megemeli a PCWP-t a bal pitvari nyomáshoz képest. .
A pontos és jó minőségű PCWP nyomon követése nem mindig könnyű vagy lehetséges. Fontos a katéter csúcsa és a bal pitvar közötti megszakítás nélküli folyadékoszlop. A tüdő azonban három külön fiziológiás nyomási zónából áll, az alveoláris, a pulmonalis artéria és a pulmonalis vénás nyomások (a nyugati tüdő zónái) között más a kapcsolat (2.18. Ábra) .10 Az 1. zóna jellemzően a a tüdő, ahol az alveoláris nyomás nagyobb, mint az átlagos pulmonalis artéria és a pulmonalis vénás nyomás. A 2. zóna a tüdő központi részén helyezkedik el, és a pulmonalis artéria nyomása meghaladja az alveoláris nyomást, ami viszont nagyobb, mint a pulmonalis vénás nyomás. Ezek a zónák nem fogadhatók el a PCWP becsléséhez, mert ezen nyomásviszonyok alapján kapilláris összeomlás van jelen, és a bal pitvar és az ékelt katéter hegy között nincs közvetlen véroszlop. A 3. tüdő zónát a tüdő töve képviseli, ahol az alveoláris nyomás alacsonyabb, mint a pulmonalis artériás és a pulmonalis vénás nyomás, lehetővé téve a nyomás átadását közvetlenül a bal pitvarból az ékelt katéter csúcsába. A 3. tüdőzónában a PCWP pontosan tükrözi a bal pitvari nyomást. Szerencsére a szívkatéterezés asztalán fekvő helyzetben lévő betegek többségében a tüdő nagy része a 3. zónában van. Ezenkívül, mivel a legtöbb vér erre a területre áramlik, egy ballon flotációs katéter katéterhegye általában a 3. zónába kerül. A katéter hegyének a 3. zónán kívüli elhelyezkedésével járó helyzetek közé tartozik a pozitív vég-kilégzési nyomás (PEEP), a mechanikus szellőzés (az alveoláris nyomás megnő és a tüdő kevesebb része a 3. zóna) és a hipovolémia alkalmazása. Annak bizonyítása, hogy a katéter csúcsa a bal pitvar szintje alatt van, ugyanakkor biztosítja a 3. zóna elhelyezkedését és nagyobb pontosságot. 3
A kiváló minőségű PCWP jellemzői közé tartozik (1) jól definiált a és v hullámok (vegye figyelembe, hogy a pitvarfibrillációban a hullám hiányzik, és a fázisos hullámok alacsony nyomáson nem feltétlenül különböznek egymástól); (2) megfelelő fluoroszkópos megerősítés a katéter csúcsával a disztális tüdőartériában, és a katéter látható mozgása nincs felfújt ballonnal; (3) a PCWP-helyzetből nyert oxigéntelítettség nagyobb, mint 90%; és (4) az átlagos nyomás egyértelmű, hirtelen emelkedésének megfigyelése, amikor a léggömböt leeresztik, vagy ha a katétert visszavonják a PCWP helyzetéből a pulmonalis artériába. Mindezen jelek közül a valódi PCWP-t leginkább megerõsíti a katéter hegyébõl 90% -nál nagyobb oxigéntelítettség elérése.”Túlzott” nyomás akkor fordul elő, amikor a katéter csúcsa perifériás tüdőartériában van, és a léggömb túlfújódik; ez a katéter helyzet tüdőartéria szakadásához vezethet, ami a tüdőartéria katéterezésének végzetes szövődménye lehet. hullámzó vonalként jelenik meg, külön a és v hullámok nélkül, és nem tükrözi a bal pitvari nyomást.
Az átlagos PCWP körülbelül 0–5 Hgmm-rel alacsonyabb, mint a pulmonalis artéria diasztolés nyomása, hacsak nincs megnövekedett pulmonalis vaszkuláris Megfelelő és pontos éknyomás elérése nehéz vagy lehetetlen pulmonalis hipertóniában szenvedő betegeknél. Ennek megfelelően, ha fontos a bal pitvari nyomás pontos mérése, például a mitralis stenosis értékelése során, és ha a kezelő nem képes erősítse meg az éknyomást, akkor transzszeptális katéterezésre van szükség a bal pitvari nyomás közvetlen mérésével. Hasonlóan a többi jobb-si ded nyomáskövetés, a vég-kilégzési éknyomás leginkább a valódi hemodinamikai állapotot reprezentálja, ha nagy a légzési variáció.
Összességében jó összefüggés van a pulmonalis kapilláris ék, a bal pitvari között és a bal kamrai végdiasztolés nyomás (LVEDP). A PCWP nem korrelál az LVEDP-vel, ha mitrális szűkület, súlyos mitrális vagy aorta regurgitáció, tüdővénás elzáródás, a PEEP markáns növekedése, bal pitvari myxoma, markáns bal kamrai nem megfelelőség vagy a katéter hegyének 3. zónán kívüli helyzete van. nagy v hullámú betegeknél az x süllyedés vályúja az LVEDP legjobb előrejelzője.12
A PCWP meghatározása PEEP-vel ellátott lélegeztetőgépen szenvedő betegeknél közös klinikai dilemmát vet fel. A PEEP növeli az alveoláris nyomást, csökkentve a 3. tüdőzóna arányát. Ezenkívül a pozitív nyomás továbbjut a központi keringésbe, közvetlenül befolyásolva a jobboldali nyomásokat és a PCWP túlbecsüléséhez vezetve. Az, hogy a PEEP milyen mértékben növeli a jobboldali kamranyomást, nem kiszámítható, és olyan változóktól függ, mint a szívkamra, a mellkas és a tüdő megfelelősége, a térfogat állapota és a meglévő töltőnyomás. Általános egyetértés az, hogy a 10 cm H2O alatti PEEP nem befolyásolja jelentősen a PCWP-t. Ennek ellenére vita folyik a PCWP kijavításának módszereiről, ha a PEEP meghaladja a 10 cm H2O-t. A PEEP hatása az intrathoracalis nyomásra úgy határozható meg, hogy a nyelőcső nyomását kivonjuk a PCWP-ből, de ez a módszer nem praktikus a legtöbb szívkoszorúér-ellátó egységben vagy szívkatéterező laboratóriumban. Az egyik javasolt korrekciós módszer azon a megfigyelésen alapul, hogy a PCWP 2–3 cm-rel emelkedik minden 5 cm H2O-növekedésnél a PEEP.11-ben
