Revascularisation assistée par robot
Les systèmes chirurgicaux robotiques sont des télémanipulateurs dans lesquels un chirurgien contrôle des micro-instruments à distance depuis une console. Le système le plus utilisé est le da Vinci S (Intuitive Surgical, Mountain View, CA). Le système transmet une imagerie tridimensionnelle haute définition au chirurgien au niveau de la console, et des capteurs enregistrent les mouvements des doigts et du poignet du chirurgien, qui sont traduits (sans tremblement) en mouvement des micro-instruments sur le terrain.
Le robot da Vinci a été approuvé pour la chirurgie cardiaque en 2002, et à l’heure actuelle, environ 1700 opérations cardiaques robotisées ont été effectuées aux États-Unis; la majorité de ces procédures ont lieu dans un petit nombre de centres. Le nombre de procédures est augmentant d’environ 25% par an (~ 400 cas) mais représente actuellement une infime fraction du nombre total d’interventions chirurgicales cardiaques effectuées annuellement.264
L’utilisation de la robotique dans la chirurgie cardiaque mini-invasive visait à surmonter certaines des limites de la thoracoscopie. Par exemple, les instruments thoracoscopiques n’offrent que quatre degrés de liberté, niveau insuffisant pour la délicatesse requise en chirurgie cardiaque. Les instruments à manche long sont soumis à un point d’appui. ffect, et des forces de cisaillement peuvent être exercées sur les sites portuaires, contribuant à la douleur postopératoire due à un traumatisme nerveux intercostal. De plus, les images du champ chirurgical dans les systèmes chirurgicaux thoraciques sont actuellement bidimensionnelles, et cette perte de perception de la profondeur peut altérer les performances chirurgicales dans des situations délicates.265
Les systèmes robotiques chirurgicaux peuvent être utilisés de différentes manières dans revascularisation coronaire. Les procédures couvrent le spectre de la MIDCAB robotique (prélèvement robotique IMA avec anastomose cousue à la main via thoracotomie ou sternotomie antérieure) à la revascularisation totalement intrathoracique (retrait IMA et création de dérivation) réalisée uniquement par de petites incisions au site portuaire, avec ou sans l’utilisation de CPB .
La première utilisation de la technologie robotique dans la revascularisation coronaire, de la fin des années 1990 au début des années 2000, a récapitulé le rôle de la thoracoscopie dans le MIDCAB assisté par thoracoscopie décrit ci-dessus. À savoir, une récolte IMA assistée par robot a été réalisée, puis suivie d’une seule anastomose antérieure cousue à la main via une petite thoracotomie sans pompe. Par rapport à un OPCAB à un seul vaisseau, le MIDCAB assisté par robot a été associé à un séjour à l’hôpital plus court et à un retour au travail plus rapide.266 Comme avec les MIDCAB assistés par thoracoscopie, les MIDCAB assistés par robot ont également été décrits comme des éléments clés des revascularisations hybrides (décrites ci-dessous) .
Plus récemment, la récolte bilatérale assistée par robot d’IMA (BIMA), combinée avec une petite thoracotomie ou une approche transabdominale pour la création d’anastomoses, a été décrite pour le traitement de la maladie multivasculaire avec de bons résultats. Par exemple, dans la série de 30 patients de Subramanian (nombre moyen de greffons, 2,6), 97% des patients ayant subi une revascularisation multivasculaire assistée par robot ont été extubés sur la table de la salle d’opération, et 77% ont obtenu leur congé en 48 heures. décès dans cette série, avec seulement deux patients nécessitant une réadmission et une seule conversion à la sternotomie.267 La plus grande série de revascularisation coronarienne multivaisseau assistée par robotique à un seul établissement provient de Srivastava et de ses collègues. Dans leur série de 150 patients subissant une récolte bilatérale d’IMA assistée par robot et petite thoracotomie pour les anastomoses cousues à la main, le degré prévu de revascularisation artérielle a été atteint chez 148 patients. Le nombre moyen de greffes artérielles par patient était de 2,6 ± 0,8. Les auteurs ont constaté que toutes les artères coronaires pouvaient être atteintes en BIMA in situ ou en greffons composites avec des veines saphènes et un taux de mortalité, d’accident vasculaire cérébral, d’infarctus du myocarde et d’infection des plaies de 0%. de séjour était de 3,6 ± 2,9 jours dans cette série.268
