DISCUSSION
MTS a été décrit pour la première fois en 1957 lorsqu’il a été noté que 22% des 430 cadavres sur l’autopsie possédait une variante anatomique dans laquelle une artère iliaque commune droite dominante provoquait une compression de la veine iliaque commune gauche contre la colonne lombaire (1). Plus récemment, une prévalence similaire (22% -24%) de MTS a été rapportée dans une analyse rétrospective de tomodensitométrie (2). Cette compression est associée à une hyperplasie intimale, qui crée un potentiel de stase veineuse et de thrombose ultérieure (1). Malgré l’incidence relativement élevée de cette variation anatomique, la prévalence clinique de la TVP liée au MTS est étonnamment faible et ne se produirait que dans 2% à 3% de toutes les TVP des membres inférieurs (3). On pense que ce faible taux d’occurrence peut être une sous-estimation de la prévalence réelle due à des diagnostics manqués; le fait qu’il y ait une prédominance de 55,9% pour la TVP du côté gauche semblerait soutenir cette notion (4).
Une des raisons du sous-diagnostic apparent du MTS peut être la prévalence d’autres facteurs de risque plus facilement reconnus pour DVT. La TVP est plus fréquente chez les femmes et 72% des femmes diagnostiquées avec le MTS sont relativement jeunes (âgées de 25 à 50 ans) (3, 5). De plus, ces patientes ont souvent des antécédents d’utilisation de contraceptifs oraux, une grossesse récente ou un voyage prolongé récent. En conséquence, chez un patient présentant des facteurs de risque identifiables, le bilan diagnostique est souvent interrompu une fois le diagnostic de TVP confirmé. Le fait de ne pas corriger le substrat anatomique du MTS pourrait entraîner une récidive de la TVP et des complications supplémentaires, notamment une embolie pulmonaire, une stase veineuse chronique et une rupture de la veine iliaque (28% des patients ayant une rupture de la veine iliaque ont un MTS) (6, 7).
Le défaut anatomique associé au MTS survient haut dans le bassin, une zone qui n’est pas facilement visualisée par échographie (8). En conséquence, en cas de suspicion de MTS, une phlébographie de contraste, une imagerie par résonance magnétique ou une échographie intravasculaire doivent être effectuées (9). Après le retrait du thrombus, une angiographie tomodensitométrique ou une phlébographie par résonance magnétique doit être obtenue pour évaluer le degré de sténose et les effets hémodynamiques de la compression de la veine iliaque (9).
Il est généralement admis qu’une anticoagulation à long terme, bien qu’indiqué, n’est pas suffisant pour prévenir les séquelles à long terme chez les patients atteints de SMT et qu’une approche thérapeutique plus invasive est indiquée (5). Plusieurs techniques innovantes historiques ont inclus la création de bandelettes tissulaires, la retroposition du vaisseau dominant et la dérivation veinoveineuse (10–12). Le pilier de la thérapie a traditionnellement impliqué la réparation ouverte de la veine affectée; cependant, la norme de soins a depuis évolué vers une approche hybride, impliquant la combinaison de thrombolytiques et d’une intervention endovasculaire. Moudgill et al et Suwanabol et al recommandent une thrombolyse dirigée par cathéter associée à une thrombectomie mécanique percutanée (5, 9). Il a également été suggéré de placer un filtre de veine cave inférieure avant une intervention sur les membres inférieurs afin de prévenir une embolisation supplémentaire pendant le traitement lytique, en particulier chez les personnes ayant de gros caillots (5).
Il est généralement recommandé que, après la lyse initiale du caillot, la perfusion thrombolytique doit être poursuivie pendant 24 à 48 heures supplémentaires (9). Après la fin des thrombolytiques, un stent intravasculaire doit être déployé dans la zone de compression de la veine iliaque. Une nouvelle imagerie doit être obtenue pour vérifier que le stent est positionné sur toute la zone de la veine comprimée. Suwanabol et al recommandent l’utilisation de grands stents auto-expansibles (12–14 mm), placés dans l’étendue de la sténose et s’étendant dans la veine cave inférieure, si possible, pour empêcher la migration (9). La pose de stent s’est avérée très efficace dans le MTS, avec des taux de perméabilité de la veine iliaque à 2 ans rapportés entre 95% et 100% (13). Après la mise en place du stent, une anticoagulation systémique à long terme est recommandée pendant au moins 6 mois (5). Chez notre patient, nous avons décidé d’arrêter le traitement par warfarine après 6 mois pour deux raisons. Premièrement, nous pensions que les risques de l’anticoagulation chronique l’emportaient sur les avantages, puisque le défaut anatomique sous-jacent avait été corrigé par un stent. Deuxièmement, l’arrêt de la warfarine nous a permis de tester l’hypercoagulabilité, ce qui pourrait avoir augmenté le risque de TVP future.
