Résumé
L’hématome sous-dural intracrânien consécutif à une anesthésie rachidienne est un phénomène rare dans la population obstétricale. Néanmoins, il s’agit d’une complication potentiellement mortelle. Dans la majorité des cas, le premier symptôme clinique associé à un saignement sous-dural intracrânien est une céphalée sévère, mais l’évolution clinique peut avoir des présentations différentes. Dans ce rapport, nous décrivons le cas d’une femme de 38 ans avec un hématome sous-dural intracrânien aigu peu de temps après une rachianesthésie pour césarienne. La reconnaissance précoce des symptômes de troubles neurologiques a conduit à une craniotomie d’urgence pour l’évacuation de l’hématome avec une bonne récupération des fonctions neurologiques. La possibilité d’un hématome sous-dural doit être envisagée chez tout patient se plaignant de céphalées persistantes sévères après une anesthésie régionale, non soulagée par des mesures conservatrices. Seul un diagnostic précoce et un traitement approprié peuvent éviter la mort ou des lésions neurologiques irréversibles.
1. Introduction
L’anesthésie rachidienne et péridurale sont devenues des normes actuelles pour les procédures obstétriques en Italie, toutes deux associées à une efficacité et une sécurité éprouvées. Bien que rares, des complications de l’anesthésie régionale surviennent cependant, telles que des saignements intracrâniens avec formation d’hématomes sous-duraux. Compte tenu des implications potentiellement mortelles, les signes avant-coureurs d’hématome intracrânien doivent être rapidement reconnus et un traitement adéquat doit être instauré.
Nous rapportons un cas d’hématome sous-dural intracrânien aigu consécutif à une anesthésie sous-arachnoïdienne pour césarienne, dans lequel apparition de symptômes de une atteinte neurologique précoce a conduit à une craniotomie d’urgence pour l’évacuation de l’hématome avec une bonne récupération de la fonction cérébrale. Notre objectif est de souligner la nécessité d’évaluer soigneusement toute patiente obstétricale se plaignant de maux de tête sévères après une anesthésie régionale pendant le travail ou pour une césarienne.
2. Présentation de cas
Une nullipare de 33 ans, enceinte de 38 semaines, devait subir une césarienne élective sous anesthésie rachidienne en raison d’une myomectomie laparoscopique antérieure. Les antécédents médicaux étaient par ailleurs sans particularité, sans tabagisme ni consommation d’alcool ou de drogues. Les tests sanguins de routine, y compris l’état de la coagulation, étaient normaux. Après avoir obtenu le consentement éclairé et après une injection intraveineuse de 1000 mL bolus de solution cristalloïde, la procédure a été réalisée en position assise. L’espace sous-arachnoïdien a été atteint au niveau L3-L4 lors de la première tentative, à l’aide d’une aiguille Sprotte 25G et de 10 mg de bupivacaïne ordinaire à 0,5% administrés. Le patient a ensuite été placé en décubitus dorsal pour une césarienne. La perte de sang pendant l’opération a été estimée à 200 ml et 500 ml supplémentaires de cristalloïdes ont été perfusés. Les paramètres hémodynamiques étaient normaux et stables pendant la chirurgie. Aucun médicament vasoactif n’a été administré. Un bébé en bonne santé et normal (mâle, 2830 g) a été livré avec des scores Apgar 9 à 1 min et 10 à 5 min.
L’évolution clinique dans les premières heures postopératoires s’est déroulée sans incident. Au cours du premier jour dans le service d’obstétrique, 2000 ml de liquides ont été administrés. En l’absence de facteurs de risque connus de TVP, aucune prophylaxie anticoagulante n’a été administrée. Le lendemain matin, le patient s’est plaint de nausées sans vomissements. En essayant de sortir du lit, environ 30 heures après la chirurgie, le patient s’est plaint d’une douleur dorsale aiguë partant de la région lombaire et irradiant vers le haut le long de la colonne vertébrale, suivie d’un mal de tête occipital sévère et d’une perte de conscience soudaine. Elle a été amenée à l’unité de soins intensifs, où elle a semblé somnolente et bradipnoïque. L’examen neurologique a montré une anisocorie (droite > gauche). Une tomographie crânienne d’urgence (TDM) a révélé un hématome sous-dural aigu, de 12 mm d’épaisseur, sur la convexité de l’hémisphère droit, avec un décalage de la ligne médiane de 10 mm, comprimant le système ventriculaire droit (Figure 1). Le patient a été transféré au service de neurochirurgie où une angiographie cérébrale a exclu un anévrisme associé ou une malformation artério-veineuse. Une craniotomie frontale droite d’urgence avec évacuation de l’hématome a été réalisée. Au cours du premier jour postopératoire, après le retrait de la sédation, la patiente a ouvert les yeux et a commencé à bouger ses mains sur commande. Au 2ème jour postopératoire, elle n’a montré qu’une légère faiblesse des membres droits et un gonflement de la paupière droite. Un traitement par phénobarbital oral a été instauré. Deux mois plus tard, le patient était en bon état clinique. Elle se plaignait seulement d’une hypoesthésie persistante du crâne, d’un engourdissement au site chirurgical et d’une capacité réduite à ouvrir la bouche. Elle ne présentait aucun autre déficit neurologique et prenait toujours des antiépileptiques six mois après la chirurgie.
