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La clé du traitement est de vérifier l’étiologie de la douleur thoracique chez cette femme. Le diagnostic différentiel de la douleur thoracique chez la femme enceinte comprend les étiologies gastro-intestinales, musculo-squelettiques, cardiovasculaires et pulmonaires. Un traitement précis et opportun dépend d’une anamnèse approfondie et d’un examen physique avec des tests de diagnostic appropriés. Une attention particulière doit être accordée aux résultats de l’examen physique. Par exemple, tout souffle suggérant la présence d’une maladie valvulaire ou d’une cardiomyopathie hypertrophique devrait inciter à une évaluation plus approfondie avec un échocardiogramme. Nous commencerons par passer en revue certaines causes de douleur thoracique dans cette population particulière.

Reflux gastro-œsophagien

Les brûlures d’estomac sont fréquentes et surviennent dans les deux tiers des grossesses. Pendant la grossesse, le tonus du sphincter œsophagien inférieur est diminué en raison de l’augmentation de la pression de l’utérus en expansion, ainsi que des niveaux accrus de progestérone et d’œstrogène.1 Un historique fiable et des symptômes de brûlures d’estomac peuvent éviter des tests supplémentaires inutiles et permettre au clinicien de procéder à des traitement du reflux gastro-œsophagien. Cependant, les douleurs thoraciques associées à la dyspnée, à la présyncope, aux nausées, à la diaphorèse, à l’effort ou à l’absence de réponse au traitement antireflux sont inquiétantes et indiquent la nécessité d’une évaluation plus approfondie.

Musculo-squelettique

La costochondrite et la fibromyalgie sont des exemples de causes non cardiaques de douleur. La costochondrite est caractérisée par une sensibilité de la paroi thoracique reproductible. Elle est exacerbée par le mouvement et l’inspiration profonde. Le diagnostic est posé sur des bases cliniques. L’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens ou d’aspirine à forte dose n’est pas recommandée au cours du troisième trimestre, en raison du risque de fermeture prématurée du canal artériel.

Infarctus du myocarde

L’infarctus du myocarde (IM) pendant la grossesse est rare avec une incidence de 6 pour 100 0002. Le risque d’infarctus du myocarde augmente de 3 à 4 fois pendant la grossesse par rapport aux femmes non enceintes. Soixante-treize pour cent des cas d’infarctus du myocarde aigu sont survenus pendant la grossesse, tandis que 27% se sont produits pendant la période post-partum.2 Les autres causes possibles d’IM aigu comprennent la dissection des artères coronaires, la thrombose et le vasospasme coronaire. La dissection spontanée de l’artère coronaire est plus fréquente au début de la période post-partum. Il a été postulé que des niveaux accrus de progestérone entraînent un affaiblissement de l’intima et des couches médiatiques et jouent un rôle dans la physiopathologie de la dissection.3 L’électrocardiogramme (ECG) et les biomarqueurs cardiaques aident au diagnostic de l’infarctus du myocarde. L’échocardiographie identifie les anomalies du mouvement de la paroi, qui aident à guider la prise en charge ultérieure.

Le traitement de l’infarctus du myocarde chez la patiente enceinte est similaire à celui de la femme non enceinte avec des considérations supplémentaires spécifiques. En raison de sa grande taille moléculaire, l’héparine peut être utilisée sans danger pendant l’IM pendant la grossesse, car elle ne traverse pas le placenta. Si une coronarographie est disponible, le traitement thrombolytique n’est pas recommandé comme traitement de première intention. Bien que cela puisse sauver des vies, en particulier lorsque l’ICP n’est pas disponible, les complications comprennent l’hémorragie maternelle, l’accouchement prématuré et l’abruptio placentae. De plus, la grossesse est une contre-indication relative à l’utilisation de la thérapie fibrinolytique et peut prolonger le lambeau de dissection lors d’une dissection coronaire.2 L’ICP est préférable pour l’IM avec élévation du ST (STEMI) car l’angiographie coronarienne peut également diagnostiquer une dissection coronaire. Un traitement médical avec l’utilisation de bêtabloquants, d’aspirine à faible dose et de nitrates est approprié pour un infarctus du myocarde.4 L’utilisation de statines, d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) et des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine est cependant contre-indiquée pendant la grossesse (Tableau 1). Une stratégie conservatrice consistant en un traitement médical est recommandée pour l’IM stable sans élévation du ST (NSTEMI), plutôt qu’une stratégie invasive précoce.Une surveillance fœtale est indiquée pendant la maladie aiguë.5

