Conception de l’essai
L’étude était un essai contrôlé par placebo en double aveugle (randomisé équilibré, un: un) parmi des femmes enceintes positives pour le HSV-2 fréquentant une clinique prénatale à l’hôpital de Mulago, en Ouganda, de janvier 2014 à février 2015.
Contexte de l’étude
L’essai a été mené dans la clinique prénatale pour femmes à haut risque, le service prénatal et le service d’accouchement du département d’obstétrique et de gynécologie de l’hôpital de Mulago, en Ouganda. L’hôpital de Mulago sert d’hôpital d’enseignement de la faculté de médecine de l’Université de Makerere ainsi que d’hôpital de référence national ougandais. L’hôpital reçoit environ 4 000 femmes avant la naissance et accouche d’environ 2 000 femmes par mois. Plus de 90% des femmes enceintes en Ouganda réservent des consultations prénatales, mais seulement 50% d’entre elles assistent aux quatre visites requises. L’âge gestationnel médian de réservation pour les soins prénatals est de 20 semaines de gestation.
La prise en charge de la PROM à tout âge gestationnel à l’hôpital de Mulago commence par le diagnostic. Les femmes se plaignent généralement de drainage ou de jets de liquide du vagin avant le début du travail. Le diagnostic de PROM est posé lors de l’examen au spéculum s’il y a observation d’une accumulation de liquide dans le fornix vaginal postérieur ou d’un écoulement libre de liquide du col de l’utérus. Toutes les femmes avec PROM sont admises. Des antibiotiques sont administrés (Erythromycine 500 mg 6 heures par voie orale ou Ampicilline 1 g 12 heures par voie intraveineuse ou une céphalosporine par voie intraveineuse ± en cas de décharge fétide – métronidazole 500 mg 8 heures par voie intraveineuse). La mère et le fœtus sont évalués pour l’infection: température, pouls, sensibilité de l’utérus, altération de la couleur de l’alcool, formule sanguine complète, et prélever des échantillons pour les cultures si indiqué (fièvre, leucocytose, odeur nauséabonde ou couleur altérée). Les examens vaginaux numériques sont évités jusqu’à ce que l’induction soit indiquée ou dans le cadre de la surveillance pendant la phase active du travail. Si le fœtus est mort à tout âge gestationnel et qu’il n’y a pas de contre-indication à l’accouchement par voie vaginale, le déclenchement du travail est effectué immédiatement. S’il y a une contre-indication à l’accouchement vaginal (deux ou plusieurs P / S ou chirurgie utérine des fourmis, mauvaise présentation, mauvaise position, placenta praevia), alors une césarienne est pratiquée. Si le bébé est vivant pour une mère avec PROM à terme sans contre-indication à l’accouchement vaginal, le déclenchement du travail est effectué. Si la femme a une contre-indication à l’accouchement vaginal, une césarienne est pratiquée.
Les femmes avec PROM à des gestations de plus de 28 semaines à 36 semaines avec un fœtus vivant reçoivent des stéroïdes pour favoriser la maturation des poumons fœtaux (Intra dexaméthasone musculaire 12 mg 12 heures pendant 24 h). L’accouchement est alors indiqué pour les femmes avec PROM à des gestations supérieures à 34 semaines jusqu’à 36 semaines.
Pour les femmes avec PROM entre 28 et 34 semaines, une prise en charge en attente couplée à un suivi du bien-être maternel et fœtal dans le service est puis fait jusqu’à 34 semaines à condition qu’il n’y ait pas de suspicion d’infection intra-utérine. Une échographie est effectuée pour évaluer la position du fœtus, l’état cervical et le volume de liquide une fois par semaine. Les antibiotiques sont poursuivis pendant 5 jours. La surveillance de l’infection se poursuit et en cas d’infection, des antibiotiques par voie intraveineuse sont administrés et l’accouchement est indiqué. L’induction ou la césarienne se fait selon l’évaluation de l’obstétricien de garde.
Après l’accouchement, des antibiotiques sont administrés pendant 24 h chez les patientes qui n’ont aucun signe d’infection. Chez les femmes qui présentent des signes d’infection, les antibiotiques sont poursuivis pendant 5 jours. Les bébés sont surveillés pour l’infection et sont emmenés à l’unité de soins néonatals s’il y a des preuves d’infection.
