- Global – ce type peut être interprété comme signifiant deux arrangements différents.
Cela peut signifier «un paiement fixe versé aux professionnels de la santé ou aux organisations pour les soins dont leurs patients peuvent avoir besoin pendant une période contractuelle, quel que soit le nombre de services fournis aux patients et qui peut être ajusté pour tenir compte de la gravité de la maladie. C’est ainsi qu’elle est définie par l’American Academy of Family Physicians (AAFP). Cette définition est similaire à la définition de base de la capitation.
D’un autre côté, un l’article de PBS définit la capitation mondiale comme un arrangement «dans lequel des réseaux entiers d’hôpitaux et de médecins se regroupent pour recevoir des paiements mensuels fixes uniques pour les membres inscrits au régime de santé; sous capitation globale, les prestataires signent un contrat unique avec un plan de santé pour couvrir les soins de groupes de membres, puis doivent déterminer une méthode de répartition du chèque capitonné entre eux. »
Services couverts par capitation
Selon l’American College of Physicians, les éléments suivants sont couverts par la plupart des plans de capitation:
- Services de prévention, de diagnostic et de traitement
- Injections, immunisations et médicaments administrés au cabinet
- Tests de laboratoire ambulatoires effectués soit au cabinet soit dans un laboratoire désigné
- Services d’éducation sanitaire et de conseil dispensés au cabinet
- Dépistage systématique de la vision et de l’audition
Avantages de la capitation
La capitation offre plusieurs avantages aux payeurs, aux médecins et aux patients.
- Dans le système de capitation, les prestataires de soins sont généralement payés à l’avance; ils n’ont pas à attendre que le cycle de facturation soit terminé avant de payer. Cela signifie que dès le départ, ils ont une idée du flux de trésorerie entrant et peuvent planifier en conséquence.
- Les prestataires de soins de santé n’auront pas besoin de consacrer autant d’argent et de temps à la facturation et le personnel comptable.
- Les payeurs en bénéficient car les coûts des services médicaux peuvent être maîtrisés.
- Les patients peuvent voir un amélioration de leur état de santé général dans les situations où les prestataires offrent des programmes de soins préventifs et de mieux-être dans le cadre de leurs services. Les initiatives de prévention et de bien-être sont considérées comme un moyen pour les prestataires de contrôler les coûts, car elles peuvent potentiellement réduire le volume de services dont les patients ont besoin.
- Les patients peuvent éviter les inconvénients et les coûts médicaux procédures inutiles car les prestataires sont encouragés à être consciencieux en ce qui concerne la fourniture de services et de traitements appropriés plutôt que d’augmenter le nombre de ces services et traitements afin d’augmenter les frais.
Inconvénients de la capitation
Bien que la capitation soit conçue pour réduire les coûts et améliorer les résultats, elle présente ses propres inconvénients.
- Alors que les FFS ont fait peser le fardeau du risque financier sur le payeur, la capitation présente un risque financier accru pour les prestataires de soins de santé. En effet, le paiement au prestataire est un montant fixe, quels que soient le temps, les efforts et les autres ressources nécessaires pour fournir des soins au patient. Ce risque est accru pour les prestataires qui recrutent un pourcentage plus élevé de patients ayant des problèmes médicaux complexes. Cela peut conduire les prestataires à éviter de recruter des patients qui, selon eux, auront besoin de plus de services, comme ceux qui présentent des problèmes complexes ou des comorbidités multiples.
- Une autre situation qui peut survenir est celle dans laquelle les prestataires ne peuvent pas commander ou fournir les traitements ou services nécessaires dans le but d’optimiser leurs revenus, ce qui entraîne une «sous-utilisation» des services de santé nécessaires, ce qui est une forme de rationnement des soins de santé.
- Dans certains pays où les paiements par capitation sont faibles, les prestataires peuvent ne pas disposer des fonds nécessaires pour offrir des programmes de soins préventifs ou de bien-être qui contribuent à améliorer les résultats des patients.
- Le modèle de capitation peut également encourager les prestataires à inscrire un grand nombre de patients afin de maximiser le paiement prévu. Cette situation peut se retourner contre les patients et les fournisseurs si elle se traduit par des temps d’attente plus longs et une réduction de la durée des soins aux patients. Cela pourrait entraîner un risque accru de problèmes de sécurité des patients et une diminution p satisfaction du client, et peut également contribuer à l’épuisement des prestataires lorsque les prestataires essaient de voir plus de patients qu’ils ne peuvent raisonnablement en soigner.
Certains des inconvénients ci-dessus peuvent potentiellement conduire à un cercle vicieux cela aboutit finalement à une perte d’argent des fournisseurs lorsqu’ils participent à un modèle de paiement par capitation. Cela pourrait les pousser à revenir au modèle FFS avec ses défis et ses lacunes.
Conclusion
Le triple objectif du cadre de soins de santé conçu par IHI et adopté par CMS aspire à de meilleurs soins pour les individus, une meilleure santé pour les populations et un coût des soins de santé moindre.
Le modèle de paiement par capitation vise à soutenir ces objectifs. Bien que la capitation ne soit jamais la seule structure de paiement dans les soins de santé, elle a la promesse de soutenir les objectifs ci-dessus en encourageant un meilleur contrôle des coûts de santé et en réduisant le gaspillage en termes de traitements et services médicaux inutiles. Les promoteurs affirment que cela augmente efficacement les économies de coûts et a le potentiel d’améliorer l’expérience des patients ainsi que leurs résultats de santé généraux.
RevenueXL Inc. fournit des solutions complètes de la meilleure valeur pour les pratiques médicales, y compris des solutions pour la gestion de la pratique ou Logiciel de facturation médicale – tel que le logiciel PrognoCIS EHR qui peut être activé pour différencier automatiquement les réclamations par capitation et les réclamations payées à l’acte. PrognoCIS propose également des rapports qui peuvent aider les utilisateurs à voir le paiement anticipé par capitation d’une assurance privée par rapport au paiement prévu de Medicare, ce qui les aide à évaluer leur flux de trésorerie attendu de manière plus rapide et plus précise.
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Ressources supplémentaires:
Options du modèle de soins primaires d’abord: https://innovation.cms.gov/initiatives/primary-care-first-model-options/