3.Discussion
La sécurité de l’anesthésie rachidienne et péridurale est bien documentée, et pourtant des complications graves sont parfois liées à ces procédures. Parmi eux, l’hématome sous-dural intracrânien est le plus grave et potentiellement mortel, avec une incidence rapportée de 1/500000 procédures obstétriques. Cependant, selon d’autres auteurs, la prévalence réelle de l’hématome sous-dural est inconnue et peut être supérieure à ce que suggèrent les quelques rapports de cas publiés.
Selon les premiers symptômes, il peut être difficile de différencier un hématome sous-dural d’une ponction postdurale céphalée (PDPH), la complication bénigne la plus fréquente de l’anesthésie rachidienne qui s’améliore en quelques jours si elle est traitée avec des analgésiques et l’alitement.
Une fuite de liquide céphalo-rachidien (LCR) du trou dural est le mécanisme présumé postulé pour PDPH ainsi que pour l’hématome sous-dural. On pense que la perte de LCR abaisse les pressions intrarachidiennes et intracrâniennes, entraînant un mouvement dirigé caudalement de la moelle épinière et du cerveau. Un étirement des structures sensibles à la douleur et des veines de pontage sous-durales intracrâniennes se produit. La diminution soudaine du volume du LCR peut également activer les récepteurs de l’adénosine, produisant ainsi une vasodilatation artérielle et veineuse et des symptômes cliniques ultérieurs de PDPH. Si la traction exercée sur les veines de pontage est importante, elle peut provoquer une rupture à leur point le plus faible, conduisant à la formation d’un hématome.
La détection précoce du saignement sous-dural intracrânien est cruciale pour démarrer un traitement efficace. L’absence de diagnostic précoce d’hématome sous-dural peut entraîner des complications mortelles.
Un hématome sous-dural doit être suspecté lorsque le mal de tête devient plus sévère et persistant, même en position couchée, en association avec des symptômes neurologiques qui incluent vomissements, vision trouble, somnolence et désorientation. La survenue de convulsions, de diplopie et d’hypertension artérielle après la naissance peut être interprétée à tort comme eclamptique en l’absence d’une évaluation par imagerie. D’autres pathologies cliniques sont également à exclure: migraine, méningite, céphalées d’origine médicamenteuse (amphétamine et nifédipine) et pathologies intracrâniennes (thrombose veineuse sinusale, malformations artério-veineuses, etc.).
Traitement aigu par hypotension les médicaments et le sulfate de magnésium, en cas d’hématome dural mal diagnostiqué, peuvent entraîner un échec de l’autorégulation cérébrale. Par conséquent, chez tout patient présentant des symptômes neurologiques après une anesthésie rachidienne ou péridurale, une tomodensitométrie doit être réalisée avant de commencer le traitement, afin d’exclure les saignements intracrâniens.
En fonction de l’intervalle entre l’anesthésie et l’apparition des symptômes, sous-dural les hématomes peuvent être aigus et subaiguës / chroniques. La plupart des cas aigus signalés se développent dans les 2 premiers jours et les antécédents de notre patient étaient généralement un événement aigu: un mal de tête non postural sévère et persistant, insensible aux analgésiques, avec des symptômes de détérioration neurologique aiguë, suggérant une augmentation soudaine de la pression intracrânienne.
Alors que les saignements aigus deviennent rapidement symptomatiques, des saignements sous-duraux subaiguës / chroniques peuvent se développer sur une période de plusieurs jours ou semaines, posant des problèmes de diagnostic. Un hématome sous-dural subaigu peut agir comme et être confondu avec PDPH, provoquant un mal de tête orthostatique initial, sensible aux analgésiques, au repos au lit et au remplacement hydrique. Avec le temps, ces symptômes peuvent passer par des phases alternées d’améliorations et d’exacerbations, perdant leur relation avec la posture et accompagnés de signes neurologiques. Selon des études publiées, l’intervalle entre la ponction durale et la reconnaissance d’un hématome chronique est de 2 à 4 semaines. Étant donné que les hématomes sous-duraux chroniques guérissent sans séquelles s’ils sont traités en temps opportun, un scanner crânien est justifié si une PDPH suspectée ne répond pas au traitement conservateur, augmentant en gravité ou récidivant après un intervalle sans douleur.
Concernant la localisation des saignements , l’hématome peut toucher les régions frontale, pariétale et temporale (seules ou en combinaison), et bien que plus fréquemment unilatéral, il n’est pas rare d’observer une atteinte intracrânienne bilatérale.
Les hématomes sous-duraux aigus sont bien reconnus par un scanner crânien, alors que les lésions intracrâniennes chroniques nécessitent une IRM ou une angiographie cérébrale comme techniques de neuroimagerie efficaces, car avec le temps, l’hématome et le tissu cérébral environnant présentent une densité radiographique similaire.
Le traitement des hématomes sous-duraux peut être chirurgical ou conservateur: aigu les hématomes sous-duraux provoquent souvent une détérioration neurologique rapide qui indique une évacuation chirurgicale de l’hématome par craniotomie ou des trous de bavure pour réduire la pression intracrânienne assurer et préserver la fonction cérébrale. Une approche conservatrice a été recommandée pour les patients présentant un hématome chronique sans changement d’état mental ni activité épileptique, sans effet de masse intracrânienne, et lorsque l’hématome est < 1 cm d’épaisseur maximale, provoquant une ligne médiane décalage < 5 mm.
En conclusion, lorsqu’un patient se plaint de maux de tête sévères et persistants après une anesthésie régionale non soulagée par des mesures conservatrices, il faut envisager la possibilité d’un hématome sous-dural. Un suivi attentif est obligatoire afin de parvenir à un diagnostic précoce et un traitement approprié avant la mort ou des dommages neurologiques irréversibles.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de ce document.