Participants à l’étude
Dépistage du statut sérologique HSV-2
Nous avons dépisté les femmes consentantes entre 20 et 26 semaines de gestation pour le statut sérologique du HSV-2 tel que déterminé par HerpeSelect HSV-2 ELISA (Focus Diagnostics, CA, USA). Deux millilitres (ml) de sang ont été prélevés sur chaque participant à l’étude dans des vacutainers simples (BD, Biosciences) et transportés vers le laboratoire de test, c’est-à-dire le laboratoire d’immunologie du Makerere University College of Health Sciences. Au laboratoire, un ml de sérum a été récupéré le jour même et conservé entre 2 et 8 ° C lorsque les tests ELISA devaient être réalisés dans les 48 h ou à -80 ° C pour les échantillons à tester par la suite. en effectuant le test, les échantillons de sérum stockés ont été placés sur la table de travail pendant environ 1 h pour les amener à température ambiante. Un dixième des sérums a été mélangé avec 100 microlitres de diluant d’échantillon avant d’être testé pour HSV-2 IgG en suivant les instructions du fabricant.L’ELISA HerpeSelect HSV-2 a une sensibilité de 96 à 97% et une spécificité de 98% selon le fabricant. Nous avons considéré la densité optique seuil de 3,5 et plus comme positive et inférieure à celle négative comme cela a été la pratique dans les études récentes dans notre environnement à la suite d’études de sensibilité et de spécificité.
Critères d’inclusion et d’exclusion dans l’essai
Nous avons inclus des femmes enceintes séropositives pour le HSV-2, âgées de 18 à 43 ans à 28 semaines de gestation, à n’importe quelle parité et fréquentant la clinique de soins prénatals de l’hôpital de Mulago. Vingt-huit semaines est l’âge le plus bas de la viabilité fœtale selon les directives du ministère de la Santé ougandais (Essential Maternal and Neonatal Care Clinical Care Guidelines for Uganda, juillet 2009). Au moins un bébé sur deux né à 28 semaines ou après survit sans complications à long terme en Ouganda. Nous avons exclu une femme qui avait des lésions herpétiques génitales actives (nécessitant une dose plus élevée d’ACV) et une autre femme qui avait une charge médicamenteuse élevée (avait à la fois un traitement anti-VIH et diabétique). Nous n’avons pas non plus inclus ceux qui sont revenus après 28 semaines.
Interventions
Les participants inscrits ont été assignés au hasard dans un rapport de un à un pour prendre 400 mg d’acyclovir oral deux fois par jour ou correspondant placebo de 28 semaines à 36 semaines complètes en utilisant des nombres aléatoires générés par ordinateur. On a dit aux participants de prendre quotidiennement les comprimés par voie orale et de rapporter les comprimés restants lors de la prochaine visite.
Similitude de l’intervention
L’acyclovir a été acheté à la pharmacie Laborex qui était autorisée à vendre médicaments en Ouganda et figurait sur la liste des achats de l’Université de Makerere. L’acyclovir était déjà approuvé par l’autorité nationale des médicaments (NDA) et pouvait être utilisé s’il était indiqué chez les femmes enceintes après le premier trimestre. Le placebo était un comprimé simple contenant du glycolate d’amidon sodique, du stéarate de magnésium et de l’amidon de maïs avec un enrobage blanc formulé pour avoir une apparence externe similaire à celle des comprimés d’acyclovir. Les deux médicaments ont été conditionnés par Kampala Pharmaceuticals Industry (KPI) Limited dans des contenants similaires impossibles à distinguer sauf par des nombres aléatoires.
Randomisation
Un pharmacien de KPI a attribué l’acyclovir ou le placebo en utilisant le liste aléatoire générée par ordinateur. La séquence de randomisation a été produite à l’aide d’un randomiseur de recherche en ligne dans le rapport 1: 1 par un statisticien qui n’a pas participé à l’étude. L’allocation était telle que chaque participant était inscrit et recevait un numéro d’étude des assistants de recherche. Les participants ont ensuite été escortés à la section de la pharmacie d’étude désignée où une enveloppe correspondante a été ouverte. Cette enveloppe avait un code aléatoire qui correspondait au code sur un contenant de médicament correspondant qui était ensuite donné au client pour qu’il le prenne quotidiennement.
