Chris Mallac tutkii suhdetta pitkä rintakehä (LTN) ja lapaluiden biomekaniikka, ja tarjoaa kuntoutusstrategioita serratus-anteriorisen toiminnan edistämiseksi LTN-vamman sattuessa.
2019 Euroopan kisat – Anna Balsukova toiminnassa pronssimitalissaan REUTERS / Valentyn Ogirenko
Pitkä rintahermo (LTN) on motorinen hermo joka innervoi serratus-anteriorisen lihaksen. Tämän hermon vaurio voi johtaa serratus-etutoiminnon vajaatoimintaan, joka ilmenee olkapään ”siipinä”. Olkapään siipi on todellinen ongelma yläpuolella olevalle urheilijalle, koska serratus anteriorin koko toiminto vaaditaan, jotta lapio pyörii täysin ylöspäin ja taaksepäin kallistumaan täydellisen liikkumisen takaamiseksi.
Anatomia ja biomekaniikka
Serratus anterior (SA) on monimutkainen lihas, joka koostuu kolmesta erillisestä toiminnallisesta komponentista (katso kuva 1). Se on leveä ja litteä lihas, joka on peräisin kylkiluista ja kiinnittyy mediaaliseen lapaluurajaan. SA: n ylivoimainen komponentti ankkuroi lapalevyn kylkiluihin, mikä mahdollistaa kääntökohdan ylöspäin pyörimistä varten. Tällä alueella on ohuita kuituja, jotka ovat peräisin ensimmäisestä ja toisesta kylkiluusta ja työntyvät lapaluun ylempään keskikulmaan.
Keskikomponentti on myös litteä ja ohut, mutta sen ensisijainen tehtävä on pidentää lapiota . Se on peräisin kolmannesta viidenteen kylkiluuhun ja kiinnittyy mediaaliseen lapaluurajaan. Alakomponentti on paksin ja selkein, valmistettu paksuista kuiduista, jotka ovat peräisin kuudennesta yhdeksänteen kylkiluuhun ja kiinnittyvät alaosan lapaluun kulmaan. Tämän lihaksen päärooli on mahdollistaa lapalevyn kääntäminen ylöspäin ja takaosan kallistusliike, mikä on ratkaisevaa useimmissa yläpuolella olevissa urheilulajeissa vaadittavien ”käsi pään yläpuolella” -liikkeiden kannalta. (1).
Kuva 1: Serratus anterior ja LTN: n anatomia
LTN on yksinomaan motorinen hermo, jolla ei ole aistikuituja ja joka on peräisin kohdunkaulan selkärangan C5-C7-taso. Yläosa (C5-6) kulkee joko keski- ja taka-skaleenin välistä – keskimmäisen skaleenilihaksen läpi – tai keskimmäisen skaleenin edestä (3). Sitten se yhtyy C7-haaraan (tämä kulkee mediaalisen skaleenin edestä) (1,2,4). Tässä suhteessa on joitain anatomisia vaihteluita (5-7):
- 13%: lla yksilöistä C4: n osuus on.
- 8%: ssa tapauksista C7-komponentti puuttuu.
- Vielä 8%: ssa haara saadaan C8: lta.
- 20%: ssa tutkituista kuolleista näytteistä serratus anteriorin alaosa innervoitiin. kylkiluiden väliset hermot.
C5 / 6/7: n yhdistetyt oksat, jotka muodostavat LTN: n, kulkevat sitten toisen kylkiluun yli ja menevät fasciaaliseen vaippaan (8) jatkaakseen alaspäin rintakehä serratus-anterioriseen lihakseen (1,4). Sitten se jakautuu kahteen tai kolmeen haaraan kumpaankin serratus anterior -numeroon (katso kuva 1) (5). LTN on keskimäärin 22–24 cm pitkä, ja sen pituus voi tehdä siitä alttiimman loukkaantumiselle (9,10).
LTN: n vahinko
Olkapääsiipi on patogeeninen lapaluun poikkeavuus, jolle on tunnusomaista se, että lapiota ei pidetä ankkuroituna kylkiluuhun. Ensimmäisen kuvatun tapauksen, että LTN-vamman ja serratus anteriorisen halvauksen aiheuttama lapaluiden siipipaino on kuvattu Velpeau vuonna 1837 (11). Yleisimmät LTN-vamman lähteet ovat pito, puristus ja neuralginen amyotrofia (7,12).
Muut tekijät, jotka voivat vaikuttaa LTN-vammoihin, ovat seuraavat:
- Hermon vetovoima, kun se poistuu fasciaalisesta tupesta, on usein mainittu ilmeisimmäksi vahingon lähteeksi ja sen jälkeiseksi halvaukseksi serratus anteriorissa (13). Tämä voi johtua liikakäytöstä urheilijoilla, joilla on krooniset käsivarren liikkeet. Tämä toistuva toiminta pidentää ja mahdollisesti leikkaa hermoa (14).
