KESKUSTELU
MTS kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 1957, kun todettiin, että 22% 430 ruumiinavauksella oli anatominen muunnos, jossa ylivoimainen oikea yhteinen sääriluun valtimo aiheutti vasemman yhteisen sääriluun puristumisen lannerangasta (1). Viime aikoina samanlainen MTS: n esiintyvyys (22–24%) raportoitiin tietokonetomografiaskannausten retrospektiivisessä analyysissä (2). Tämä puristus liittyy intimaaliseen hyperplasiaan, joka luo potentiaalin laskimostaasille ja sitä seuraavalle tromboosille (1). Huolimatta tämän anatomisen vaihtelun suhteellisen suuresta esiintyvyydestä, MTS: ään liittyvän DVT: n kliininen esiintyvyys on yllättävän alhainen, ja sen ilmoitetaan esiintyvän vain 2 – 3% kaikista alaraajan DVT: stä (3). Uskotaan, että tämä alhainen esiintyvyysaste voi olla aliarvioitu puuttuvista diagnooseista johtuvasta todellisesta esiintyvyydestä; se tosiasia, että vasemmanpuoleisen DVT: n osuus on 55,9%, näyttää tukevan tätä käsitystä (4).
Yksi syy MTS: n ilmeiseen alidiagnoosiin voi olla muiden helposti tunnistettavien riskitekijöiden esiintyvyys DVT: lle. DVT on yleisempää naisilla, ja 72% naisista, joilla on diagnosoitu MTS, ovat suhteellisen nuoria (25–50-vuotiaita) (3, 5). Lisäksi näillä potilailla on usein ollut suun kautta otettavien ehkäisyvalmisteiden käyttöä, äskettäistä raskautta tai viimeaikaista pitkittynyttä matkaa. Vastaavasti potilaalla, jolla on tunnistettavissa olevat riskitekijät, diagnostinen työ keskeytetään usein, kun DVT: n diagnoosi on vahvistettu. MTS: n anatomisen substraatin korjaamatta jättäminen voi johtaa DVT: n uusiutumiseen ja muihin komplikaatioihin, mukaan lukien keuhkoembolit, krooninen laskimostaasi ja sylkilaskimon repeämä (28% potilailla, joilla on sylkilaskimon repeämä, on MTS) (6, 7).
MTS: ään liittyvä anatominen vika esiintyy korkealla lantiossa, alueella, jota ei voida helposti havaita ultraäänellä (8). Vastaavasti, jos epäillään MTS: ää, tulisi suorittaa kontrastivenekografia, magneettikuvaus tai intravaskulaarinen ultraääni (9). Veritulpan poiston jälkeen on suoritettava laskennallinen tomografinen angiogrammi tai magneettiresonanssivenografia ahtauman asteen ja sääriluun laskimoiden puristumisen hemodynaamisten vaikutusten arvioimiseksi (9).
On yleisesti hyväksyttyä, että pitkäaikainen antikoagulaatio, vaikka se on osoitettu, se ei ole riittävä estämään pitkäaikaisia seurauksia MTS-potilailla ja että invasiivisempi terapeuttinen lähestymistapa on osoitettu (5). Useita historiallisia innovatiivisia tekniikoita ovat olleet kudoshihnojen luominen, ohittavan astian uudelleensijoittaminen ja venovenoosinen ohitus (10-12). Hoidon tukipilareihin on perinteisesti liittynyt sairastuneen laskimon avoin korjaus; hoidon taso on kuitenkin sittemmin kehittynyt hybridi-lähestymistavaksi, johon liittyy trombolyyttien ja endovaskulaarisen intervention yhdistelmä. Sekä Moudgill et ai. Että Suwanabol et ai. Suosittelevat katetriohjattua trombolysiä yhdessä perkutaanisen mekaanisen trombektomian kanssa (5, 9). On myös ehdotettu alemman vena cava -suodattimen sijoittamista ennen alaraajan toimenpiteitä, jotta estetään embolisaatio lyyttihoidon aikana, etenkin henkilöillä, joilla on suuri hyytymiskuormitus (5).
Tyypillisesti suositellaan että trombolyyttistä infuusiota tulisi jatkaa hyytymisen alkuvaiheen jälkeen vielä 24–48 tuntia (9). Trombolyyttien valmistumisen jälkeen intravaskulaarinen stentti tulisi sijoittaa suoliluun laskimoiden puristumisalueelle. Toistuva kuvantaminen on suoritettava sen varmistamiseksi, että stentti on sijoitettu koko puristetun laskimon alueelle. Suwanabol ym. Suosittelevat mahdollisuuksien mukaan suurten (12–14 mm) itsestään laajenevien stenttien käyttöä, jotka on sijoitettu ahtauman poikki ja ulottuvat alempaan vena cavaan (9). Stentin sijoittaminen on osoittautunut erittäin onnistuneeksi MTS: ssä, ja kahden vuoden sääriluun laskimoiden läpäisevyysluvut ilmoitettiin välillä 95% – 100% (13). Stentin sijoittamisen jälkeen suositellaan systeemistä pitkäaikaista antikoagulointia vähintään 6 kuukaudeksi (5). Potilaassamme päätimme lopettaa varfariinihoito kuuden kuukauden kuluttua kahdesta syystä. Ensinnäkin uskoimme, että kroonisen antikoagulaation riskit ovat suuremmat kuin hyödyt, koska taustalla oleva anatominen vika oli korjattu stentillä. Toiseksi varfariinin lopettaminen antoi meille mahdollisuuden testata hyperkoaguloitavuutta, mikä on saattanut lisätä tulevan DVT: n riskiä.
