Le muscle et le tendon plantaris sont considérés comme inutiles pour la fonction biomécanique du membre inférieur. Pourtant, ce muscle bénin peut causer des problèmes s’il est rompu ou impliqué dans une blessure au tendon d’Achille médial. Chris Mallac explique pourquoi et comment gérer une blessure à l’un ou l’autre.

2016 Gareth Bale du Pays de Galles , avec des antécédents de problèmes au mollet, est en baisse après avoir subi une blessure. REUTERS / Stephane Mahe Livepic

Le muscle plantaris (PM) est un muscle petit, fin et en forme de fuseau (1,5 x 7-13 cm de longueur) situé dans la partie postéro-supérieure du jambe inférieure (1,2). Le PM apparaît comme un muscle vestigial, absent dans 7 à 20% des membres (3,4). Avec le soléaire et le gastrocnémien, il fait partie du groupe musculaire connu collectivement sous le nom de sourate du triceps.

Anatomie et fonction

Le PM prend naissance sur la ligne supracondylienne latérale du fémur, juste au-dessus et légèrement médial à l’origine de la tête latérale du gastrocnémien, et latéral aux vaisseaux poplités et au nerf tibial (voir figure 1) (1). Les études sur les cadavres révèlent que l’origine du PM peut avoir de nombreuses variantes, y compris le mélange avec le ligament poplité oblique (1,5,6). Depuis son origine, le PM se dirige vers le bas dans une direction inférieure et médiale à travers la fosse poplitée. Il a un long tendon fin (longueur moyenne variant de 24,7 cm à 35 cm) qui court entre la tête médiale du gastrocnémien et le muscle soléaire au milieu de la jambe (1,7).

Figure 1: Anatomie des plantaris

Parce que le tendon plantaire (PT) est long et élégant, les étudiants novices le prennent pour un nerf pendant dissections de cadavres; d’où le surnom de «nerf de première année» ou «nerf du fou» (2,8). Le tendon continue le long de la face médiale du tendon d’Achille (TA) et s’insère dans jusqu’à neuf variations anatomiques différentes (9-12). Ces anomalies comprennent l’insertion dans le TA lui-même, le fascia de la jambe, l’aponévrose plantaire ou le rétinaculum fléchisseur de la cheville. L’insertion la plus courante, cependant, est un large placement en éventail médial au PT sur la tubérosité calcanéenne (11,13).

Le TA n’a pas de gaine synoviale comme les autres tendons du corps; au lieu de cela, il a un paratendon, qui est une bande de tissu mince, fibreuse et hautement vascularisée. Le PT court à l’intérieur de cette gaine paratendineuse, et cela peut être un site potentiel d’adhérences entre le PT et l’AT (1,14). Le PM est un fléchisseur plantaire faible de la cheville et du fléchisseur du genou, et son rôle principal peut être proprioceptif – comme en témoigne le grand nombre de fuseaux musculaires contenus dans le petit corps du muscle (1,2,8,15) .

Blessure au plantaris

Le mécanisme de blessure au PM peut être similaire à celui du gastrocnémien – une charge excentrique soudaine en se déplaçant en dorsiflexion de la cheville avec le genou en extension – comme se produit en sautant et en sprint (16,17). L’athlète peut avoir l’impression d’avoir été touché à l’arrière du genou ou du haut du mollet. Cependant, ils peuvent ne pas perdre de puissance lorsqu’ils courent et sautent. Une déchirure du gastrocnémien médial (parfois appelée jambe de tennis) peut également survenir (18). Le lendemain, le mollet peut présenter une douleur extrême et des ecchymoses peuvent traquer l’intérieur du muscle du mollet. La dorsiflexion (à la fois passive et active) et la flexion plantaire résistante produisent de la douleur.

Une lésion plantaire peut survenir comme une lésion isolée, associée à une déchirure du soléaire et du gastrocnémien ou à une lésion du LCA (5,6). Les dommages sont plus fréquents dans le ventre du muscle proximal ou dans la jonction musculo-tendineuse, mais se produisent rarement à travers le tendon (18,19). Les ruptures isolées du tendon distal sont sensibles à la palpation deux à trois centimètres au-dessus de l’insertion calcanéenne du côté médial du TA et sont généralement légèrement enflées (20).

Relation avec la tendinopathie d’Achille

Ces dernières années, il y a eu un certain intérêt dans la relation entre la tendinopathie d’Achille de la partie médiane et la présence d’un PT élargi, qui peut comprimer l’AT. Le raisonnement est le suivant:

• Le PT est plus rigide et plus résistant que l’AT et peut donc créer un problème d’interface en raison d’un cisaillement et d’une compression excessifs entre les deux câbles (21).
• Après l’ablation chirurgicale du PT, la structure tendineuse de l’AT s’améliore progressivement (22,23).

