Les statines sont l’une des grandes réussites de la médecine préventive. De nombreuses preuves, une excellente sécurité et une efficacité élevée ont entraîné une augmentation exponentielle des prescriptions de statines, qui augmente actuellement de 30% par an en Angleterre. Les statines représentent le plus gros coût des médicaments pour le NHS (738 millions de livres sterling (1,1 milliard d’euros; 1,4 milliard de dollars) en 2004) .1
Environ 85% de toutes les prescriptions de statines en Angleterre concernent la simvastatine et l’atorvastatine, en proportions égales, généralement à des doses modérées ou faibles (98% de la simvastatine est prescrite à ≤ 40 mg, 85% d’atorvastatine à ≤ 20 mg). En mai 2003, le brevet britannique sur la simvastatine a expiré et le coût a été multiplié par huit pour la dose de 40 mg et 20 fois pour la dose de 20 mg. Le prix maximum de la simvastatine 40 mg est maintenant jusqu’à six fois moins cher que l’atorvastatine (3,89 £, 18,03 £ et 24,64 £ respectivement pour la simvastatine 40 mg, l’atorvastatine 10 mg et 20 mg), 2 et la simvastatine 40 mg peuvent coûter moins de £ 1 par patient et par mois lorsqu’il est acheté en gros par les hôpitaux. Cette baisse de prix à elle seule permettra au NHS d’économiser 1 milliard de livres sterling au cours des cinq prochaines années. L’atorvastatine reste brevetée jusqu’en 2011.
Les directives de cette année du National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) recommandent les statines pour les personnes présentant un risque de maladie cardiovasculaire de 3 à 20% sur 10 ans.3 Cela augmente le nombre de personnes considérées comme ayant besoin de statines en Angleterre de 3,4 à 5,2 millions (14% de la population adulte). Si, comme l’estime le NICE, la moitié se verra prescrire des statines, 4 26 000 événements cardiovasculaires par an seront évités.
Cependant, cela coûtera 250 millions de livres supplémentaires par an si les schémas de prescription constatés en 2004 se poursuivent (atorvastatine représentaient 40% de toutes les statines prescrites, la simvastatine 45%, la fluvastatine 2%, la pravastatine 8% et la rosuvastatine 3%). Si la simvastatine générique était universellement prescrite, comme le propose NICE (dans la feuille de calcul TA094 des directives), les coûts baisseraient de 185 millions de livres sterling par an. Y a-t-il une justification pour continuer à prescrire de l’atorvastatine 10 mg ou 20 mg?
Des preuves cliniques solides de l’efficacité de l’atorvastatine 10 mg chez les patients souffrant d’hypertension et de diabète proviennent de l’ASCOT-LLA (résultats cardiaques anglo-scandinaves essai-bras hypolipidémiant) w1 et études CARDS (étude collaborative sur le diabète par l’atorvastatine) w2 et pour la simvastatine 40 mg chez des patients présentant un risque cardiovasculaire accru et après un infarctus du myocarde de la HPS (étude sur la protection cardiaque) w3 et 4S (étude scandinave de survie à la simvastatine) w4 études. Une comparaison directe de l’atorvastatine et de la simvastatine, bien que sous-alimentés, n’a montré aucune différence entre les médicaments.5 Aucun essai ne confirme directement l’efficacité de l’atorvastatine 20 mg: la seule étude menée auprès de patients diabétiques sous hémodialyse n’a trouvé aucun bénéfice. .6 Notre propre méta-analyse des essais cliniques utilisant la simvastatine 40 mg et l’atorvastatine 10 mg n’a montré aucune différence significative en termes de mortalité, de décès par maladie coronarienne ou d’accident vasculaire cérébral.7
Dose pour dose, l’atorvastatine est plus puissante que la simvastatine pour bloquer l’enzyme cible, HMGCoA; cet effet est surmonté en utilisant une dose plus élevée de simvastatine. Dans les études de dosage contrôlé, la simvastatine 40 mg et l’atorvastatine 10 mg et 20 mg sont également efficaces.8,9 La simvastatine 40 mg abaisse les concentrations plasmatiques du cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL) de 3% de plus que l’atorvastatine 10 mg et 4% de moins que l’atorvastatine 20 mg. La simvastatine 40 mg augmente le cholestérol des lipoprotéines de haute densité (HDL) 0,8% de plus que l’atorvastatine 10 mg et 1,5% de plus que l’atorvastastine 20 mg. Des études épidémiologiques indiquent que ces effets bénéfiques sur le cholestérol HDL peuvent être aussi importants que ceux sur le cholestérol LDL.
L’atorvastatine et la simvastatine sont sans danger à ces doses.10 Elles sont toutes deux métabolisées de la même manière (par le cytochrome P450 mélangé fonction du système oxydase CYP3A4) et ont le potentiel pour les mêmes interactions médicamenteuses. De nombreuses études montrent que la tolérabilité, l’observance et l’incidence des événements indésirables sont les mêmes.
Pour chaque nouveau patient traité par simvastatine 40 mg plutôt que par atorvastatine 10 mg ou 20 mg, le NHS permet d’économiser 921 £ à 1352 £ sur cinq ans – ce qui signifie que 5 à 6 fois plus de personnes en soins primaires ou 18 à 24 fois plus de personnes hospitalisées pourraient être traitées pour le même coût. La seule différence importante entre l’atorvastatine 10 mg et 20 mg et la simvastatine 40 mg est le coût. Changer le million de patients qui prennent actuellement de l’atorvastatine 10 mg ou 20 mg en simvastatine 40 mg ne devrait avoir aucun effet sur la santé mais permettrait d’économiser 1,1 milliard de livres sterling sur cinq ans, et utiliser la simvastatine pour les 1,6 million de nouvelles prescriptions nécessaires pour se conformer aux nouvelles directives du NICE permettrait d’économiser 950 millions de livres supplémentaires sur cinq ans: une économie totale de 2 milliards de livres sterling.
À l’University College London Hospitals NHS Foundation Trust, le comité sur l’utilisation des médicaments a approuvé une politique de remplacement de l’atorvastatine 10 mg et 20 mg (plus stocké) selon les nouvelles directives sur les statines.7 La statine de première intention est la simvastatine 40 mg, qui est remplacée lorsqu’un patient nouvellement admis prend de l’atorvastatine 10 mg ou 20 mg. Si la simvastatine n’est pas tolérée ou considérée comme inappropriée, l’alternative est la pravastatine 40 mg, une autre statine générique bon marché. Ce simple changement permettra à l’hôpital d’économiser 80 000 £ par an.
Cependant, la plupart des statines sont prescrites en soins primaires. Dans au moins trois fiducies de soins primaires de Londres, des partenariats avec des médecins généralistes locaux et des programmes de changement systématique sont en place pour réaliser des économies à grande échelle. Ces initiatives locales importantes doivent être reproduites au niveau national pour tirer pleinement parti des avantages économiques de la simvastatine générique, comme cela s’est produit dans certains pays européens, notamment l’Allemagne.
Il est temps pour le Royaume-Uni de mettre en œuvre la substitution thérapeutique de simvastatine 40 mg à l’échelle nationale en changeant de patient qui prend actuellement de l’atorvastatine 10 mg et 20 mg et en prescrivant de la simvastatine générique aux nouveaux patients nécessitant une prévention primaire de la maladie coronarienne. Cette politique permettrait d’économiser 2 milliards de livres sterling, d’augmenter le rapport qualité-prix et de libérer les ressources indispensables à d’autres régions du NHS.
