Ce chapitre n’est pertinent pour aucune section spécifique du programme primaire 2017 du CICM, ce qui le rend totalement inutile à toutes fins utiles. de révision d’examen. Cependant, des choses qui n’apparaissent pas dans le programme apparaissent occasionnellement dans l’examen, et des sujets très pratiques comme celui-ci font une cible très attrayante pour les vivas d’équipement de deuxième partie du CICM.
La meilleure ressource pour cela devrait probablement être l’article de 2013 de Kelly & Rabbani, et il accompagne une très belle vidéo, mais ces ressources ne sont disponibles que aux clients payants de NEJM. De même, l’argent vous achètera l’article UpToDate sur l’insertion de cathéter PA. Une alternative gratuite est disponible (Summerhill & Baram, 2005) qui couvre tous les points importants. La ressource définitive pour toutes les formes d’onde d’insertion de cathéter PA et leurs permutations devrait être le chapitre trois, «Pulmonary Arttery Pressure» (p. 27) de l’Atlas of Cardiovascular Monitoring de Jonathan B. Mark (1998).
À quelle distance de l’oreillette droite?
Au fur et à mesure que l’on pousse le cathéter de plus en plus profondément, la lumière distale est transduite, et ainsi les formes d’onde de pression résultantes sont un guide pour la position du cathéter. Cependant, il y a une certaine prévisibilité dans l’anatomie humaine, et ainsi on peut lister les profondeurs d’insertion ainsi que les structures attendues rencontrées à ces profondeurs, au moins pour une personne de taille normale:
| Site | Profondeur (c’est-à-dire la profondeur d’insertion du cathéter pour que l’embout atteigne ce site) |
| Oreillette droite | 20 cm |
| Ventricule droit | 30-35cm |
| Artère pulmonaire | 40-45 cm |
| Position du coin | 50cm |
| Modificateurs dépendants du site de ces profondeurs attendues | |
| Veines sous-clavières | 0 cm |
| Gauche IJ | + 5 cm |
| EJ droit | + 5 cm |
| EJ gauche | + 10 cm |
| Veines fémorales | + 15cm |
| Fosse cubitale droite | + 30 cm |
| Cubital gauche f ossa | + 35 cm |
Cependant, les formes d’onde sont le véritable moyen de déterminer le bon placement.
Dans la veine cave supérieure et l’oreillette droite
La gaine d’introduction entre en premier. Avant que le cathéter PA ne soit enfilé, la lumière distale est connectée à un transducteur CVP, de sorte que l’onde de pression peut être observée. La pression ici sera de 1 à 6 mmHg chez une personne normale, mais en réalité elle sera probablement plus élevée car il s’agit probablement d’un patient instable avec un état de choc mixte complexe (sinon pourquoi le cathéter PA?)
Fibrillation auriculaire peuvent être rencontrés à ce stade lorsque la pointe du cathéter chatouille l’oreillette. La forme d’onde n’est pas toujours aussi jolie; la régurgitation mitrale peut donner une grande onde V, qui peut être confondue avec une onde auriculaire pulmonaire. De plus, une forme d’onde RV normale peut aller et venir, lorsque la pointe du cathéter entre et sort du ventricule.
Dans le ventricule droit
Une fois que vous avez dépassé la valve tricuspide, vous obtenez soudainement une belle forme d’onde pulsatile, qui est la contraction ventriculaire droite.
La pression systolique ici doit être comprise entre 15 et 30 mmHg. La diastolique doit être la même que la pression auriculaire droite, environ 1-6 mmHg (cela a du sens étant donné que le ventricule droit se remplit à partir de l’oreillette droite).
Ce n’est pas courant, mais on peut s’attendre à ce que les arythmies ventriculaires arriver ici. Dès que vous êtes dans le VR et que vous voyez la forme d’onde du pouls, vous pouvez gonfler le ballon avec de l’air. Le volume est de 1,5 ml.
Dans l’artère pulmonaire
Au-delà de la valve pulmonaire, on peut voyez maintenant la forme d’onde PA, qui ressemble à la forme d’onde de n’importe quelle autre artère. À ce stade, la pression diastolique s’élève à environ 6-12 mmHg (en raison de la résistance à l’écoulement dans le réseau artériel pulmonaire) Il s’agit de la légendaire pression diastolique PA, le PADP, qui maintient une relation supposée stable et fiable avec le PAWP.
Maintenant, nous calons le cathéter
Le cathéter avec le ballon gonflé est avancé plus loin, jusqu’à la forme d’onde PA disparaît et une forme d’onde d’aspect veineux apparaît. C’est la forme d’onde du coin. Cela indique que l’artère pulmonaire est occluse.
La pression ici devrait également être de 6 à 12 mmHg, comme la pression diastolique de l’AP. S’il est différent, il ne devrait pas être loin (environ 5 mmHg) et cette relation devrait persister pendant quelques heures, vous pouvez donc simplement utiliser le PADP (de cette façon, vous n’avez pas à caler à plusieurs reprises). Une fois que vous avez trouvé ce point de calage, dégonflez le ballon passivement et fixez le cathéter en position.
Ne le gardez pas gonflé. De mauvaises choses vont arriver.