Les symptômes de la douleur d’Achille liée aux plantaris diffèrent de la tendinopathie d’Achille classique. Les athlètes avec la variété liée aux plantaris participent généralement à des sports qui nécessitent des mouvements explosifs de l’articulation de la cheville sur toute la plage et se plaignent de douleurs aiguës du côté médial du TA pendant la poussée. De plus, passer d’une flexion plantaire chargée à une flexion dorsale, comme lors de l’abaissement à partir d’une élévation de mollet, peut provoquer une douleur (13).

Dans certains cas symptomatiques, lorsque l’AT a été examinée en chirurgie, le PT a été trouvé fusionné avec l’AT au même endroit que la douleur rapportée (24). Cette variation anatomique crée une zone de compression entre le PT et l’AT, plutôt qu’une action de glissement naturelle entre les deux. Les résultats de nombreuses études soutiennent largement ce point de vue:

• Une zone de compression potentielle existe entre l’AT et le PT, en raison d’une invagination du PT dans l’AT (1).
• L’échographie et l’imagerie guidée Doppler confirment la co-localisation et l’élargissement du PT et la pathologie subséquente chez 80% des patients qui avaient une tendinopathie d’Achille de la partie médiane (25).
• Tendinopathie d’Achille médiane du côté médian, le PT a été trouvé près de (et dans certains cas invaginé dans) la partie médiane du TA (également confirmé avant la chirurgie radiologique) (23).
• Une petite cohorte chirurgicale d’athlètes d’élite et de loisirs qui se plaignaient de douleurs d’Achille du côté médial en l’absence de signes notables de pathologie AT (tels que des tendons épaissis, des résultats d’imagerie à l’échographie), a constaté que l’ablation chirurgicale du PT améliorait les symptômes post-chirurgicaux ( 13).

Imagerie

L’IRM et l’échographie sont toutes deux adaptées à l’examen des muscles ou des te ndon déchirure, ou l’implication du PT dans la pathologie AT. Une évaluation IRM peut montrer (19):

• Un signal élevé à partir d’images pondérées en T2 dans et autour du muscle abdominal dans la fosse poplitée ou à la jonction myotendineuse.
• Terminé des ruptures sous forme de masse rétractée entre le tendon poplité et le gastrocnémien latéral, ou comme un hématome intermusculaire entre le muscle soléaire et la tête médiale du gastrocnémien.

L’échographie révèle une structure hyper-échogène avec une aspect fibrillaire (26). L’utilisation de l’échographie ou de l’IRM dans la détection de la pathologie AT liée à la PT est également utile. Dans ce cas, les signes d’une tendinopathie classique dans l’AT apparaissent très proches de la zone où le PT pousse contre l’AT.

Gestion des blessures

* Déchirures au muscle, jonction myotendineuse , et tendon distal

La récupération des déchirures isolées du PM ou de la jonction myotendineuse suit le même cours temporel que les déchirures plus courantes du gastrocnémien. Une blessure peut initialement nécessiter une période de mise en charge protégée si la marche et la marche sont difficiles. Cependant, comme le muscle est petit et ne supporte qu’une fonction faible, la rééducation progresse généralement rapidement en raison du manque de limitations. De plus, les déchirures du tendon distal ne semblent pas aussi débilitantes. Une étude de cas en Suisse a décrit une rupture isolée du tendon chez un athlète qui est revenu au football professionnel en quatre semaines avec des restrictions d’entraînement mineures au début de la période post-blessure (20).

* Association avec une tendinopathie d’Achille

La prise en charge de la douleur AT liée à la PT n’est pas bien décrite dans la littérature. Étant donné que la plupart des articles sur la PT sont biaisés sur le plan chirurgical, le lecteur pourrait supposer que la seule façon de gérer ce problème est la chirurgie. S’il existe une véritable zone de compression entre le PT et l’AT – et c’est ce qui cause la pathologie AT – alors l’ablation de la zone de compression par chirurgie peut apparaître comme la seule solution. Cependant, une pathologie AT liée à la PT peut également répondre aux protocoles de charge classiques de la tendinopathie AT. La seule mise en garde peut être d’éviter les positions de flexion dorsale complète, qui créent de grandes quantités de force de compression.

En résumé

Les blessures aux muscles et tendons plantaris sont rares chez les athlètes d’élite. Il peut se présenter de manière similaire à une déchirure gastrocnémienne ou il peut être impliqué dans des cas chroniques de tendinopathie d’Achille. La gestion de ces problèmes suit des directives similaires pour la gestion des blessures musculaires et des tendinopathies.