Calcul de la taille de l’échantillon
La taille de l’échantillon pour cette étude a été déterminé pour le résultat principal de la rupture prématurée prématurée des membranes (pré-PROM) à l’aide du calculateur de taille d’échantillon en ligne Open Epi. La formule était sous-tendue par la formule de Fleiss pour déterminer la taille de l’échantillon dans les études comparatives dans lesquelles le résultat est une proportion (Fleiss et al. 1980), (Méthodes statistiques pour les taux et les proportions, formules 3.18 & 3,19. La proportion de PROM sans intervention était de 12%, ce qui correspondait à la proportion de patients avec PROM quotidiennement dans la salle de travail selon les dossiers départementaux de 2012. La proportion attendue du résultat dans le groupe d’intervention était de 1,2% (utilisation d’acyclovir réduit l’excrétion génitale de 34 à 37% à 2 à 4%, soit une réduction de plus de 90%.) L’étude a utilisé un intervalle de confiance de 95% et une puissance de 80%. La taille de l’échantillon calculée était de 83 dans chacun des bras. 20% (17 participants dans chaque bras) comme perte de vue nous donnant ainsi 100 femmes dans les bras acyclovir et 100 dans les bras placebo.
Procédure d’échantillonnage
Pour obtenir l’échantillon requis , une approche d’échantillonnage consécutif pour les femmes enceintes qui répondaient aux critères d’inclusion a été effectuée jusqu’à ce que l’échantillon requis soit réalisé.
Aveugle
Le chercheur, les assistants de recherche et les participants étaient aveugles à ce que le participant recevait (acyclovir ou placebo). Seuls le pharmacien (qui a fait l’emballage) et le statisticien (avec la feuille de randomisation) savaient ce qui était emballé.
Résultats
Le résultat principal était le développement d’une rupture prématurée de membranes avant ou à trente-six semaines complètes. Les critères de jugement secondaires étaient l’accouchement prématuré, la septicémie maternelle et puerpérale, l’excrétion génitale du HSV-2 à terme, la mort fœtale, l’insuffisance pondérale à la naissance, un faible score d’Apgar (inférieur à 7 à 5 min), l’admission dans une unité de soins spéciaux néonatals et les effets secondaires des médicaments. La PROM a été diagnostiquée à partir des antécédents de passage de liquide clair par le vagin et confirmée par un examen au spéculum stérile.
L’accouchement prématuré est la naissance d’un bébé avant 37 semaines complètes de gestation.La septicémie puerpérale maternelle est une infection des organes génitaux et du canal génital depuis le moment de la rupture des membranes ou du début du travail jusqu’à la fin de 6 semaines après l’accouchement. Les caractéristiques cliniques de la septicémie puerpérale comprennent des pertes par écoulement vaginal, des douleurs abdominales et de la fièvre avec une température de 38,5 ° C. Dans notre étude, nous avons considéré la septicémie puerpérale comme des antécédents de pertes vaginales anormales et de fièvre que nous avons notées après 24 et 72 h après l’accouchement. Un faible poids à la naissance était considéré comme le poids des bébés de moins de 2500 grammes.
L’excrétion génitale du HSV-2 à terme a été considérée comme une preuve de l’ADN du HSV-2 provenant d’un écouvillon cervical utilisant une PCR prise à 38 semaines, que ce soit pendant le travail ou pas ou plus tôt en cas d’accouchement prématuré. La procédure de PCR était similaire à celle des études précédentes. Plus précisément, l’ADN a été extrait des cotons-tiges en utilisant du phénol chloroforme / alcool iso-amylique. Le HSV-2 a ensuite été identifié en utilisant des amorces et des sondes qui utilisent le logiciel FluoroType HSV-2, version 1.0 (Hain LifeScience GmbH, Nehren, Allemagne). Dans ce procédé, 6 microlitres d’ADN extrait ont été ajoutés à 10 microlitres de mélanges d’amplificateurs (A et B) et une sonde monocaténaire qui émettait de la couleur lorsque l’ADN HSV était à proximité (Hain LifeScience GmbH, Nehren, Allemagne). La sonde colorée a ensuite été chauffée par un Fluorocycler® et l’intensité de la couleur émise a ensuite été mesurée tandis que la température augmentait. Les séquences nucléotidiques herpétiques ont différents points de fusion qui sont tracés sous forme de courbes. Le logiciel du détecteur de séquence a interprété la présence ou l’absence de pics des points de fusion correspondant à l’ADN du HSV-2 donnant respectivement des résultats positifs ou négatifs (Hain LifeScience GmbH, Nehren, Allemagne).