Contrairement à d’autres approches mini-invasives, le pontage coronarien totalement endoscopique (TECAB) n’implique pas l’utilisation d’incisions plus larges que les sites portuaires (Figure 11- 7). Les TECAB sur pompe et hors pompe ont été décrits. Décrit pour la première fois en 1998, les partisans de TECAB citent un traumatisme chirurgical minimal et une récupération rapide comme les principaux avantages de cette procédure. Les cicatrices sont réduites par rapport aux approches de minithoracotomie, et aucune propagation des côtes n’est impliquée, ce qui entraîne un traumatisme nerveux intercostal minimal et moins de douleur postopératoire. Les séries du début des années 2000 ont montré de courts séjours à l’hôpital, un retour très précoce des patients à des activités complètes après TECAB et de très rares infections de plaies thoraciques profondes, en raison de l’exposition minimale du champ opératoire à l’environnement ambiant.269 Il a été suggéré que les personnes obèses pourraient bénéficier davantage de TECAB en ce qui concerne les complications des plaies, car l’exposition opératoire n’est pas différente chez les patients obèses par rapport aux patients non obèses utilisant cette approche.269
La majorité des TECAB sont en procédures de pompage à un seul récipient (LIMA-LAD). Ces procédures impliquent la récolte robotique de LIMA à travers deux ports d’instrument dans des conditions d’intubation endotrachéale à double lumière et de ventilation pulmonaire unique. Ceci est suivi par l’héparinisation systémique et la canulation artérielle et veineuse périphérique pour CPB. Le système de canulation artérielle implique un ballonnet endo-portique, qui est positionné dans l’aorte ascendante en utilisant un guidage transoesophagien; une fois déployé, il occlus l’aorte et délivre une cardioplégie antérograde. Une fois qu’un arrêt cardiaque a été déclenché et que le patient est sous CPB, une artériotomie coronaire et une anastomose LIMA-LAD sont effectuées.266
Plusieurs essais ont examiné l’innocuité et l’efficacité de TECAB. Dans un essai réalisé en 2006 par Argeniazo et al, 98 patients nécessitant une revascularisation LAD ont été recrutés dans 12 centres, et 85 de ces patients ont subi un TECAB. Chez ces patients, le temps de CPB était de 117 ± 44 minutes, le temps de clampage était de 71 (± 26) minutes et la durée d’hospitalisation était de 5,1 ± 3,4 jours. Il y avait un taux de conversion de 6% en techniques ouvertes et un IM périopératoire mais 0% de taux d’AVC et de mortalité. À 3 mois, l’angiographie chez 75 patients a révélé une sténose anastomotique significative ou une réocclusion chez 7,1% des patients avec une absence globale de 91% de réintervention ou d’échec angiographique.
La plus grande série multicentrique de revascularisation coronarienne assistée par robot comprenait 228 patients subissant un TECAB (n = 117) ou un MIDCAB assisté par robot (n = 111) dans cinq institutions européennes.270 Le taux de mortalité global était de 2,1%, bien que le taux de conversion en procédures non robotiques soit de 28%, mais il a diminué avec le temps. Dans l’ensemble, l’efficacité de la procédure – définie par la perméabilité angiographique ou l’absence de signes ischémiques en électrocardiologie de stress – était de 97% avec une incidence de 5% d’événements cardiaques indésirables majeurs dans les 6 mois. Pour les deux approches, le taux de réintervention du vaisseau cible était légèrement supérieur à celui rapporté pour les procédures ouvertes dans la base de données de la Society of Thoracic Surgeons (STS), mais les taux de perméabilité du greffon et les taux d’événements cardiaques indésirables majeurs étaient comparables à ceux rapportés dans la base de données.270
Le premier TECAB à cœur battant sans pompe (BH-TECAB) a été décrit en 2001. Bien que des rapports de cas de BH-TECAB271 et de petites séries de BH-TECAB à un seul navire aient été signalés, dans l’ensemble, le CPB reste une condition préalable pour TECAB, en raison de la stabilisation difficile de la cible et de la configuration totalement endoscopique.271 À l’ère actuelle, BH-TECAB a besoin de nouvelles améliorations procédurales; cependant, à mesure que des perfectionnements se produisent dans les dispositifs anastomotiques, 266 méthodes de stabilisation endoscopique et les systèmes d’identification des vaisseaux cibles, TECAB et BH-TECAB pourraient devenir plus largement utilisés.265
