Ez a tragikus eset számos problémát mutat be, amelyeket gyakran látnak a sürgősségi osztályon: hyponatraemia, fejfájás és hányinger.
Hyponatraemia
A rehabilitációval összefüggő hyponatraemia a sportolók körülbelül 13% -ánál fordul elő, ami potenciálisan nehéz logisztikai problémát jelent (futók tízezrei vesznek részt nagy horderejű maratonokon világszerte) . Az akut hyponatraemia tüneteinek kialakulása a szérum Na esésének sebességétől függ, nem pedig a hyponatraemia abszolút fokától. A vér és az agy parenchima között létrejövő ozmotikus gradiens potenciálisan halálos agyi ödémát okozhat az intrakraniális nyomás növelésével, ami sátrányi sérvhez, a légzőközpont depressziójához és halálhoz vezethet. Normális vércukorszint jelenlétében nincs ok 5% -os szőlőcukor adagolására (amint ez a jelen esetben történt), mivel a hyponatraemia jelenlétében megnő az agyödéma kockázata. A hyponatraemia szintje ebben az esetben viszonylag enyhe volt (130 mM), összehasonlítva más jelentett hyponatraemiás encephalopathia esetekkel (1. táblázat). Fontos különbségek vannak azonban esetünkhöz képest. Először is, a betegről, amelyet Garigan et al. és O “Brien és munkatársai súlyosan túlterhelték (9,46 liter tiszta vizet 90 perc alatt, egy ponton), és ropogós tüdőödémával érkeztek az ügyeletre. Betegünk 4 óra alatt csak 3 liter izotóniás oldatot kapott El kell ismerni, hogy a 4 órás menet folyamán a bevitt folyadék mennyisége nem volt ismert, de a normális haemocrit a befogadáskor 0,373 és a normál mellkasröntgen azt sugallja, hogy nem volt folyadéktúlterhelt. A másik betegről, Ayus és mtsai. ., elsősorban helytelen kezelés miatt halt meg. Folyadékkorlátozással kezelték, olyan stratégiával, amelyre nincsenek támogató adatok (A Arieff, személyes kommunikáció). >
Ezért gyanítjuk, hogy betegünk már egy SAH, amely a verseny előtt jelentős hydrocephalust produkál, így csak egy kis lebomlást tesz lehetővé a parenchymás agyduzzanat, amely herniációhoz vezet. Azt javasolták, hogy a hyponatraemiás encephalopathiát Varon-Ayus szindrómának nevezzék el.
Fejfájás
Bármely újonnan kialakuló súlyos fejfájás gyanús. SAH-t gyanítani kell, ha a fejfájás hirtelen jelentkezik, és hányással, meningizmussal (nyaki merevséggel) és a vérnyomás emelkedésével jár. Mindezt tudomásul vették esetünkben. Jellemző, hogy a SAH-ban szenvedő betegek 50% -a azonnal, mennydörgéses fejfájást tapasztal, és körülbelül 20% emlékeztet hasonló fejfájásra az előző napokban. A meningizmus jó klinikai jel, ha jelen van, de nem érzékeny, mivel órákig tarthat a kialakulása. A magas vérnyomás a SAH-ban gyakori megállapítás, amelyet legalább részben kompenzációs jelenségként értenek, amely fenntartja az agyi perfúziós nyomást. Ha a CT agyi képalkotás nem mutat friss vért, ágyéki szúrás ajánlott a CSF pigmentek spektrofotometriás elemzéséhez. Az eredmények ebben az esetben arra utalnak, hogy a CSF-pigmentek (azaz a bilirubin) ajánlott elemzése normális lehet, ha a vérzés több mint három hete történt. A CSF bilirubin a vérzés után 6–12 órával emelkedik, és angiográfiailag igazolt aneurysmális SAH után két hétig nagyon érzékeny (100%) markernek bizonyult. Az érzékenység három hét múlva 91% -ra, négy hét múlva 71% -ra csökken. Ezekben az esetekben a CSF ferritinszintjének további mérése diagnosztikai értékű lehet. A kamrai dilatáció kialakulása SAH után a betegek legfeljebb 25% -ánál figyelhető meg. Ezek egy részének külső kamrai vízelvezetésre van szükségük, néhányuk pedig állandó sönt behelyezést igényel.
Hányinger
Felmerült koponyaűri nyomást (ICP) kell gyanítani, ha hányinger (reggeli betegség) fejfájással jár. , étvágytalanság és krónikus optikai lemez ödéma. Az optikai lemez ödémájának kialakulása négy szakaszba sorolható: korai, fejlett, krónikus és atrófiás. A korai optikai korong ödéma 3-4 órával az ictus után jelentkezhet, és az ICP drámai, akut emelkedése akár peripapilláris retina idegrostréteg (NFL) vérzéseket is eredményezhet, viszonylag kis duzzanattal az optikai lemezen, amint az a 2A ábrán látható.
A magas koponyaűri nyomás funduscoposus jelei. (A) A lemez floridos vérzéseket mutat, viszonylag kevés duzzanattal, ami a CSF nyomásának gyors, drámai növekedését jelzi.Az optikai lemez ödémájának progresszív változásai megfigyelhetők egy intracranialis daganattal rendelkező betegnél, aki elutasította a kezelést (B-D). (B) A korai idegrost-dilatáció különösen felülmúlhatatlanul, alacsonyabbrendűen és nazálisan figyelhető meg. (C) Ez fokozódik, és kialakul a vénás beégés. (D) A korong idegi idegrostjának dilatációja és duzzanata növekszik, és vérzések jelennek meg. (E) Durva krónikus porckorong ödéma esetén a normál retina érrendszeri álcát elfedik, és kitágult felszíni kapillárisokat észlelnek. (F) Atrófiás optikai korong ödéma esetén az idegrostok végül megsemmisülnek, és az életképes idegrostok nélküli optikai lemez nem duzzad. Ennek a betegnek régóta fennáll a jóindulatú koponyaűri magas vérnyomása. Retinochoroidalis vénás kollaterálisok vannak jelen (fekete nyílhegy). (Az összes képet újranyomtatjuk a 17. referenciától, engedélyével.)