Les effets secondaires du médicament évalués comprenaient : flou visuel, étourdissements, somnolence, nausées, vomissements, sensibilité au soleil, éruption cutanée d’hypersensibilité, fièvre, hallucinations et sang dans les urines. Les autres effets évalués étaient des taux anormaux d’hémoglobine, d’alanine transférase hépatique et de créatinine au moment de la rupture prématurée des membranes ou à 38 semaines.
Les variables indépendantes incluaient des caractéristiques sociodémographiques (âge, état matrimonial, niveau le plus élevé niveau d’éducation atteint, profession et parité); antécédents obstétricaux tels que antécédents de rupture prématurée des membranes, statut VIH obtenu à partir des dossiers de l’hôpital prénatal et candidose concomitante et Trichomonas vaginalis.
Procédures d’étude et suivi
Données socio-démographiques et obstétriques de base les données ont été collectées et enregistrées sur des formulaires de rapport de cas administrés par l’enquêteur pour les participants inscrits par des sages-femmes formées aux procédures de recherche. Le statut sérologique VIH a été obtenu à partir des dossiers prénatals. Un examen obstétrical a été effectué suivi d’un examen pelvien, puis deux écouvillons vaginaux ont été prélevés pour la candidose et Trichomonas vaginalis. Quatre millilitres de sang ont été prélevés pour la fonction rénale, les fonctions hépatiques et l’hémogramme complet.
Des visites d’étude ont été menées à 32, 36, 38 semaines et l’accouchement. La visite de 32 semaines a eu lieu 4 semaines après l’inscription et a servi de soins prénatals de routine conformément aux directives du ministère de la Santé et pour le renouvellement du médicament à l’étude avec un code aléatoire similaire. Lors de la visite de 36 semaines, les éléments suivants ont été effectués: soins prénatals, examen à la fin de la période d’étude d’intervention randomisée et administration d’acyclovir suppressif de routine. Lors des visites à 32 et 36 semaines, l’observance des médicaments et les plaintes ont été évaluées. L’observance a été mesurée par auto-évaluation de la durée de prise du médicament à l’étude. De plus, tous les médicaments concomitants ont été notés et documentés. En outre, des enquêtes pertinentes ont été menées. Tous les patients ont reçu du fer et de l’acide folique par voie orale. De plus, la sulfadoxine / pyriméthamine (FansidarTM) pour la prévention du paludisme a été administrée conformément aux directives du ministère de la Santé de l’Ouganda (Essential Maternal and Neonatal Care Clinical Care Guidelines for Uganda, juillet 2009). Pour tous les participants, une documentation pertinente a été faite à chaque visite.
Les femmes qui ont développé une PROM ont reçu des antibiotiques et ont été prises en charge selon le protocole de l’hôpital adapté de celui de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. Les plaintes de fièvre et de pertes vaginales anormales ont été évaluées 24 et 72 h après l’accouchement. En outre, la mort fœtale, l’insuffisance pondérale à la naissance, le score d’Apgar et l’admission dans une unité de soins néonatals spéciaux ont également été enregistrés sur les formulaires correspondants. Nous avons pris des écouvillons cervicaux pour HSV-2 ADN PCR à 38 semaines / ou avant cela si le participant a eu un accouchement prématuré ou une rupture des membranes. Pour les femmes qui ont manqué la visite de 38 semaines, nous avons fait un prélèvement cervical à tout moment où elles sont entrées en travail. L’hémogramme complet, les tests de la fonction rénale et hépatique ont été répétés lors de la visite de clôture. Toutes les plaintes ont été enregistrées sur un formulaire d’événement indésirable. Les événements indésirables graves (EIG) ont été prédéterminés comme suit: admission du bébé en unité néonatale pendant plus de 24 h, décès fœtal, plus réadmission de la mère pendant la puerpéralité ou la mort maternelle.Les EIG devaient être enregistrés sur une forme indésirable grave, mais nous n’en avons eu aucun. Tous les médicaments prescrits et dispensés aux participants ont été enregistrés dans le journal des médicaments concomitants.