- Pään lateraalinen taipuminen pois LTN: stä pidentää myös hermoa. Yhdistettynä ylävarten liikkeisiin, jotka edelleen venyttävät hermoa, LTN voi kärsiä vahingollisesta toistuvasta pidosta ja puristuksesta (1). Tätä toimintaa voi esiintyä yläurheilijoilla, ja se aiheuttaa jopa 35% LTN-halvaustapauksista (15).
- Keskimmäisen skaleenilihaksen kouristus voi pakata LTN: n (14).
- Puristus voi tapahtua toisen kylkiluun yli, kun LTN muuttaa kulmia (1,4,5). Toisen kylkiluun ja korakoidiprosessin likiarvo on lähempänä, kun lapaluu on vedetty kokonaan sisään mediaalisesti.
- Olkapään alempi kulma edustaa toista potentiaalista puristus- ja pitokohtaa hermossa lähellä kahdeksannen ja toisen asteen tasoa. yhdeksäs kylkiluu (9). Asynkronisessa lapaluun liikkeessä lapalaisen alapuolinen kulma voi olla hermovaurion lähde.
- Neljä bursaa, subkorakoidi, subcapular, lisävaruste ja supracoracoid, voivat aiheuttaa puristuksen, jos ne tulehtuvat (5).
- Akuutti hermotrauma voi johtua solisluun tai lapaluun murtumasta, kirurginen toimenpide tai infektio, kuten tonsilliitti tai keuhkoputkentulehdus (14, 15). Sitä voi esiintyä myös rokotusten, raskaan repun kantamisen tai nukkumisen jälkeen.
LTN-halvauksesta todennäköisimmin kärsivät urheilijat ovat tennispelaajia; sitä on kuitenkin havaittu painissa, jousiammunnassa, golfissa, voimistelussa ja painonnostossa (16). Näiden urheilulajien yhteinen mekanismi näyttää olevan toistuvat yläliikkeet, mikä antaa todisteita teorialle, että olkapään taipumisesta johtuva pito on suurin uhka LTN: lle (1,17).
LTN-halvaus
Tyypillisiä oireita ja oireita ovat seuraavat:
- Havaittavissa oleva olkapään siipi levossa (yleensä vain alaosan alapuolella), yläpuolella olevilla liikkeillä tai vastustetuilla seinän työntöillä / punnerrukset, joissa koko lapaluulla on siipipaino (katso kuva 2).
- Kipu niskan, hartialihan ja lapaluun ympärillä. Tämän selittäisi levator-lapaluiden ja romboidisten lihasten kouristus, kun ne työskentelevät vastakkaisina etuseinää vasten (2).
- Edessä olevan taipumisen ja olkapään sieppauksen rajoittaminen (yleensä alle 100 asteeseen) (1). Urheilijat voivat huomata voiman puutteen heittoliikkeissä. Trapetsi-lihasten (16) vaikutuksesta voi kuitenkin silti olla mahdollista saavuttaa täydellinen kääntö ylöspäin.
Kuva 2: Vasemman lapaluun siivekäs työntöprosessin aikana
Jotta LTN tunnistettaisiin lopullisesti lapaluiden siipien lähteenä, tarvitaan sähkömagiografinen (EMG) testaus. EMG-testaus voi näyttää ominaisuuksia, kuten lepäävät denervaatiopotentiaalit, masentunut moottoriyksikön rekrytointi ja polyfaasipotentiaalit käsivarsien liikkeiden aikana (14). Joitakin spekulaatioita on, että havaittuun siipityyppiin vaikuttaa vahingoittunut LTN: n osa. LTN: n kolmesta erillisestä toiminnallisesta komponentista johtuen toisen kylkitason alapuolella oleva vamma voi silti sallia eteishermon innervoidun yläosan. Tällöin lapaluiden siipipaino saattaa näyttää sisältävän vain alaosan kulman ja mediaalisen reunan. Jos LTN vaurioituu skaleeneissa ja niiden ympäristössä, koko serratus anterior vaikuttaa ja koko mediaalisen rajan nousu näkyy (18).
Hoito
Konservatiivisella hoidolla suurin osa LTN-vammoista ratkaisee keskimäärin yhdeksän kuukauden kuluessa, mutta toipuminen voi kestää kuusi – 24 kuukautta (1,7). Joillekin potilaille voi jäädä jäljellä oleva lapaluiden heikkous hermon epätäydellisen paranemisen vuoksi (1,5). Aksonaalinen regeneraatio tapahtuu noin 1 mm: n nopeudella päivässä; jos LTN-halvaus ei ole ratkennut 24 kuukauteen, halvaus on todennäköisesti pysyvä ja leikkausta voidaan tarvita (1,7). Kirurgiset vaihtoehdot, jos hermo ei palautu, sisältävät lihasten siirron (yleensä osa pectoralis majoria), LTN: n neurolyysin (yleensä keskellä skaleenitasolla), lapaluun fuusio rintakehään ja hermonsiirrot käyttämällä rintakehän hermo (11,19).