Une revascularisation coronaire réussie a été rapportée pendant la grossesse. Pendant l’angiographie coronarienne, la protection abdominale, en utilisant une approche radiale, et des temps de radioscopie plus courts réduisent l’exposition aux radiations du fœtus. Les stents en métal nu sont préférés, car la sécurité des stents à élution médicamenteuse est inconnue. De plus, la bithérapie antiplaquettaire augmente le risque de saignement pendant la période péripartum. Actuellement, les données concernant le pontage coronarien restent limitées.

Classification des risques de grossesse par la FDA
A — Les études contrôlées chez les femmes enceintes ne parviennent pas à démontrer un risque pour le fœtus au cours du premier trimestre sans preuve de risque chez trimestres ultérieurs
B — Aucune preuve de risque chez l’homme
C — Des études animales ont démontré des effets indésirables sur le fœtus, mais aucune étude contrôlée chez la femme enceinte; ou aucune étude animale ou bien contrôlée n’est disponible.
D — Des études ont démontré un risque pour le fœtus. Cependant, les avantages peuvent l’emporter sur les risques potentiels
X — Contre-indiqué pendant la grossesse ou les femmes susceptibles de devenir enceintes

L’embolie pulmonaire

L’embolie pulmonaire (EP) doit être envisagée chez la patiente enceinte avec douleur thoracique et dyspnée. La grossesse est un état prothrombotique avec toutes les caractéristiques de la triade de Virchow (stase veineuse, lésion endothéliale et hypercoagulabilité). Elle est associée à une augmentation des taux de facteurs de coagulation I, II, VII, VIII, IX, X et à une diminution de la protéine S. , il est raisonnable de commencer par une échographie Doppler du membre inférieur. S’il est positif, une anticoagulation peut être initiée. Si les études de radiographie pulmonaire et Doppler sont toutes deux négatives, une analyse de ventilation / perfusion (V / Q) est appropriée. Si le scan V / Q est indéterminé ou si le CXR est anormal, une angiographie par tomodensitométrie (TDM) (avec protection abdominale) doit être réalisée pour exclure une EP. Les patients doivent être traités avec de l’héparine de bas poids moléculaire ou non fractionnée une fois qu’une PE est diagnostiquée. La warfarine ne doit pas être utilisée pendant le premier trimestre en raison de sa tératogénicité. Une anticoagulation pendant une période de 3 mois est recommandée car la grossesse est considérée comme un facteur de risque réversible. Cependant, une période prolongée ou un traitement indéfini peut être recommandé en fonction d’autres facteurs de risque thromboembolique.4

Hypertension pulmonaire

Une hypertension pulmonaire sévère (PHTN) peut également provoquer des douleurs thoraciques et survient généralement en association avec la dyspnée. Les changements physiologiques normaux de la grossesse ne sont pas bien tolérés dans cette population de patients et les symptômes s’aggravent souvent au cours des deuxième et troisième trimestres. Un PHTN sévère est associé à une mortalité maternelle de 30% à 50% et à un risque fœtal accru. En conséquence, il est considéré comme une contre-indication à la grossesse. Il n’y a pas de consensus pour le traitement de l’hypertension pulmonaire pendant la grossesse. Les options de prise en charge spécifiques dépassent la portée de ce résumé clinique et nécessitent la collaboration d’un pneumologue, d’un cardiologue et d’un obstétricien.

Dissection aortique

Pendant la grossesse, plusieurs changements hémodynamiques et hormonaux contribuent aux modifications histologiques de l’aorte, qui peuvent augmenter le risque de dissection aortique. La dissection survient le plus souvent au troisième trimestre ou au début du post-partum et doit donc être envisagée dans le cadre clinique approprié. Les facteurs de risque de dissection aortique comprennent l’hypertension, les maladies du tissu conjonctif (y compris le syndrome de Marfan), la grossesse, les traumatismes, les anomalies aortiques congénitales (valve aortique bicuspide ou coarctation) et l’aortite. Une échocardiographie transœsophagienne ou une tomodensitométrie, avec protection abdominale, est appropriée pour diagnostiquer la dissection aortique. Ceci est important car le traitement à l’héparine est indiqué en cas d’infarctus du myocarde aigu, mais pourrait être catastrophique chez la femme ayant une dissection aortique. La dissection aortique est une urgence médicale et nécessite un traitement immédiat et une consultation avec un cardiologue et un chirurgien cardiothoracique.