Valószínűleg a legmegbízhatóbb klinikai tünetek optikai korong ödéma az NFL duzzanata, a peripapilláris retina NFL vérzései és a peripapilláris NFL elmosódása (2B. ábra). Az NFL duzzanata a hurkot leíró erek tipikus megjelenéséhez is vezet, amikor kilépnek az optikai csatornából (1C. Ábra), és a retina érrendszerének elhomályosodásához vezet (2D. Ábra). Bruttó optikai lemez ödéma esetén a retina érrendszere szinte teljesen elfedhető (2E. Ábra). Ha az optikai lemez ödémája hosszú ideig fennáll, a lemez duzzanata eltűnik, amikor az axonok degenerálódnak (2F. Ábra). A központi retina vénában krónikusan megnövekedett nyomás következtében retinochoroidalis vénás kollaterálisok alakulnak ki (2F. Ábra), ezáltal a vért a choroidalis keringésbe juttatják, amelynek alacsonyabb a vénás nyomása.
Az egyéni különbségek miatt a retina hyperemia és a lemez margóinak elmosódása kevésbé megbízható klinikai jel, és a legvalószínűbb, hogy látni fogja (és emlékszik) egy olyan beteg egy adott lemezére, aki korábban a sürgősségi osztályra került. Jellemzően az akut optikai lemez ödéma kétoldalúan jelentkezik, és teljes látótérrel, normális látásélességgel és színlátással jár. Az egyetlen lelet a megnagyobbodott vakfolt lehet. alanyok.
CSF-elemzés
Ebben az esetben a CSF-elemzés fontos diagnosztikai nyomokat adott. Először is a spektrofotometria nem mutatott semmilyen hemoglobin-, oxiheamoglobin- vagy bilirubinnyomot. Ez gyakorlatilag kizárta a közelmúltbeli vérzést. A normális 0,55 g / l CSF fehérje (intézményünk normális tartománya 0,15–0,64 g / l) arra utal, hogy a vér-CSF gát jelentős lebontása nem történt meg. Nem zárható ki a vér-CSF gát diszfunkciójának kisebb mértéke, amelyhez a CSF és a szérumalbumin páros mérése szükséges. Mivel ebben az esetben a kamrai CSF-ből mintát vettek egy EVD behelyezése után, számítani lehetett a CSF eljárással kapcsolatos szennyeződésére albuminnal (a CSF vörösvérsejtjei 2 * 103 voltak, a CSF fehérsejtjei nem voltak láthatók). Ez megkérdőjelezte a CSF: szérum albumin arányt, mint a vér-CSF gát integritásának indikátorát. Ezért ebben az esetben nem mértük a CSF albumint. A magas CSF laktát 12,7 mM (normál szérum lacate 1,3 mM), a normális CSF teljes fehérje és glükóz (CSF 2,1 mM, szérum 7,9 mM) mellett megnövekedett anaerob anyagcserét sugall, valószínűleg a magas ICP és a gyenge CNS perfúzió következtében. p>
A legfontosabb eredmény ebben az esetben a 44-szeresére emelkedett 530 ng / ml CSF-ferritin volt. Korábban kimutatták, hogy a CSF ferritin, amely túl nagy ahhoz, hogy áthaladjon a vér-CSF gáton (450–480 kDa), intratekálisan termelődik. A CSF ferritin elsősorban vérzésre, például SAH-ra, hemorrhagiás transzformációval járó stroke-ra vagy az intracerebrális vérzés bármely más formájára, beleértve a felszíni sziderózist is, emelkedik. Emelkedett ferritinszinteket figyeltek meg központi idegrendszeri nekrózis, vasculitis, fertőzések és egyéb CNS-fertőzések esetén is. Két független tanulmány a CSF ferritinszintjének szignifikáns emelkedését mutatta az SAH-t követő 3 napon belül. Suzuki és mtsai. a vérzést követő 3-4. napon összesített adatokat mutatott be, az átlagos CSF ferritinszint kb. 250 ng / ml volt a hydrocephalus nélküli betegeknél és 1000 ng / ml a másodlagos hydrocephalusban szenvedő betegeknél. Saját 24 longitudinális adatunk 24 kamrai CSF ferritin mediánszintet mutatott az első napon 65 ng / ml-re, a 11. napon 1750 ng / ml-re emelkedett. Egyelőre nincsenek nyilvánosan hozzáférhető adatok a vérzés utáni hosszú távú (hónapoktól évekig) CSF ferritinszintekről, de bármilyen komplikáció, például egy hydrocephalus hiányában várható, hogy normalizálódnak, mivel a mérgező vasat eltávolítják.
Összefoglalva, a célzott CSF-elemzés, amely legalább citológiából, a CSF teljes fehérje-, glükóz-, laktát-, CSF-spektrofotometriás és CSF-ferritinszintekből áll, fontos nyomokat adhat a sürgősségi osztályra érkező betegek diagnosztikai munkájához feltételezett központi idegrendszeri patológiával, amely nem specifikus tüneteket okoz, például fejfájást és hányingert.