Konservatiivinen kuntoutus koostuu seuraavista vaiheista (mukautettu Watson ja Schenkman 1995: stä) (20):
- Suojaus hermovaurioilta ( koko denervointijakson aikana):
a. Vältä nostamista yläpuolella ja kuormitettuja liikkeitä.
b. Vältä serratus venyttämistä edestä (vältä liiallista vetäytymistä ja pyörimistä alaspäin).
c. Säilytä liikkumisalue. Tämä saavutetaan parhaiten siirtämällä käsivartta aktiivisesti selkänojan ollessa niin, että lapaluu on kiinnitetty eikä se siipiin aiheuta hermojen pidempää pitoa.
d. Olkapään teippaus ja / tai kiinnitys istuimen kiinnittämiseksi rintaseinää vasten. - Eristetty aktivoituminen (kun LTN osoittaa jonkin verran palautumista ja serratus anterior osoittaa aktiivisuutta vapaaehtoisella supistuksella):
a. Hellävarainen selkänojan ulkoneva poraus, joka keskittyy serratus anterioriin eikä pieneen rintakehään (ks. Harjoitus 1 alla).
b. Stretch pectoralis minor, rhomboidit ja levator-lapiot estävät näiden lihasten adaptiivisen lyhenemisen (johtuen serratus-etuosan aktiivisuudesta, joka ei ole vastakkaista). - Toiminnallinen uudelleenkoulutus:
a. Kun LTN palaa innervaatioon serratus anterioriin, ota käyttöön suorat toiminnalliset serratus anterior -harjoitukset (katso alla olevat harjoitukset 2 ja 3).
Harjoitus 1: Taivaan ulottuvuus
- Makaa makuulla lattialla niin, että lattia vakauttaa lapaluun.
- Pidä kahvakuulia tai käsipainoa kärsivän olkapään kädessä. Käsi tulee sijoittaa suoraan olkapään yli.
- Yritä saavuttaa käsi kohti kattoa (lapalevyn ulkonema) ja pyöritä samalla käsivarsi ulkoiseen pyörimiseen ja saavuta käsi otsaan saakka. Tämä ulkoinen kierto ja ylöspäin suuntautuva ulottuvuus edistävät pyörimistä ylöspäin ja eliminoivat latissimus dorsi- ja pectoralis minor -lajin käytön.
- Vapaalla kädellä voidaan palpata serratus-anteriorinen supistuminen rintakehän yli.
- Suorita kolme sarjaa 15 toistoa.
Saavuta taivas: Maaliasento
Harjoitus 2: Lankku plus
- Aseta kyynärpäät penkille siten, että olkapää on noin 100 asteen taivutuksessa. Tämän ansiosta lapaluun voi sijoittaa takaosan kallistukseen.
- Pidä Theraband-kättä käsissä ja vedä varovasti nauhoja vasten (tämä aktivoi ulkoiset rotaattorit). poispäin penkistä käyttämällä lapaluun ulkonemaa / rintakehän taipumista. Tämä on plus-liike.
- Suorita kolme sarjaa 15 toistoa.
Plank plus
Harjoitus 3: Sveitsiläinen pallokierre
- Istu penkillä pitämällä sveitsiläistä palloa käsivarsien välissä.
- Pidä Therabandia jokainen käsi ja kääri takaosan ympärille.
- Kierrä varovasti pois vaurioituneelta puolelta samalla kun pidennät lapiota.
- Suorita kolme sarjaa 15 toistoa.
Sveitsiläinen pallokierre: Lähtökohta
Sveitsiläinen pallokierre: maaliasento
Yhteenveto
LTN-vamma on harvinainen vamma urheilijoilla, ja syyt voivat olla monitekijöitä. Sen esiintyvyys yläpuolella olevissa urheilulajeissa viittaa siihen, että toistuvat käsivarren liikkeet voivat joissakin tapauksissa olla loukkaavaa loukkaavaa mekanismia. Jos LTN loukkaantuu, tavanomainen tulos on serratus-etuosan toimintahäiriön aiheuttama siipimäinen lapio, joka rajoittaa ylimääräisiä liikkeitä ja vähentää merkittävästi suorituskykyä. Palautuminen on yleensä spontaania ja tapahtuu keskimäärin yhdeksän kuukautta diagnoosin jälkeen. Tehokasta kuntoutusta varten on tärkeää, että lääkärit aloittavat suorat serratus-etuharjoitukset.