Outils de diagnostic pour l’évaluation des patientes enceintes souffrant de douleurs thoraciques9

Chez la plupart des femmes enceintes, le L’électrocardiogramme (ECG) à 12 dérivations est normal. Cependant, il peut y avoir une variabilité du segment ST et de l’onde T pendant la grossesse et pendant l’induction de l’anesthésie.6,7 Les ECG peuvent imiter une hypertrophie ventriculaire gauche ou une déviation de l’axe gauche. Par conséquent, l’ECG doit être interprété en gardant à l’esprit les symptômes cliniques.

L’échocardiogramme transthoracique (ETT) est essentiel dans l’évaluation d’une patiente enceinte souffrant de douleurs thoraciques. TTE ne pose aucune exposition aux radiations pour la mère ou le fœtus. Il fournit des informations non invasives précieuses concernant l’hémodynamique et la structure et la fonction cardiaques. La sténose ou régurgitation valvulaire, les malformations cardiaques congénitales (anomalies septales auriculaires ou ventriculaires) et la maladie de la racine de l’aorte peuvent être diagnostiquées par échocardiographie.

Les tests d’effort sont appropriés pour l’évaluation de l’ischémie chez les femmes enceintes. L’échocardiographie d’effort utilisant l’ergométrie cyclique ou la marche sur tapis roulant est le test de choix. Un test d’effort sous-maximal pour atteindre 70% de la fréquence cardiaque maximale prédite selon l’âge avec surveillance fœtale est recommandé. L’exercice maximal doit être évité car une bradycardie fœtale a été signalée.8

L’exposition aux radiations est un problème chez les femmes enceintes qui nécessitent des tests diagnostiques supplémentaires. Des efforts doivent être faits pour minimiser l’exposition du fœtus en utilisant une protection abdominale. En cas de dyspnée, d’œdème et d’orthopnée, une radiographie thoracique est indiquée si une insuffisance cardiaque congestive est suspectée. La tomodensitométrie peut être nécessaire avec une forte suspicion clinique d’embolie pulmonaire, un D-dimère élevé, mais un duplex des membres inférieurs normal. Les tests de résistance aux radionucléides doivent être évités, en particulier pendant l’organogenèse, en raison des risques radiologiques pour le fœtus en développement.

Résumé

Le diagnostic différentiel de la douleur thoracique chez la femme enceinte est large, et la clé d’un diagnostic et d’un traitement précis commence par une anamnèse et un examen physique ciblés. Cela guide les tests appropriés, minimise les radiations inutiles et évite de manquer des syndromes cliniques potentiellement mortels. La patiente enceinte peut avoir une gamme de conditions cliniques bénignes à graves, et des tests de diagnostic appropriés font partie de l’évaluation.

1. Richter JE. Reflux gastro-œsophagien pendant la grossesse. Gastroenterol Clin North Am. 2003; 32: 235-261.

3. Roth A, Elkayam U. Infarctus aigu du myocarde associé à la grossesse. J Am Coll Cardiol. 2008; 52: 171-180.

4. Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J; Collège américain des médecins de poitrine. Thromboembolie veineuse, thrombophilie, traitement antithrombotique et grossesse: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8e édition). Coffre. 2008; 133 (6 Suppl): 844S-886S.

5. Société européenne de gynécologie (ESG); Association européenne de cardiologie pédiatrique (AEPC); Société allemande pour la médecine de genre (DGesGM), et al. Directives CES sur la prise en charge des maladies cardiovasculaires pendant la grossesse. Eur Heart J.2011; 32: 3147-3197.

6. Wenger, NK, Hurst JW, Strozier VN. Modifications électrocardiographiques pendant la grossesse. Suis J de cardiologie. 1964; 13 (6): 774-778.

7. Schwartz DB, Schamroth L. L’effet de la grossesse sur l’axe du plan frontal. J Electrocardiol. 1979; 12 (3): 279-281.

8. Carpenter MW, Sady SP, Hoegsberg B, et al. Réponse de la fréquence cardiaque fœtale à l’effort maternel. JAMA. 1988; 259: 3006-3009.