Gestion des données, contrôle qualité et analyse statistique
Tous les assistants de recherche ont suivi une formation en conduite éthique de recherche, le processus de consentement et la collecte de données une semaine avant l’étude. Des réunions d’étude hebdomadaires ont également eu lieu pour examiner les progrès des inscriptions et les défis relevés. Une formation de recyclage pertinente a été dispensée au fur et à mesure des besoins. Les questionnaires ont été testés. Des laboratoires accrédités ont été utilisés pour les investigations des études. L’exhaustivité des données a été vérifiée quotidiennement par le médecin chargé de la recherche et le chercheur principal. Les requêtes étaient soulevées quotidiennement et résolues. La double saisie des données a été effectuée à l’aide du programme EPI-INFO. Les données ont ensuite été exportées vers STATA version 12 (Stata Corp., College Station, TX, USA) pour analyse.
Un comité de surveillance des données et de la sécurité (DSMB) indépendant a été mis en place pour superviser la sécurité et les progrès du essai. Si un événement indésirable grave (réadmission maternelle ou fœtale ou décès) survient, il doit être signalé dans les 24 h au DSMB puis au HDREC et UNCST. Aucun des participants n’a signalé d’événement indésirable grave, donc aucun rapport d’ESG n’a été fait.
Analyse et examen intermédiaires par le DSMB
Une analyse intermédiaire a été effectuée lorsque nous avions accumulé des données pour 30% de la taille de l’échantillon (60 participants). Aucun événement indésirable grave n’a été signalé dans les deux bras. Il n’y avait aucune différence dans le bras acyclovir par rapport au bras témoin en ce qui concerne les résultats indésirables, de sorte que l’étude a pu se poursuivre jusqu’à son terme.
L’analyse de l’intention de traiter a été utilisée. Tous les participants randomisés ont été inclus dans l’analyse et ont été retenus dans le groupe auquel ils ont été attribués. Le critère d’évaluation principal était le développement de la rupture des membranes à 36 semaines.
Statistiques descriptives
Les données catégoriques pour les groupes d’intervention et placebo ont été résumées sous forme de nombres et de proportions, tandis que les variables continues telles que l’âge ont été résumées en utilisant la moyenne et les écarts-types.
Analyse bivariée
Une comparaison entre les groupes d’intervention et le groupe placebo sur la base des caractéristiques de base a été effectuée. Le calcul et la comparaison de l’incidence de la PROM à 36 semaines complètes dans le bras acyclovir, placebo ont été effectués en utilisant les risques relatifs, et la signification des risques relatifs a été évaluée par les valeurs p et les intervalles de confiance à 95%.
Le calcul et la comparaison du pourcentage de patients ayant développé des critères de jugement secondaires dans le groupe d’intervention et le groupe placebo ont été effectués en utilisant les risques relatifs et la signification des risques relatifs a été évaluée par les valeurs p et les intervalles de confiance à 95%.
Considération éthique
L’approbation éthique du protocole de l’étude, des formulaires de rapport de cas et des formulaires de consentement a été obtenue auprès du Comité de recherche et d’éthique de l’École de médecine du Makerere University College of Health Sciences et du Conseil national ougandais des sciences et Technologie (numéro d’agrément HS 1413). Nous avons obtenu le consentement éclairé écrit de tous les participants qui ont été sélectionnés et inscrits. Tous les participants ont reçu une éducation sanitaire sur la prévention du HSV-2. Tous les participants qui ont atteint 36 semaines de gestation ont reçu de l’acyclovir pour empêcher leurs bébés d’acquérir le HSV-2 par voie périnatale. Les données collectées contenaient des informations sensibles sur les pratiques sexuelles, la confidentialité a donc été respectée pour toute la documentation de l’étude. Les dossiers ont été placés sous double serrure et clé. Les données portaient les initiales des participants et non les noms.
